近日，國家醫(yī)保局啟動按病種付費3.0版分組方案調整工作，連續(xù)組織召開4場座談會（以下簡稱3.0版座談會）聽取多方意見建議。從醫(yī)保支付方式改革演進脈絡來看，1.0版按病種付費解決了 “按項目計費” 的粗放問題，2.0版則進一步對分組進行了細化和補充。隨著醫(yī)療技術更新迭代與復雜診療需求不斷提升，3.0版的制定與推出迫在眉睫。
從2.0版走向3.0版，業(yè)內普遍預期將“更精細、更貼近臨床、更具激勵與保護機制”。基于早前三方消息以及結合3.0版座談會中醫(yī)療機構代表提出的“貼近臨床實際”“單雙側／聯(lián)合手術”“年齡細分組”“惡性腫瘤放化療分組”等訴求，CDSreport整理了3.0版可能迎來的五大變化，供讀者參考借鑒。
2.0版在修訂過程中，已針對核心分組和細分組進行了大幅調整，例如核心分組（ADRG）409條，較上一版增加33組；細分組（DRGs）634個，較上版增加6組。3.0版分組方案預計將在此基礎上進一步明確區(qū)分“聯(lián)合”與“單雙側”手術等分組內容，例如“雙側膝關節(jié)置換”“左+右肺切除”“聯(lián)合肝胰切除”等，以此避免將高資源、復雜病例與普通病例一刀切等問題。由于伴隨合并癥、并發(fā)癥以及資源消耗不同，3.0版或將根據(jù)兒童、青少年、中年、老年等年齡細分，調整同一病種里不同年齡階段的分組權重。同時，惡性腫瘤治療相關分組不僅局限于“手術+住院”，而是將把放療、化療、靶向、免疫治療等不同治療路徑納入分組考量。此外，多學科聯(lián)合診療（MDT）將把重癥、危重、并發(fā)癥多、資源消耗大的病例單獨分組或調整附加系數(shù)。
想要達到這些目標，預計3.0版分組方案的權重或分值將進一步細化，不同病種、不同手術、不同年齡段可能對應不同權重，計算系數(shù)可能更加靈活，例如設置地區(qū)系數(shù)、醫(yī)院級別系數(shù)、并發(fā)癥系數(shù)、技術復雜度系數(shù)等?！敖Y余留用”激勵機制可能將成為重點：即醫(yī)療機構如果通過合理診療、管控成本、提升質量獲得病種結余，可作為業(yè)務收入。上述機制已在《暫行辦法》中有具體體現(xiàn)，例如“特例單議”機制明確，將對住院時間長、資源消耗多、新技術應用、復雜危重病例等給予除外或單議處理。
3.0版座談會重點突出了“三醫(yī)協(xié)同發(fā)展”主題，即醫(yī)療機構、醫(yī)療保障、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)三方互動。年中座談會提出醫(yī)保制度將從“被動支付”向“主動賦能”轉變。 “按病種付費”作為醫(yī)保支付方式改革的重要突破口，其設計必然兼顧醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)督、醫(yī)療服務規(guī)范、醫(yī)藥產(chǎn)品價值。
根據(jù)上述會議討論方向，預計3.0版分組方案將更強調突出醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥作為平等主體之間的深度協(xié)作互補。例如，醫(yī)保部門運用大數(shù)據(jù)分析挖掘等手段，介入醫(yī)療質量監(jiān)督，基于循證醫(yī)學證據(jù)優(yōu)化報銷目錄，發(fā)揮信息中樞與資源調配功能，為醫(yī)藥研發(fā)指引方向；醫(yī)療機構憑借臨床一線實踐經(jīng)驗，反向為醫(yī)保政策調整、醫(yī)藥產(chǎn)品適用性改進等工作提供“第一手”信息；醫(yī)藥企業(yè)依據(jù)醫(yī)保政策導向與醫(yī)療機構需求反饋，靈活調整研發(fā)生產(chǎn)策略，保障藥品器械適配臨床需求。三方構建類似生態(tài)系統(tǒng)的共生網(wǎng)絡，通過知識共享、資源交互，孕育創(chuàng)新活力，推動健康事業(yè)向高層次發(fā)展。
《暫行辦法》明確，將圍繞病種權重、費率、調整系數(shù)三核心要素推進，同時創(chuàng)新監(jiān)管方式，加強大數(shù)據(jù)篩查分析，推動線上智能監(jiān)管與線下專項檢查、飛行檢查相結合，加大欺詐騙保打擊力度。 在年中座談會中，醫(yī)保局也重點提出推進醫(yī)保數(shù)智化，強調數(shù)據(jù)、AI、真實世界數(shù)據(jù)等。在3.0座談會中，醫(yī)保局表示將建立常態(tài)化意見收集機制，積極回應臨床關切。
基于日益精細化的醫(yī)保數(shù)據(jù)智能應用趨勢，預計醫(yī)保支付結算數(shù)據(jù)、住院病例數(shù)據(jù)、診療路徑數(shù)據(jù)、醫(yī)療機構內部管理數(shù)據(jù)等將被更充分地用于分組方案的調整與實時監(jiān)測。醫(yī)院將被監(jiān)測其病種入組情況、結余情況、資源消耗、治療效果、并發(fā)癥率等。 同時，“特例單議”“除外支付”等機制將與數(shù)據(jù)監(jiān)測緊密掛鉤。醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)之間數(shù)據(jù)共享、聯(lián)動機制可能進一步加強。
目前，按病種付費分組方案3.0版仍在調整過程中，但已“箭在弦上”。未來，醫(yī)保支付方式改革還將隨著時間的推移、應用經(jīng)驗的積累和研究的持續(xù)深入，逐漸成為構建管用、高效醫(yī)保支付機制，實現(xiàn)醫(yī)、保、患共贏的重要路徑。
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[3]重磅！DIP3.0要動真格了：可能的“五連改”，每一條都影響醫(yī)院收入，西北醫(yī)藥觀察
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