本文為艾力彼按照國家教育部要求，在廣州中醫(yī)藥大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院獨(dú)立招生培養(yǎng)的“社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理（醫(yī)院評(píng)價(jià)學(xué)方向）專業(yè)”碩士研究生李啟淵，近期在中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所主辦的《醫(yī)學(xué)信息學(xué)雜志》2024年第1期，發(fā)表了題為《政策工具視角下中國醫(yī)院信息化政策文本分析》的文章。
《“十四五”全民健康信息化規(guī)劃》強(qiáng)調(diào)“十四五”時(shí)期是全民健康信息化建設(shè)創(chuàng)新引領(lǐng)衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的重要機(jī)遇期，也是以數(shù)字化、網(wǎng)絡(luò)化、智能化轉(zhuǎn)型推動(dòng)衛(wèi)生健康工作實(shí)現(xiàn)質(zhì)量變革效率變革、動(dòng)力變革的關(guān)鍵窗口期。醫(yī)院信息化建設(shè)是全民健康信息化建設(shè)的重要組成部分，公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展對(duì)醫(yī)院信息化建設(shè)提出了更高的要求。目前，我國醫(yī)院信息化建設(shè)取得一定進(jìn)展，但仍面臨不平衡、不充分、不協(xié)同的現(xiàn)狀和投入巨大、技術(shù)難題、組織文化變革等挑戰(zhàn)。醫(yī)院信息化政策是推動(dòng)醫(yī)療行業(yè)發(fā)展的重要基石，云計(jì)算、人工智能等新一代信息技術(shù)為醫(yī)院信息化變革提供新契機(jī)，本期專論著眼于醫(yī)院信息化，所載論文圍繞政策工具視角下中國醫(yī)院信息化政策文本分析、中國醫(yī)院上云政策與應(yīng)用研究以及以醫(yī)院為研究場景的智能治理研究實(shí)踐，以期為促進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)和創(chuàng)新提供參考。
2009 年《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》將“建立實(shí)用共享的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)”列為“支柱”之一，明確提出大力推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生信息化建設(shè)[1]。此后，國家相繼出臺(tái)一系列政策以推動(dòng)醫(yī)院信息化建設(shè)。中國醫(yī)院信息化建設(shè)可追溯至20世紀(jì)70年代末，至今經(jīng)歷了4個(gè)發(fā)展階段:醫(yī)院管理信息化階段、以電子病歷系統(tǒng)為核心的臨床信息化建設(shè)階段、醫(yī)院信息平臺(tái)和數(shù)據(jù)中心建設(shè)階段、臨床診療數(shù)據(jù)的智慧應(yīng)用階段[2] 。國外醫(yī)院等衛(wèi)生系統(tǒng)信息化建設(shè)起步較早，研究主要集中于醫(yī)院信息化安全[3]、醫(yī)院信息系統(tǒng)應(yīng)用[4]、醫(yī)院信息系統(tǒng)評(píng)價(jià)與改進(jìn)[5]等方面。中國醫(yī)院信息化研究主要關(guān)注其發(fā)展歷程與現(xiàn)狀[6-7]、醫(yī)院信息系統(tǒng)應(yīng)用[8]、智慧醫(yī)院發(fā)展[9]等方面。政策研究方面，于勇等[10]將 2003-2020 年的衛(wèi)生信息化建設(shè)相關(guān)政策演進(jìn)歷程劃分為探索、突破和深化3個(gè)階段，并提出在2009年進(jìn)人第二階段;蔡瓊等[11]分析中國“十一五”至“十三五”期間醫(yī)療信息化相關(guān)政策發(fā)展框架，發(fā)現(xiàn)2006-2020年中國醫(yī)療信息化相關(guān)政策中智能醫(yī)療設(shè)備、電子病歷和遠(yuǎn)程醫(yī)療主題熱度持續(xù)上升。本文從政策工具和系統(tǒng)論兩個(gè)角度出發(fā)，深人分析2009年新醫(yī)改以來國家層面發(fā)布的與醫(yī)院信息化密切相關(guān)的政策文件，明晰現(xiàn)有醫(yī)院信息化政策的特點(diǎn)和構(gòu)成，為健全醫(yī)院信息化政策提供有益參考。訪問國務(wù)院政策文件庫、“北大法寶”、中國知網(wǎng)政府文件等數(shù)據(jù)庫，以及國家衛(wèi)生健康委員會(huì)國家中醫(yī)藥管理局和全國標(biāo)準(zhǔn)信息公共服務(wù)平臺(tái)等網(wǎng)站，以醫(yī)院信息化、電子病歷、醫(yī)院信息系統(tǒng)醫(yī)院信息平臺(tái)、智慧醫(yī)院、醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)等關(guān)鍵詞進(jìn)行全文檢索，收集國家層面出臺(tái)的相關(guān)政策文件納入標(biāo)準(zhǔn):國務(wù)院各部委及直屬機(jī)構(gòu)面向全國發(fā)布的政策文件;政策中有關(guān)于醫(yī)院信息化的意見、規(guī)劃、法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章、行業(yè)規(guī)范;文件文本內(nèi)容直接規(guī)定或體現(xiàn)了醫(yī)院信息化的方針、政策;發(fā)文時(shí)間為 2009 年3月17 日-2023年8月30日。排除與主題關(guān)聯(lián)性較弱的政策、領(lǐng)導(dǎo)講話、部門工作報(bào)告等。最初檢索出191篇政策文件，通過精讀，刪除關(guān)聯(lián)性不足的文本與重復(fù)文件，最終納人政策文件 118 篇，見表1。表1醫(yī)院信息化相關(guān)政策(部分)采用內(nèi)容分析法，按照“政策編號(hào)-一級(jí)標(biāo)題-二級(jí)標(biāo)題-具體條款編號(hào)”的編碼方式，使用DiVoMiner 對(duì)政策文本編碼，數(shù)據(jù)來源為檢索出的118 項(xiàng)政策文件。例如，“69-3-3”代表編號(hào)為69 的政策文件《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)以電子病歷為核心的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)工作的通知》中，第3部分“不斷加強(qiáng)電子病歷信息化建設(shè)”的第3條具體內(nèi)容“到2020年，三級(jí)醫(yī)院要實(shí)現(xiàn)院內(nèi)各診療環(huán)節(jié)信息互聯(lián)互通……”[12]。編碼總數(shù)為 512 條，將所有編碼及文本導(dǎo)人 Excel 進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。在政策制定和執(zhí)行時(shí)，只有科學(xué)構(gòu)建，形成會(huì)力，在功能上互補(bǔ)，才能發(fā)揮理想的政策效應(yīng)[13]因此，以基本政策工具維度為橫軸，系統(tǒng)論維度為縱軸，構(gòu)建中國醫(yī)院信息化相關(guān)政策分析框架，見圖1。圖1 中國醫(yī)院信息化相關(guān)政策分析框架采用Rothwell R等[14]的標(biāo)準(zhǔn)，按照政策工具對(duì)政策目標(biāo)的作用將政策工具劃分為供給型、環(huán)境型和需求型。供給型政策工具指政府在基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、資金、人才、科技信息支撐等方面直接提供各種支持和資金等，作為促進(jìn)醫(yī)院信息化發(fā)展的推動(dòng)力，例如直接捐助信息化相關(guān)儀器、培訓(xùn)信息化人才、搭建信息平臺(tái)等，對(duì)政策目標(biāo)具有直接促進(jìn)作用，通常體現(xiàn)政府的重要政策導(dǎo)向。需求型政策工具對(duì)政策目標(biāo)具有拉動(dòng)作用，釋放對(duì)政策目標(biāo)的需求，減少外部干擾，主要體現(xiàn)為政府購買、服務(wù)外包、試點(diǎn)示范、公私合作、國際交流等措施，是醫(yī)院信息化發(fā)展的拉動(dòng)力[15]。環(huán)境型政策工具指政府通過改變影響社會(huì)發(fā)展的環(huán)境因素，為政策的執(zhí)行創(chuàng)造有利的社會(huì)環(huán)境，間接推動(dòng)政策執(zhí)行，包括目標(biāo)規(guī)劃、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、組織管理、策略舉措、制度/法規(guī)保障、宣傳教育、稅收優(yōu)惠等具體舉措[16]。根據(jù)郝模[17]提出的衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型，將政策驅(qū)動(dòng)力分為內(nèi)、外兩個(gè)方面，內(nèi)部子模反映衛(wèi)生系統(tǒng)行為的內(nèi)部動(dòng)力，而外部子體現(xiàn)系統(tǒng)行為的外在動(dòng)力。范轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)等[18]提出的衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部子模主要包括管理、服務(wù)、人力、籌資系統(tǒng)、外部子模主要包括政治、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)和技術(shù)系統(tǒng)。在納人分析的 512 條編碼文本中，環(huán)境型政策工具 408 條，占比高達(dá)79.69%;供給型政策工具57 條，占比 11.13%;需求型政策工具 47 條，占比9.18%，見表2。表2 政策工具統(tǒng)計(jì)分析
目前國家層面的醫(yī)院信息化相關(guān)政策側(cè)重于利用目標(biāo)規(guī)劃、具體策略、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范等方式改善發(fā)展環(huán)境，對(duì)醫(yī)院信息化發(fā)展的直接供給與拉動(dòng)需求方面稍顯不足。發(fā)布時(shí)間方面，2017-2018 年和 2020年編碼數(shù)量呈現(xiàn)明顯峰值，見圖2.政策發(fā)布時(shí)間的分布特點(diǎn):一是在2012年圍繞“十二五”形成政策集群，期間《關(guān)于加強(qiáng)衛(wèi)生信息化建設(shè)的指導(dǎo)意見》等政策的出臺(tái)有力促進(jìn)了醫(yī)院信息化發(fā)展;二是2017-2018年政策編碼數(shù)量呈現(xiàn)明顯峰值，期間“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”與“十三五醫(yī)院信息化政策發(fā)布數(shù)量較多;三是圍繞公共衛(wèi)生事件形成政策集群，2020年前后針對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件出臺(tái)一系列應(yīng)對(duì)措施。3.2 系統(tǒng)論統(tǒng)計(jì)分析512條政策編碼中，外部子模使用較多68.95%)，內(nèi)部子模使用較少(31.05%)。在外部子模中，技術(shù)系統(tǒng)使用最多(43.55%)，經(jīng)濟(jì)系統(tǒng)使用最少(1.76%);在內(nèi)部子模中，服務(wù)系統(tǒng)使用最多(16.41%)，籌資機(jī)制使用最少(0.59%)，見表3。整體上看，外部子模使用頻率高于內(nèi)部子模，且主要集中于技術(shù)系統(tǒng)與政治系統(tǒng)，表明政策制定者對(duì)此比較重視。表3 系統(tǒng)論統(tǒng)計(jì)分析技術(shù)系統(tǒng)的使用主要體現(xiàn)在發(fā)布標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、試點(diǎn)示范以及信息技術(shù)平臺(tái)建設(shè)等關(guān)鍵技術(shù)領(lǐng)域，醫(yī)院信息化相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)主要分為建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、應(yīng)用規(guī)范、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等，對(duì)醫(yī)院信息化前期、中期、后期發(fā)展具有規(guī)范與指引作用;試點(diǎn)示范工具在醫(yī)院信息化政策中也有較多提及，集中在電子病歷試點(diǎn)、中醫(yī)醫(yī)院信息化試點(diǎn)、互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)試點(diǎn)、DRG 及 DIP 支付方式改革試點(diǎn)等方面，可以為全面推廣提供經(jīng)驗(yàn)和參考。而社會(huì)系統(tǒng)與經(jīng)濟(jì)系統(tǒng)的使用較少，表明在政策宣傳等方面仍有提升空間，經(jīng)濟(jì)系統(tǒng)使用較少也與基本政策工具中供給型政策工具資金投入方面不足相呼應(yīng)。內(nèi)部子模中，主要集中于服務(wù)系統(tǒng)與管理系統(tǒng)，服務(wù)系統(tǒng)被頻繁使用，表明近年來國家重視宏觀層面運(yùn)用政策改善患者的就醫(yī)感受，以及利用醫(yī)院信息化發(fā)展促使就醫(yī)流程簡化。管理系統(tǒng)工具的使用代表法規(guī)完善與檢查指導(dǎo)增加，評(píng)估監(jiān)管方面發(fā)力，主要體現(xiàn)在電子病歷評(píng)級(jí)、智慧服務(wù)、智慧管理分級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的出臺(tái)。4.1 政策工具以環(huán)境型為主，其他工具相對(duì)不足在512條政策編碼中，環(huán)境型工具占絕大部分，而需求型和供給型工具相對(duì)較少;其中91條為策略舉措，策略舉措一般代表短期政府行為，解決短期問題較有效，這可能與中國醫(yī)院信息化發(fā)展迅速有關(guān)。相較于國際上其他國家的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化進(jìn)程，中國存在起步晚、發(fā)展速度較快的特點(diǎn)發(fā)展過程中勢必出現(xiàn)一些突發(fā)問題與方向調(diào)整，解決方向應(yīng)考慮加強(qiáng)需求型工具中國際交流與公私合作，積極與國際上醫(yī)療信息化發(fā)展較快的國家交流，探索適合中國醫(yī)院信息化發(fā)展的特色道路。醫(yī)院信息化政策工具中，需求型、供給型工具作為整個(gè)系統(tǒng)的拉動(dòng)力與直接推動(dòng)力，較環(huán)境型工具具有更強(qiáng)的效力，此兩方工具在政策工具使用中缺位不利于醫(yī)院信息化發(fā)展。4.2 政策工具內(nèi)部結(jié)構(gòu)失衡供給型政策工具中，科技信息支撐和信息化人才支持使用較多，分別提及21和18次，而資金投人僅提及7次，相對(duì)較少。需求型政策工具中，提及較多的是試點(diǎn)示范與公私合作，分別提及23和18次，國際交流與服務(wù)外包分別提及5和1次，而政府購買未提及。國家對(duì)公立醫(yī)院實(shí)行差額撥款政策，如果在政策中少有提及對(duì)醫(yī)院信息化發(fā)展資金投入，將影響醫(yī)院信息化建設(shè)積極性。財(cái)政部 2019年提出將以更多“真金白銀”激發(fā)地方推進(jìn)公立醫(yī)院改革積極性，因此，未來應(yīng)統(tǒng)籌搭配供給型與需求型工具在政策中的應(yīng)用。4.3 系統(tǒng)論維度內(nèi)外子模分布失衡內(nèi)部子模使用遠(yuǎn)低于外部子模。內(nèi)部子模使用最多的是服務(wù)系統(tǒng)(84條)，其次是管理系統(tǒng)(55條)，人力與籌資系統(tǒng)使用相對(duì)較少。說明在醫(yī)院信息化政策制定過程中，醫(yī)院內(nèi)部服務(wù)與管理系統(tǒng)較受關(guān)注，后續(xù)應(yīng)更加關(guān)注醫(yī)院內(nèi)信息化相關(guān)部門、崗位設(shè)置等人力系統(tǒng)，以及醫(yī)院信息化投入等籌資系統(tǒng)相關(guān)政策的完善。外部子模中，技術(shù)系統(tǒng)被頻繁使用，最常用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、試點(diǎn)示范等技術(shù)系統(tǒng)政策工具;社會(huì)系統(tǒng)與經(jīng)濟(jì)系統(tǒng)使用頻率較低，說明政策宣傳、輿論引導(dǎo)等工具使用相對(duì)不足，而經(jīng)費(fèi)開支等經(jīng)濟(jì)系統(tǒng)政策使用極少。目前基本政策工具使用較單一，導(dǎo)致現(xiàn)有政策工具無法形成合力，建議重視需求型與供給型工具使用。一是加強(qiáng)國際交流，吸取國外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合國情助力完善標(biāo)準(zhǔn)化，推動(dòng)醫(yī)院信息化發(fā)展[19]在政策方面鼓勵(lì)醫(yī)院管理人員與信息化主管人員參與醫(yī)院信息化相關(guān)國際交流會(huì)議，推動(dòng)參與此類會(huì)議人員繼續(xù)教育學(xué)分認(rèn)定工作。二是增加資金投入可政府購買，國家已出臺(tái)政府購買服務(wù)改革相關(guān)政策[20]，但是與醫(yī)院信息化相關(guān)的政策有待完善，建議在后續(xù)政策中考慮細(xì)化落實(shí)。三是服務(wù)外包方面，目前醫(yī)院信息化大都需要服務(wù)外包，然而外包卻存在一定風(fēng)險(xiǎn)，建議在政策方面完善監(jiān)管體系。5.2 科學(xué)優(yōu)化政策工具內(nèi)部結(jié)構(gòu)優(yōu)化政策工具內(nèi)部結(jié)構(gòu)，充分考慮政策工具的橫向組合與縱向連續(xù)性，形成更大的政策合力。一是提高資金投入與基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的使用比例，加大對(duì)偏遠(yuǎn)地區(qū)與經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)公立醫(yī)院信息化發(fā)展的扶持力度，鼓勵(lì)醫(yī)院信息化建設(shè)較先進(jìn)的醫(yī)院幫扶偏遠(yuǎn)地區(qū)或經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)院。二是增加配套的系列措施，促進(jìn)目標(biāo)規(guī)劃達(dá)成，增加稅收優(yōu)惠政策的制定，激發(fā)市場活力。三是建議提高稅收優(yōu)惠及宣傳教育的使用比例，均衡使用環(huán)境型工具。加大宣傳力度，使偏遠(yuǎn)地區(qū)人民能積極運(yùn)用信息化手段享受更優(yōu)質(zhì)便捷的醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。平衡政策系統(tǒng)內(nèi)外子模，提高政策工具的系統(tǒng)性。一方面，加強(qiáng)內(nèi)部子模的使用，科學(xué)提高人力系統(tǒng)與籌資系統(tǒng)的使用比例。鼓勵(lì)醫(yī)院制定中長期人才引進(jìn)規(guī)劃，優(yōu)化信息化人才結(jié)構(gòu)，完善信息化人才的培訓(xùn)與成長機(jī)制，提升信息化人才福利待遇，例如可設(shè)立信息化專項(xiàng)人才補(bǔ)貼，強(qiáng)化醫(yī)院信息化的預(yù)算與投入管理[21]。另一方面，合理調(diào)節(jié)外部子模的使用比例，將更多宏觀政策轉(zhuǎn)化為具體措施落地執(zhí)行。政府在外部子模中主要關(guān)注技術(shù)系統(tǒng)與政治系統(tǒng)的使用，但不能忽視經(jīng)濟(jì)系統(tǒng)與社會(huì)系統(tǒng)的作用，應(yīng)抓住當(dāng)前醫(yī)院信息化面臨的標(biāo)準(zhǔn)化地區(qū)發(fā)展不平衡等問題，通過協(xié)調(diào)政策內(nèi)外子模合理調(diào)配衛(wèi)生資源，以問題導(dǎo)向調(diào)整政策內(nèi)外子模提高政策的系統(tǒng)性。本研究分析新醫(yī)改以來醫(yī)院信息化政策特點(diǎn)與構(gòu)成，探討政策優(yōu)化途徑。研究不足之處在于對(duì)醫(yī)院信息化政策供給型、需求型、環(huán)境型政策工具的劃分不夠細(xì)致，對(duì)研究結(jié)果精確性存在一定影響今后將進(jìn)一步完善劃分框架。1 關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見[EB/OL].[202306-29]. https://www.gov.cn/jrzg/2009-04/06/con-tent 1278721. htm.2 焦秉立，段曉輝.5G與智慧醫(yī)療[M].北京:科學(xué)出版社，2021.AHOUANMENOU S, VAN LOOY A, POEIS G. 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