近日，國家衛(wèi)生健康委辦公廳下發(fā)了2023年度全國“百佳病案”評選活動的評審結果。
按照《全國提升醫(yī)療質量行動（2023-2025）》總體部署和病歷內涵質量提升專項行動安排，國家衛(wèi)生健康委組織開展2023年度全國“百佳病案”評選活動。
全國共有3323家醫(yī)院推薦32929份參評病歷，經過省級遴選，各省推薦不超過30份到國家評選階段，國家從各省推薦的937份病歷中進行評選。
經過初評和終評，最終確定40份住院病案、30份日間醫(yī)療病案、30份門急診病案為2023年度全國“百佳病案”。
病案是醫(yī)療過程信息的重要載體，病歷書寫內涵質量是臨床醫(yī)師進行正確診斷、抉擇治療和制定預防措施的科學依據。它既反映醫(yī)院管理、醫(yī)療質量和業(yè)務水平,也是臨床教學、科研和信息管理的重要資料，同時還是考核醫(yī)務人員醫(yī)德、評價醫(yī)療服務質量、醫(yī)院工作績效的主要依據，同時反映醫(yī)療質量安全管理水平、技術能力、規(guī)章制度落實情況，是提高醫(yī)務人員診療水平及臨床思維能力的重要抓手。根據2023年5月發(fā)布的《病歷內涵質量提升行動方案（2023—2025年）》，有以下核心要點廣大醫(yī)療人員需知悉：
通過3年行動，進一步完善病歷質量管理體系和機制，到2025年末：二級以上醫(yī)療機構形成機制明晰、運行順暢的院內病案質量管理體系，病歷內涵質量明顯提升，門(急)診結構化病案使用率顯著提高，住院病歷病案首頁主要診斷編碼正確率不低于90%,出院患者病歷歸檔完整率不低于98%。
1.病歷應當按照規(guī)定的內容書寫,并由相應醫(yī)務人員簽名。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經過本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名，審查修改應保持原記錄清楚可辨，并注明修改時間。修改、簽名一律用紅筆。修改病歷應在72小時內完成。 2.進修醫(yī)務人員應當由接收進修的醫(yī)療機構根據其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。 3.實習醫(yī)師、畢業(yè)后第一年住院醫(yī)師書寫的住院病歷，經上級醫(yī)師補充修改、確認并簽字后，上級醫(yī)師可不再書寫入院記錄，但必須認真書寫首次病程記錄。 4.書寫過程中，若出現(xiàn)錯字、錯句,應在錯字、錯句上用雙橫線標示，不得采用刀刮、膠貼、涂黑等方法抹去原來的字跡。 5.門診病歷即時書寫，急診病歷在接診同時或處置完成后及時書寫。 6.入院記錄應于次日上級醫(yī)師查房前完成，最遲應于患者入院24小時內完成。 7.急危重癥患者的病歷應及時完成，因搶救未能及時書寫病歷的，應在搶救結束后6小時內據實補記，并注明搶救完成時間和補記時間。 8.各項記錄應注明年、月、日，急診、搶救記錄應注明至時、分。 9.各項記錄書寫結束時應在右下角簽全名，字跡應清楚易認。上級醫(yī)師審核簽名應在署名醫(yī)師的左側，并以斜線相隔。 10.凡藥物過敏者，應在病歷中用紅筆標明過敏藥物的名稱。 1.入院記錄在入院24小時內完成。 2.首次病程記錄在入院8小時內完成。 3.主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成、主（副主）任醫(yī)師應在患者入院72小時內查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見，并審核簽字。 4.日常病程記錄，要按照病歷書寫規(guī)范認真及時書寫，僅插入時間而未書寫病程記錄或者插入拷貝病程記錄視同未寫。 5.住院每滿一月要及時書寫階段小結及科室大查房記錄。 6.上級醫(yī)師審簽病歷要及時簽名。 1.患者自覺癥狀、情緒、心理狀態(tài)、飲食、睡眠、大小便等。 2.病情變化，癥狀、體征變化，分析發(fā)生變化的原因。 3.對原診斷的修改對新診斷的確定，記錄其診斷依據。 4.重要的輔助檢查及臨床意義。 5.采取的診斷措施及效果，診治工作的進展情況。 6.記錄各種診療操作的詳細過程。 7.記錄使用抗生素的指征、種類及用量。 8.重要醫(yī)囑的更改及其理由，更改醫(yī)囑的醫(yī)師姓名及職稱。 9.輸血或使用血液制品情況，包括輸血指征、輸血種類、有無輸血反應等。 10.醫(yī)師查房意見、會診意見及執(zhí)行情況等。 11.向患者及近親屬告知的重要事項，需要時請患方簽字。 12.病程記錄應根據病例的不同寫出各自特有的臨床表現(xiàn)、觀察要點、診療計劃及效果。應重點突出、簡明扼要，有分析有判斷，病情有預見，診療有計劃。 13.嚴格避免病歷內容復制粘貼，重復記錄相同內容。
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