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過(guò)去20年，美國(guó)醫(yī)療行業(yè)的垂直整合大規(guī)模發(fā)展，一些醫(yī)療公司已經(jīng)成為橫跨醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療服務(wù)和藥品流通及零售的巨無(wú)霸。
表面來(lái)看，垂直整合的發(fā)展是因?yàn)槭艿綑M向并購(gòu)的監(jiān)管日益趨嚴(yán)的影響，美國(guó)的大型醫(yī)療并購(gòu)只能轉(zhuǎn)向垂直并購(gòu)，也就是去并購(gòu)跨領(lǐng)域的公司，以此規(guī)避審查。比如保險(xiǎn)公司購(gòu)買(mǎi)醫(yī)生集團(tuán)和診所，藥店并購(gòu)保險(xiǎn)公司。但實(shí)際上，受到自身原有市場(chǎng)規(guī)模已經(jīng)飽和，向其他領(lǐng)域拓展才是背后發(fā)展的根本邏輯，垂直并購(gòu)只是滿足產(chǎn)業(yè)發(fā)展邏輯的工具。
但是，隨著將醫(yī)療產(chǎn)業(yè)上下游幾乎全部納入，這些大型產(chǎn)業(yè)公司已經(jīng)成為美國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域的主要控制者，成為真正的醫(yī)療綜合體。
由于美國(guó)醫(yī)療體系的核心是醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療綜合體的整合最終都囊括了商業(yè)保險(xiǎn)公司。但是，由于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)早已到了市場(chǎng)天花板，以其帶動(dòng)的醫(yī)療服務(wù)和藥品市場(chǎng)空間也難以保持高增長(zhǎng)，醫(yī)療綜合體的主要收入來(lái)源來(lái)自政府醫(yī)保的私有化，而政府醫(yī)保的主要來(lái)源是以稅收為根基的財(cái)政收入。
因此，醫(yī)療綜合體的高額收入以財(cái)政為主要來(lái)源。隨著越來(lái)越多的財(cái)政資金流入醫(yī)療綜合體，利益正在逐步固化，美國(guó)醫(yī)療體系進(jìn)行真正改革的難度越來(lái)越大。面對(duì)龐大的利益集團(tuán)，任何試圖對(duì)其中的一部分微小的改革都很難取得預(yù)期的效果，甚至只會(huì)是空具成文，成為安撫選民的政治秀。
美國(guó)醫(yī)療綜合體的成型是在2006年，隨著藥店和保險(xiǎn)巨頭通過(guò)收購(gòu)PBM公司來(lái)進(jìn)行垂直整合，醫(yī)療綜合體的大幕正式拉開(kāi)。2006年，CVS以210億美元收購(gòu)了Caremark，聯(lián)合健康完成收購(gòu)Prescription Solutions并隨后將其更名為OptumRx。在過(guò)去的將近20年的時(shí)間，這兩家公司開(kāi)啟了全鏈條收購(gòu)和自建，建立了龐大的從藥品生產(chǎn)到控制終端醫(yī)生的龐大產(chǎn)業(yè)集團(tuán)。
目前來(lái)看，聯(lián)合健康、CVS和Cigna三個(gè)醫(yī)療集團(tuán)的上下游已經(jīng)全部打通，三家的保險(xiǎn)公司分別為United Healthcare、Aetna和Cigna，PBM分別是OptumRx、Caremark和ESI，GPO分別是Emisar、Zinc和Ascent，制藥企業(yè)分別是Nuvaila、Cordavis和Quallent，特藥藥店分別是Optum Specialty Pharmacy、CVS Specialty和Accredo，醫(yī)療服務(wù)分別為Optum Health、Minute Clinic和Evernorth Care Group。不過(guò)，CVS并沒(méi)有批發(fā)商，聯(lián)合健康和Cigna的批發(fā)商分別為Frontier Therapies和CuraScript SD。
圖表：三大垂直整合醫(yī)療綜合體
數(shù)據(jù)來(lái)源：Latitude Health整理
由于大型醫(yī)療綜合體具備對(duì)整個(gè)產(chǎn)業(yè)鏈的控制能力，任何試圖對(duì)局部進(jìn)行改革的效果都會(huì)大打折扣，因?yàn)獒t(yī)療綜合體借助其壟斷性地位可以找到更多獲利的路徑。
以PBM為例，雖然，當(dāng)前的立法重點(diǎn)針對(duì)返點(diǎn)（Rebate）和Spread，但PBM早就通過(guò)其他方法去獲利，立法的滯后性非常明顯。
面對(duì)兩大收入支柱都可能無(wú)法保留，PBM將盈利能力悄悄的轉(zhuǎn)移到了其他方面，不再是像Spread和返點(diǎn)這樣的簡(jiǎn)單粗暴的藥品差價(jià)，而是改為從服務(wù)費(fèi)中獲利，以此完全避開(kāi)了監(jiān)管的壓力。PBM的新盈利模式主要來(lái)自3個(gè)方面：處方調(diào)劑費(fèi)用、藥企管理費(fèi)和GPO收費(fèi)。
而且，由于PBM將返點(diǎn)都返還給了支付方，而支付方將返點(diǎn)都用來(lái)補(bǔ)貼保費(fèi)，以此來(lái)降低自身的醫(yī)療開(kāi)支。如果強(qiáng)行取消返點(diǎn)，反而對(duì)市場(chǎng)會(huì)造成巨大的沖擊。根據(jù)Milliman Medical Index (MMI)顯示，雇主將返點(diǎn)的68%用于補(bǔ)貼雇主支出的保費(fèi)，剩余的32%則用于補(bǔ)貼雇員的保費(fèi)支出。
另一方面，大型醫(yī)療綜合體對(duì)醫(yī)生的控制也引起了市場(chǎng)警惕。2023年，美國(guó)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)已經(jīng)控制了全國(guó)6.4%的全科醫(yī)生和4.2%的Medicare全科醫(yī)療服務(wù)量。這種趨勢(shì)如果加速，必然對(duì)全國(guó)的醫(yī)療服務(wù)造成嚴(yán)重的影響。
如果落到具體的縣域市場(chǎng)，就可以看到問(wèn)題所在。2023年，15%的縣域中，保險(xiǎn)控制全科醫(yī)療市場(chǎng)超出10%。以O(shè)ptum為例，在華盛頓州的Snohomish縣，控制了45%的全科醫(yī)療市場(chǎng)，在加州的Contra Costa縣占有40%，內(nèi)華達(dá)州的Clark縣達(dá)到接近36%。
保險(xiǎn)控制醫(yī)生的作用主要分為兩個(gè)方面：控費(fèi)和提高收入。通過(guò)將用戶導(dǎo)入到自身控制的診所，保險(xiǎn)可以要求屬下的醫(yī)生降低用戶的開(kāi)支，減少醫(yī)療賠付率（MLR），從而達(dá)到控費(fèi)的目標(biāo)。另一方面，由于MA收入的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)主要根據(jù)用戶的風(fēng)險(xiǎn)程度高低來(lái)決定CMS撥付給保險(xiǎn)的保費(fèi)金額，保險(xiǎn)控制的醫(yī)生普遍存在升碼（upcoding），通過(guò)夸大用戶的風(fēng)險(xiǎn)來(lái)獲得更多收入。
從上述兩個(gè)方面可以看出，美國(guó)大型醫(yī)療綜合體已經(jīng)在全產(chǎn)業(yè)鏈的上下游進(jìn)行了全面的布局，通過(guò)其壟斷性地位來(lái)獲得超額利潤(rùn)。如果只在部分領(lǐng)域?qū)で筢t(yī)療改革，美國(guó)醫(yī)療改革很難取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展。
因此，美國(guó)醫(yī)療改革的本質(zhì)是如何降低大型醫(yī)療綜合體的壟斷性，只有拆除其壟斷性才能降低醫(yī)療開(kāi)支，最終緩解財(cái)政的壓力。但當(dāng)前的立法進(jìn)程都是小修小補(bǔ)，F(xiàn)TC的反壟斷作用卻被大大削弱，很難讓市場(chǎng)認(rèn)為當(dāng)前的改革是否會(huì)有任何實(shí)質(zhì)進(jìn)展。
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