導(dǎo)讀
在人工智能技術(shù)的加持下，將信息系統(tǒng)變成醫(yī)生的“導(dǎo)航系統(tǒng)”，實(shí)現(xiàn)臨床路徑的智能化管理。
疾病診斷相關(guān)分組（DRG）是以患者主要疾病診斷和治療方式作為病例分類組合的基本依據(jù)，將臨床過程相近、資源消耗相似的病例分到同一組中，從而對(duì)不同強(qiáng)度和復(fù)雜程度的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行管理的工具。臨床路徑是指針對(duì)特定疾病或手術(shù)以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和臨床診療指南為指導(dǎo)，制定的一套標(biāo)準(zhǔn)化診療模式和程序。由于兩者的設(shè)計(jì)思路具有極大的相似性，因此，臨床路徑的研究和管理對(duì)DRG支付方式改革具有推進(jìn)作用，有助于進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療控費(fèi)體系，促進(jìn)DRG支付方案的落實(shí)。目前，許多醫(yī)院正在通過臨床路徑的優(yōu)化和管理，以達(dá)到資源消耗控制和費(fèi)用合理支出的目的。其中，有醫(yī)院在人工智能技術(shù)的加持下，將信息系統(tǒng)變?yōu)榱酸t(yī)生的“導(dǎo)航系統(tǒng)”，實(shí)現(xiàn)了臨床路徑的智能化管理。
臨床路徑與DRG存在協(xié)同作用
針對(duì)臨床路徑與DRG之間的關(guān)聯(lián)，發(fā)表在中國醫(yī)院管理的論文《臨床路徑管理與DRG支付方式改革協(xié)同關(guān)系研究》研究發(fā)現(xiàn)，臨床路徑管理實(shí)施效果與DRG實(shí)施效果之間關(guān)聯(lián)緊密，關(guān)聯(lián)度達(dá)到0.848（范圍0～1），表明兩者存在較大的協(xié)同作用，一定程度上證實(shí)了臨床路徑管理與DRG能夠相互促進(jìn)，實(shí)施臨床路徑管理有助于提升DRG實(shí)施效果，助力DRG工作全面、有效落實(shí)的觀點(diǎn)。隨著我國DRG/DIP支付改革的推進(jìn)，臨床路徑管理工作越來越受重視，多項(xiàng)政策也在不斷促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)該項(xiàng)工作。例如，2020年，臨床路徑的使用情況被納入《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》的“現(xiàn)場(chǎng)檢查”內(nèi)容；2021年，國家衛(wèi)生健康委等八部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為促進(jìn)合理醫(yī)療檢查的指導(dǎo)意見》，要求至2022年底前，三級(jí)醫(yī)院50%出院患者、二級(jí)醫(yī)院70%出院患者要按照臨床路徑管理；2023年，國家衛(wèi)生健康委成立“全國臨床路徑執(zhí)行情況監(jiān)測(cè)平臺(tái)管理工作組”建設(shè)建成全國臨床路徑執(zhí)行監(jiān)測(cè)平臺(tái)，發(fā)揮臨床路徑在醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)療質(zhì)量管理及合理用藥中的作用，目前已有7000多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)接入監(jiān)測(cè)平臺(tái)上報(bào)臨床路徑執(zhí)行數(shù)據(jù)。在“國考”和三級(jí)醫(yī)院評(píng)審中，次均費(fèi)用、平均住院日，以及DRGs 組數(shù)、CMI值、時(shí)間指數(shù)和費(fèi)用指數(shù)等資源消耗相關(guān)監(jiān)測(cè)指標(biāo)更是成為衡量醫(yī)院服務(wù)效率和盈虧情況的重要依據(jù)。作為我國醫(yī)改的重點(diǎn)內(nèi)容和熱點(diǎn)，臨床路徑管理不僅是加強(qiáng)醫(yī)院管理、規(guī)范醫(yī)生診療、控制醫(yī)療成本的有效途徑，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)均衡資源消耗和費(fèi)用支出的有力抓手。然而，在實(shí)際醫(yī)務(wù)工作中，臨床路徑的路徑適用性、實(shí)施過程、醫(yī)生工作負(fù)擔(dān)等多個(gè)因素制約了其應(yīng)發(fā)揮的作用。“信息化是臨床路徑制訂與管理的有力支撐，也是臨床路徑和醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)的必然趨勢(shì)和發(fā)展方向?！卑l(fā)表在醫(yī)學(xué)新知雜志的論文《臨床路徑的制訂與管理系列研究之二：臨床路徑的信息化管理》就醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床路徑現(xiàn)狀提出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化管理滯后是目前臨床路徑難以深入推行的主要障礙。
用AI技術(shù)實(shí)現(xiàn)臨床路徑智能管理
發(fā)表在醫(yī)學(xué)新知雜志的論文《臨床路徑的制訂與管理系列研究之二：臨床路徑的信息化管理》提出，臨床路徑的信息化管理要突出系統(tǒng)集成化、流程模塊化、信息共享化等特點(diǎn)，兼顧醫(yī)生在診療過程中主動(dòng)判斷和選擇的權(quán)力，提醒醫(yī)生避免出現(xiàn)診療差錯(cuò)，推薦合適的診療方案，可及時(shí)監(jiān)測(cè)、反饋和處理診療過程中出現(xiàn)的問題，并在各科室共享醫(yī)療信息，最大程度實(shí)現(xiàn)醫(yī)療的同質(zhì)化以及擴(kuò)大臨床路徑覆蓋面。CDSreport根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)和醫(yī)院實(shí)際反饋，整理了基于人工智能的新一代智能臨床路徑與合理控費(fèi)系統(tǒng)在醫(yī)院臨床和管理中應(yīng)當(dāng)具備的能力以及發(fā)揮的作用。首先，系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具備集成功能，能夠?qū)IS、LIS、PACS、電子病歷系統(tǒng)等業(yè)務(wù)系統(tǒng)無縫對(duì)接，通過自然語言處理等人工智能技術(shù)將患者信息處理為結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，并具備在各系統(tǒng)間交互的能力。其次，系統(tǒng)應(yīng)具備臨床路徑的配置功能，不僅可以根據(jù)指南和規(guī)范等文件導(dǎo)入標(biāo)準(zhǔn)方案，還能夠根據(jù)醫(yī)院歷史數(shù)據(jù)自動(dòng)擬合生成路徑，配置內(nèi)容包括分支路徑、診療階段、醫(yī)囑組等。第三，系統(tǒng)應(yīng)具備提醒功能。通過對(duì)診療行為、資源消耗和費(fèi)用支出的實(shí)時(shí)監(jiān)控，在事中提供實(shí)時(shí)診療路徑建議和醫(yī)囑合理性預(yù)警，實(shí)時(shí)費(fèi)用測(cè)算和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。最后，系統(tǒng)在事后能夠提供多維度、立體式路徑效益分析，輔助管理決策。
智能臨床路徑助力診療質(zhì)量和費(fèi)用“雙控”
通過信息化建設(shè)，目前已有多家醫(yī)院通過臨床路徑的智能化管理實(shí)現(xiàn)了診療質(zhì)量和費(fèi)用的“雙控”。以某三甲醫(yī)院真實(shí)應(yīng)用過程為例，在應(yīng)用新一代臨床路徑管理系統(tǒng)3個(gè)月后，醫(yī)院試點(diǎn)病種的平均住院日下降，不合理醫(yī)囑項(xiàng)目減少，病種總費(fèi)用和次均費(fèi)用下降，控費(fèi)效果顯著，基本達(dá)成醫(yī)保收支平衡。
根據(jù)系統(tǒng)對(duì)醫(yī)院數(shù)據(jù)做了專業(yè)的數(shù)據(jù)分析，精準(zhǔn)定位虧損原因：可以看出，“呼吸系統(tǒng)感染/炎癥＜17歲”是醫(yī)院虧損最嚴(yán)重的病組，整體資源消耗占比較高，且覆蓋人數(shù)較多，治療和化驗(yàn)費(fèi)用占總體費(fèi)用的近7成。同時(shí)，系統(tǒng)定位其原因?yàn)椤搬t(yī)院既往臨床路徑未區(qū)分輕、重癥情況，部分輕癥患者使用了重癥治療項(xiàng)目”。
通過路徑配置工具，相關(guān)臨床科室對(duì)該病種的臨床路徑進(jìn)行了重新優(yōu)化并配知道路徑中：將“兒童支氣管肺炎”臨床路徑細(xì)化為“非重癥和重癥”兩個(gè)治療方案，把對(duì)虧損影響較大的治療項(xiàng)目“ICU單元治療、特級(jí)護(hù)理、經(jīng)支氣管鏡治療”僅納入重癥治療組。優(yōu)化后，系統(tǒng)在臨床收治“兒童支氣管肺炎”時(shí)能夠根據(jù)患者診療數(shù)據(jù)智能推薦治療方案，既避免了“非重癥”組ICU單元治療等項(xiàng)目的過度使用，也保障了“重癥”組患者的充分治療，使其診療方式和DRG入組更精準(zhǔn)、更合理。
經(jīng)過1個(gè)季度的應(yīng)用，系統(tǒng)顯示該院“兒童支氣管肺炎”對(duì)應(yīng)病組虧損額度大幅下降，其中虧損患者例均虧損下降近1000元，整體例均虧損下降近200元，在提升該病種診療質(zhì)量的同時(shí)，合理控制了資源消耗。從上述監(jiān)測(cè)指標(biāo)可以看出，智能臨床路徑能夠切實(shí)發(fā)揮控制資源消耗、保障患者權(quán)益的作用，且可適配不同醫(yī)院的實(shí)際需求，具備可復(fù)制性。隨著臨床路徑的不斷發(fā)展，此類智能化管理模式也具備在醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛推廣應(yīng)用的潛力，以此提升醫(yī)院和區(qū)域的醫(yī)療服務(wù)水平，惠及更多患者。
1. 田帝,周典,等.臨床路徑管理與DRG支付方式改革協(xié)同關(guān)系研究[B].中國醫(yī)院管理,2022,42(10).13-172. 林珂雯,婁佳奡,等.臨床路徑的制訂與管理系列研究之二：臨床路徑的信息化管理[J].醫(yī)學(xué)新知,2024,34(3):322-3293. 蔣宋怡:AI賦能臨床路徑管理，回歸醫(yī)保支付方式改革初衷.CDSreport
