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DRG的實(shí)施對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)帶來的變革是全方位的，不僅僅影響到醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)自身的運(yùn)營模式，還將推動(dòng)整個(gè)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的結(jié)構(gòu)出現(xiàn)明顯的變化。
在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，一方面，大醫(yī)院會(huì)將更多服務(wù)導(dǎo)入門診，推動(dòng)醫(yī)院門診體量持續(xù)擴(kuò)充，另一方面，從入院前到住院再到出院后的康復(fù)護(hù)理非常關(guān)鍵，不僅影響到病人的醫(yī)療質(zhì)量，還對(duì)醫(yī)院能否降低住院時(shí)間、有效控制成本和提高效率至關(guān)重要。
而在藥耗領(lǐng)域，DRG的實(shí)施將推動(dòng)仿制藥替代和藥價(jià)的持續(xù)下降。雖然藥品費(fèi)用可以一部分從住院向門診轉(zhuǎn)移，但耗材轉(zhuǎn)移的可能性很低，這就推動(dòng)了耗材自費(fèi)比例的上升，也將推動(dòng)用戶尋求替代支付方案，商保將因此獲得一定的增長。
下面將從DRG對(duì)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的沖擊和應(yīng)對(duì)這兩個(gè)方面做一個(gè)簡(jiǎn)要的分析。
首先，實(shí)施DRG之后，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)受到明顯的影響，這包括醫(yī)院數(shù)量縮減、住院費(fèi)用增速持續(xù)減緩和門診增速加快以及藥品費(fèi)用持續(xù)壓縮。
第一，在實(shí)施了DRG之后，醫(yī)院數(shù)量普遍出現(xiàn)了明顯的下降，但縮減的主要是小醫(yī)院，大中型醫(yī)院抗風(fēng)險(xiǎn)能力更強(qiáng)。比如，在臺(tái)灣地區(qū)，在DRG實(shí)施后的幾年，大中型醫(yī)院數(shù)量略有增加——醫(yī)學(xué)中心的數(shù)量在2008年到2020年之間增加了2家，區(qū)域醫(yī)院增加了3家，但地區(qū)醫(yī)院減少了31家。這表明小醫(yī)院受到DRG的沖擊比較明顯。
日本自從2003年開始實(shí)施DPC之后，醫(yī)院數(shù)量也出現(xiàn)持續(xù)縮減，從實(shí)施前2002年的9187家下降到2020年的8236家，而在同期，病床數(shù)從1,642,593張下降到1,595,146張。由于DRG縮短了住院時(shí)間，加快了床位周轉(zhuǎn)率，低效率的醫(yī)院和床位數(shù)都逐步被淘汰，對(duì)醫(yī)院的數(shù)量和床位數(shù)都產(chǎn)生了明顯的影響。
第二，住院費(fèi)用增速明顯放緩，放緩不僅體現(xiàn)在費(fèi)用上，也體現(xiàn)在不同級(jí)別醫(yī)院。比如，臺(tái)灣地區(qū)住院件均點(diǎn)數(shù)的變化在2014年到2019年之間變化都很小，在-2%到1%的范圍內(nèi)，只有2020年增長了4%。各類型機(jī)構(gòu)件均住院點(diǎn)數(shù)的變化趨勢(shì)略有不同，整體規(guī)律是區(qū)域醫(yī)院和醫(yī)學(xué)中心的增長幅度要高于地區(qū)醫(yī)院。醫(yī)學(xué)中心2020年件均住院點(diǎn)數(shù)為87137點(diǎn)，是區(qū)域醫(yī)院的1.21倍，是地區(qū)醫(yī)院的1.42倍。
在實(shí)施了DRG之后，住院費(fèi)用的增速幾乎停滯，這顯示DRG對(duì)住院費(fèi)用的控制較為成功，而且對(duì)不同層級(jí)醫(yī)院的差距控制也較為有效。特別是對(duì)照門診來看，門診上醫(yī)學(xué)中心分別是地區(qū)醫(yī)院的2.27倍和區(qū)域醫(yī)院的1.5倍。
當(dāng)然，這也意味著大醫(yī)院會(huì)在門診上持續(xù)擴(kuò)容來獲客。在DRG推開之后，由于醫(yī)院有較強(qiáng)的動(dòng)力從住院向門診轉(zhuǎn)移費(fèi)用，大醫(yī)院借此也擴(kuò)大了門診的規(guī)模，從而推高了門診與中小醫(yī)院的差距。比如，臺(tái)灣地區(qū)在2008年之后的兩年內(nèi)，住院前7日的門診使用率從2008年的73.15%上升到2010年的74.19%，而住院前七日內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用則從2008年的1581新臺(tái)幣增加到2010年的2432新臺(tái)幣。可見DRGs實(shí)施后，住院費(fèi)用會(huì)有一定程度往住院前門診遷移。
第三，住院藥品費(fèi)用面臨持續(xù)的壓縮。由于DRG實(shí)施的是打包支付，醫(yī)生的人工成本和其他服務(wù)費(fèi)用大部分是固定的，可壓縮的主要是藥耗成本，這推動(dòng)了仿制藥替代和藥價(jià)的持續(xù)下跌。比如，日本的DPC雖然沒有全面覆蓋所有醫(yī)院，但只要實(shí)施了DPC之后，醫(yī)院的仿制藥替代率就遠(yuǎn)高于未實(shí)施的醫(yī)院，而且比當(dāng)?shù)靥幏搅闶鬯幍甑奶娲蔬€要高。如在東京，2020年的DPC醫(yī)院仿制藥替代率高達(dá)90%，而按項(xiàng)目付費(fèi)醫(yī)院只有77%，門診則只有65%。由于藥店有仿制藥替代率考核要求，所以普遍在80%以上，但東京是低于全國平均的83%，只有81%。
其次，在實(shí)施了DRG之后，醫(yī)院的應(yīng)對(duì)策略主要集中在醫(yī)院管理思路的轉(zhuǎn)變，這包括在保證品質(zhì)的同時(shí)提高運(yùn)營效率、強(qiáng)化編碼和病案管理以及推動(dòng)康復(fù)和護(hù)理的發(fā)展。
第一，醫(yī)院管理思路的轉(zhuǎn)變是多種手段并舉，核心要點(diǎn)是開源節(jié)流，開源主要依靠做大優(yōu)勢(shì)?？坪瞳@取更多病人，而節(jié)流則主要是控制成本。
在開源方面，做大優(yōu)勢(shì)專科是所有醫(yī)院的主要方法。由于醫(yī)院的專科有強(qiáng)有弱，管控成本的能力也不同。在DRG擠壓收入的壓力下，醫(yī)院只有通過吸引更多病人才能保證營收不出現(xiàn)下降，由于弱勢(shì)專科吸引病人能力不強(qiáng)，只能依靠強(qiáng)勢(shì)?？苼磉M(jìn)行擴(kuò)張。當(dāng)然，做大強(qiáng)勢(shì)?？齐x不開控制成本，不然會(huì)加大虧損。
比如，作為臺(tái)灣地區(qū)最好的醫(yī)院，臺(tái)大醫(yī)院加大發(fā)展重癥?？?，以此來保證收入的增長。在CMI指數(shù)全臺(tái)灣地區(qū)最高的這種情況下，臺(tái)大醫(yī)院的住院天數(shù)在2017年前一直是明顯高于臺(tái)灣地區(qū)平均，但到了2016年之后開始和平均值接近，在2019年甚至部分季度低于全臺(tái)灣地區(qū)平均。而且，臺(tái)大醫(yī)院在3日再急診率和14日再入院率上也是總體低于全臺(tái)灣地區(qū)平均值。這說明臺(tái)大醫(yī)院在強(qiáng)化優(yōu)勢(shì)?？频耐瑫r(shí)有效地控制了成本?？刂瞥杀局饕譃槿c(diǎn)：加大與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診協(xié)同、強(qiáng)化整合醫(yī)療和垂直照護(hù)以及發(fā)展急性期前后的照護(hù)銜接。
第二，編碼和病案管理是醫(yī)院應(yīng)對(duì)DRG的重要基礎(chǔ)設(shè)施。病案首頁填寫關(guān)系到醫(yī)院能否獲得準(zhǔn)確的賠付，漏報(bào)或填寫錯(cuò)誤將不僅影響到醫(yī)院的收入，也會(huì)引發(fā)醫(yī)保監(jiān)管的關(guān)注，對(duì)醫(yī)院來說是得不償失的。從中國國內(nèi)已經(jīng)試點(diǎn)的醫(yī)院來看，醫(yī)院普遍存在這一問題，主要的應(yīng)對(duì)舉措是組建病案編碼室并重新規(guī)劃組織架構(gòu)，統(tǒng)一更換編碼庫并進(jìn)行相關(guān)人員培訓(xùn)，嚴(yán)格進(jìn)行病案流程管理。
在臺(tái)灣地區(qū)，采用智能化手段和個(gè)案管理師是主要的應(yīng)對(duì)方法。比如，長庚醫(yī)院采用AI的技術(shù)來提高疾病編碼的有效性。阮綜合醫(yī)院通過個(gè)案管理師來審查和評(píng)估個(gè)案。個(gè)案管理師主要由資深護(hù)理師來擔(dān)任，負(fù)責(zé)DRG個(gè)案住院的病歷記錄審核、住院天數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用的管控以及異常情況追蹤。通過個(gè)案管理師，阮綜合醫(yī)院有效減少了住院案件不準(zhǔn)確記錄、編碼不完整導(dǎo)致的損失。
第三，康復(fù)和護(hù)理會(huì)獲得較快增長。DRG縮短住院時(shí)間后，病人提前出院后有著明確的康復(fù)需求，醫(yī)保對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核也要求醫(yī)院與康復(fù)和護(hù)理機(jī)構(gòu)協(xié)同，以減少再急診率和再入院率。
臺(tái)灣地區(qū)的護(hù)理之家機(jī)構(gòu)數(shù)量從實(shí)施DRG之前2007年的324家增加到2020年的553家。入家護(hù)理機(jī)構(gòu)數(shù)量從2007年的503家增加到2020年的708家，2015年到2020年增加了38%。入家護(hù)理服務(wù)次數(shù)從2007年的56.8萬人次增長到2020年的118.9萬人次，均機(jī)構(gòu)年服務(wù)人次從2007年的1129人次增長到1679人次。而日本的發(fā)展歷程更長，入家護(hù)理機(jī)構(gòu)從2004年的2萬家增加到2019年的4.6萬多家，門診護(hù)理機(jī)構(gòu)從同期的17,652家增長到24,035家。
康復(fù)護(hù)理的需求從推動(dòng)力來看，主要還是源自醫(yī)保對(duì)醫(yī)院的考核。美國雖然最早實(shí)施DRG，但對(duì)醫(yī)院并沒有明確的獎(jiǎng)懲，雖然病人會(huì)在出院后被導(dǎo)入康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但仍無法避免再入院率常年高達(dá)20%。這是因?yàn)椴∪嗽陔x開康復(fù)醫(yī)院之后的居家護(hù)理沒有跟上，但隨著價(jià)值醫(yī)療的推動(dòng)，醫(yī)院開始與院外的門診和護(hù)理機(jī)構(gòu)進(jìn)行緊密協(xié)同，以降低再入院率。
不過，與美國產(chǎn)業(yè)鏈高度細(xì)分不同，東亞地區(qū)的醫(yī)院，尤其是二流醫(yī)院更喜歡自身直接進(jìn)入康復(fù)護(hù)理，而不是將病人轉(zhuǎn)給第三方機(jī)構(gòu)。由于DRG推開之后，大型醫(yī)院由于主要處理重癥和復(fù)雜疾病，其營收上量比較容易。但對(duì)廣大的中小型醫(yī)院，隨著床位周轉(zhuǎn)率的提高，經(jīng)常性會(huì)面臨床位空置率提高的問題。因此，這些醫(yī)院會(huì)將一部分床位轉(zhuǎn)為康復(fù)和護(hù)理床位，推動(dòng)病人在院內(nèi)不同專科之間的無縫銜接，保證所有收入留在自身體內(nèi)。
總體來看，DRG是對(duì)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)最主要的市場(chǎng)變革，這一變革不僅有效地推動(dòng)了醫(yī)院自身內(nèi)部的改革，也對(duì)不同形態(tài)和功能的醫(yī)療服務(wù)板塊進(jìn)行了結(jié)構(gòu)性的再造。由于DRG的全面鋪開需要3-5年，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)其的適應(yīng)和改革也至少需要3-5年，未來十年將是醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)最大變革的時(shí)期，市場(chǎng)將出現(xiàn)持續(xù)的洗牌，原先高速增長的醫(yī)院數(shù)量將會(huì)出現(xiàn)明顯的逆轉(zhuǎn)，真正優(yōu)質(zhì)的醫(yī)院才會(huì)脫穎而出。
Latitude Health已推出最新報(bào)告《惠民保：從迭代到轉(zhuǎn)型》，該報(bào)告通過對(duì)2021年138款惠民保產(chǎn)品內(nèi)容和保障程度進(jìn)行比較，指出惠民?？沙掷m(xù)性的挑戰(zhàn)非常大。一方面保險(xiǎn)公司是認(rèn)可惠民保市場(chǎng)的價(jià)值，加速推進(jìn)，但城市天花板非常明顯，往三四五線城市推進(jìn)的挖掘潛力有限。而另一方面，產(chǎn)品方面出于競(jìng)爭(zhēng)壓力和營銷需求，加大了對(duì)部分風(fēng)險(xiǎn)更高領(lǐng)域的保障擴(kuò)大，比如增加特藥，增加醫(yī)保外保障，豐富保障內(nèi)容等。但也不得不通過一些手段來控制風(fēng)險(xiǎn)，比如分項(xiàng)設(shè)置免賠額，對(duì)醫(yī)保內(nèi)放寬保障額度和報(bào)銷比例但縮小醫(yī)保外的報(bào)銷比例和額度，降低特藥的保額和報(bào)銷比例等。隨著惠民保規(guī)模的天花板已近，市場(chǎng)逐漸飽和，轉(zhuǎn)型已是大勢(shì)所趨。
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