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自我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來(lái)，提升醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率、實(shí)現(xiàn)醫(yī)院向提質(zhì)增效轉(zhuǎn)變成為了每個(gè)醫(yī)院管理者的目標(biāo)。2020年國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的《關(guān)于開(kāi)展“公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)管理年”活動(dòng)的通知》中明確指出“公立醫(yī)院應(yīng)把經(jīng)濟(jì)管理各項(xiàng)要求融入業(yè)務(wù)流程控制和質(zhì)量控制各環(huán)節(jié)，強(qiáng)化數(shù)據(jù)資源整合，促進(jìn)業(yè)務(wù)管理與經(jīng)濟(jì)管理深度融合”。2022年4月，衛(wèi)健委又發(fā)布的《關(guān)于在全國(guó)范圍內(nèi)持續(xù)開(kāi)展“公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)管理年”活動(dòng)的通知》決定在全國(guó)范圍內(nèi)繼續(xù)開(kāi)展“公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)管理年”活動(dòng)，提出進(jìn)一步加快健全公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理體系，探索符合醫(yī)院實(shí)際的業(yè)財(cái)融合，提質(zhì)增效。

全面預(yù)算管理作為現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要內(nèi)容，是醫(yī)院構(gòu)建業(yè)財(cái)一體化體系，實(shí)現(xiàn)業(yè)財(cái)融合的重要抓手。國(guó)家層面陸續(xù)出臺(tái)的《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)和預(yù)算管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》、《關(guān)于全面實(shí)施預(yù)算績(jī)效管理的意見(jiàn)》等系列文件中多次明確指出公立醫(yī)院應(yīng)實(shí)行全面預(yù)算管理制度，強(qiáng)化預(yù)算約束。

《公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度實(shí)施辦法》中明確了全面預(yù)算管理的預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、監(jiān)控、調(diào)整、決算、分析、考核等各環(huán)節(jié)都要以醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃和年度計(jì)劃目標(biāo)為依據(jù)，從數(shù)量、質(zhì)量、實(shí)效、成本、效益等方面實(shí)施預(yù)算績(jī)效管理，強(qiáng)化預(yù)算約束，促進(jìn)資源有效分配和使用，實(shí)現(xiàn)人、財(cái)、物全部資源全覆蓋式預(yù)算管控。

因此，在宏觀(guān)層面，全面預(yù)算管理可以參與醫(yī)院戰(zhàn)略的制定和實(shí)施；在微觀(guān)層面，全面預(yù)算管理工作以醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)為導(dǎo)向，通過(guò)實(shí)現(xiàn)業(yè)財(cái)信息整合以及預(yù)算編制、執(zhí)行、控制、考評(píng)和激勵(lì)等一系列活動(dòng)，最終達(dá)到合理配置資源，提升運(yùn)營(yíng)管理水平，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院整體戰(zhàn)略目標(biāo)的目的。

由于公立醫(yī)院業(yè)務(wù)的特殊性和復(fù)雜性，目前大部分醫(yī)院預(yù)算管理僅停留在部門(mén)預(yù)算層面，而職能歸口層面的預(yù)算未能普及，業(yè)務(wù)預(yù)算實(shí)施不暢，預(yù)算編制口徑過(guò)于粗放，沒(méi)有真正起到優(yōu)化資源配置、規(guī)范收支運(yùn)行的作用。

由于公立醫(yī)院存在缺乏科學(xué)、合理的醫(yī)院戰(zhàn)略的現(xiàn)象，且缺少實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略目標(biāo)的推進(jìn)方案、具體措施以及可量化指標(biāo)，影響全面預(yù)算管理的實(shí)施。同時(shí)，業(yè)務(wù)科室關(guān)注的業(yè)務(wù)指標(biāo)與財(cái)務(wù)部門(mén)關(guān)注的指標(biāo)不一致，業(yè)務(wù)部門(mén)的目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)住院人次、平均住院日、手術(shù)人次等指標(biāo)的“開(kāi)源增量”，而財(cái)務(wù)部門(mén)希望資金使用效率和效益的“節(jié)流增值”，預(yù)算業(yè)財(cái)目標(biāo)不一致導(dǎo)致部門(mén)目標(biāo)、個(gè)人目標(biāo)與醫(yī)院整體目標(biāo)存在偏離，部門(mén)之間缺乏協(xié)同性，影響醫(yī)院的整體工作效率。

現(xiàn)有預(yù)算管理系統(tǒng)不能完整實(shí)現(xiàn)預(yù)算的編制、審批和下達(dá)、控制、調(diào)整和考核功能，存在預(yù)算管理系統(tǒng)未與醫(yī)院其他系統(tǒng)對(duì)接的情況，因此難以共享、傳遞、交互信息，存在數(shù)據(jù)孤島，業(yè)務(wù)和財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)傳輸受阻造成醫(yī)院管理者難以及時(shí)掌握預(yù)算執(zhí)行動(dòng)態(tài)，影響資源配置效率。

當(dāng)前的公立醫(yī)院預(yù)算管理還存在缺乏預(yù)算考核或預(yù)算考核未與績(jī)效掛扣的現(xiàn)象，還存在考核指標(biāo)中缺乏非財(cái)務(wù)指標(biāo)，預(yù)算目標(biāo)與績(jī)效考核脫節(jié)等現(xiàn)象，不能形成預(yù)算的閉環(huán)管理。

由于大多公立醫(yī)院預(yù)算管理存在實(shí)施中的問(wèn)題，因此基于業(yè)財(cái)融合理念構(gòu)建全面預(yù)算管理體系的實(shí)施路徑，聚焦打破業(yè)財(cái)壁壘的全面預(yù)算管理信息化流程再造，充分發(fā)揮預(yù)算在計(jì)劃、控制、協(xié)調(diào)、激勵(lì)方面的作用，是當(dāng)前醫(yī)院深化預(yù)算管理工作的難點(diǎn)。

公立醫(yī)院預(yù)算管理需要構(gòu)建以醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)為導(dǎo)向，院級(jí)總預(yù)算、職能歸口預(yù)算、業(yè)務(wù)科室預(yù)算三級(jí)預(yù)算的管理體系，實(shí)現(xiàn)覆蓋醫(yī)院、職能歸口部門(mén)、業(yè)務(wù)科室三個(gè)層面的全面控制。在設(shè)計(jì)預(yù)算內(nèi)容與指標(biāo)時(shí)，應(yīng)針對(duì)不同層級(jí)和不同性質(zhì)的預(yù)算單元設(shè)計(jì)不同的預(yù)算內(nèi)容與指標(biāo)，如醫(yī)院層面的收支預(yù)算、資本預(yù)算、現(xiàn)金流量預(yù)算，職能歸口部門(mén)層面的項(xiàng)目預(yù)算和業(yè)務(wù)科室部門(mén)層面的業(yè)務(wù)指標(biāo)預(yù)算，并最終匯總形成醫(yī)院多維立體的指標(biāo)體系。

首先，建立以經(jīng)濟(jì)科目為載體的院級(jí)總預(yù)算。根據(jù)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)實(shí)質(zhì)，以會(huì)計(jì)賬務(wù)處理方式將以預(yù)算項(xiàng)目為載體的職能歸口預(yù)算轉(zhuǎn)換為“會(huì)計(jì)專(zhuān)業(yè)語(yǔ)言”。通過(guò)預(yù)算管理系統(tǒng)結(jié)合預(yù)算項(xiàng)目與預(yù)算科目的歸屬關(guān)系、預(yù)算科目與經(jīng)濟(jì)科目的對(duì)應(yīng)關(guān)系，將預(yù)算項(xiàng)目分解至經(jīng)濟(jì)科目，從而實(shí)現(xiàn)職能歸口二級(jí)預(yù)算與院級(jí)總預(yù)算的銜接。

其次，健全職能歸口預(yù)算管理。作為全面預(yù)算管理的核心，二級(jí)預(yù)算控制應(yīng)聚焦預(yù)算執(zhí)行過(guò)程的控制。通過(guò)跨系統(tǒng)的互聯(lián)互通，將預(yù)算信息嵌入業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)預(yù)算控制由財(cái)務(wù)向業(yè)務(wù)延伸，達(dá)到業(yè)財(cái)融合的目標(biāo)。

最后，建立業(yè)務(wù)科室的預(yù)算管理。業(yè)務(wù)層面的預(yù)算以業(yè)務(wù)指標(biāo)為載體，通過(guò)彈性控制，為管理者提供實(shí)時(shí)信息并預(yù)警提示，確保醫(yī)院全局性預(yù)算順利開(kāi)展。通過(guò)全面預(yù)算管理系統(tǒng)與醫(yī)院 HIS 系統(tǒng)的對(duì)接，實(shí)時(shí)更新業(yè)務(wù)科室預(yù)算指標(biāo)；根據(jù)每個(gè)業(yè)務(wù)科室不同水平的物資消耗預(yù)算指標(biāo)，系統(tǒng)將適時(shí)發(fā)出預(yù)警提示；通過(guò)將綜合運(yùn)營(yíng)管理平臺(tái)嵌入全面預(yù)算管理系統(tǒng)，提供業(yè)務(wù)科室相關(guān)運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)以滿(mǎn)足醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理需要。

全面預(yù)算管理是量化醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略的重要管理工具，而預(yù)算目標(biāo)的制定是開(kāi)展預(yù)算管理工作的重要前提。要以醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃為目標(biāo)導(dǎo)向，結(jié)合各歸口部門(mén)擬定的工作目標(biāo)確立醫(yī)院年度發(fā)展目標(biāo)、規(guī)劃及重點(diǎn)工作。預(yù)算管理辦公室應(yīng)當(dāng)按照預(yù)算管理委員會(huì)的要求，結(jié)合各有關(guān)處室職能將年度總目標(biāo)分解到各職能歸口部門(mén)及業(yè)務(wù)科室。各預(yù)算歸口部門(mén)擬定的工作目標(biāo)具體包括如下：

圖1 醫(yī)院各預(yù)算歸口部門(mén)擬定的工作目標(biāo)

醫(yī)院將長(zhǎng)期發(fā)展戰(zhàn)略細(xì)化到年度戰(zhàn)略目標(biāo)，并通過(guò)全面預(yù)算管理，將年度戰(zhàn)略目標(biāo)合理分解至職能科室、醫(yī)療業(yè)務(wù)科室乃至治療組、個(gè)人，實(shí)現(xiàn)面向業(yè)務(wù)流程的事前、事中、事后控制和分析的多維度精細(xì)化管理。

全面預(yù)算管理需要完善的預(yù)算考核體系，通過(guò)采用科學(xué)的評(píng)價(jià)體系和方法，建立全過(guò)程預(yù)算績(jī)效管理鏈條，實(shí)現(xiàn)完善的預(yù)算績(jī)效考核制度，促進(jìn)預(yù)算管理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

預(yù)算考核體系的強(qiáng)化需要設(shè)置合理的預(yù)算績(jī)效考核指標(biāo)，績(jī)效考核指標(biāo)可以從業(yè)務(wù)量預(yù)算、日常支出預(yù)算、采購(gòu)預(yù)算三個(gè)維度構(gòu)建以項(xiàng)目產(chǎn)出與效益為核心、以崗位責(zé)任與績(jī)效為基礎(chǔ)的預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)體系。

預(yù)算考核體系的強(qiáng)化需要完善預(yù)算績(jī)效考核制度，定期組織開(kāi)展預(yù)算績(jī)效考核工作并結(jié)合預(yù)算執(zhí)行情況確定和分析預(yù)算差異，將差異責(zé)任按照預(yù)算級(jí)次層層落實(shí)，進(jìn)而構(gòu)建全方位預(yù)算執(zhí)行責(zé)任體系。在綜合評(píng)價(jià)各預(yù)算責(zé)任中心預(yù)算執(zhí)行結(jié)果、績(jī)效目標(biāo)完成情況后，將預(yù)算績(jī)效考核結(jié)果與部門(mén)整體績(jī)效考核掛鉤，并據(jù)此作為內(nèi)部收入分配的重要依據(jù)，充分發(fā)揮績(jī)效考核的導(dǎo)向作用。

全面預(yù)算管理需要打造業(yè)財(cái)一體化平臺(tái)，在梳理醫(yī)院全面預(yù)算管理的組織機(jī)構(gòu)設(shè)置、內(nèi)容結(jié)構(gòu)體系、管理指標(biāo)體系及預(yù)算環(huán)節(jié)管理要求的基礎(chǔ)上，將各業(yè)務(wù)系統(tǒng)與預(yù)算管理系統(tǒng)串聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)跨領(lǐng)域、跨業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)交互，從而打造業(yè)財(cái)融合一體化平臺(tái)，有效實(shí)現(xiàn)預(yù)算管理功能的擴(kuò)展與延伸。

表1 公立醫(yī)院業(yè)務(wù)考核指標(biāo)

利用信息化手段，可以將預(yù)算管理系統(tǒng)與醫(yī)院現(xiàn)有的信息系統(tǒng)進(jìn)行連接，實(shí)現(xiàn)跨系統(tǒng)的數(shù)據(jù)雙向讀取、自動(dòng)加工、實(shí)時(shí)共享，將預(yù)算執(zhí)行控制點(diǎn)移至業(yè)務(wù)前端，推動(dòng)財(cái)務(wù)、業(yè)務(wù)與預(yù)算流程一體化，構(gòu)建醫(yī)療運(yùn)營(yíng)全覆蓋的全面預(yù)算管理系統(tǒng)，從而實(shí)現(xiàn)內(nèi)部管理零死角。通過(guò)實(shí)時(shí)跟蹤和反饋業(yè)務(wù)活動(dòng)的實(shí)際動(dòng)態(tài)，幫助管理者全面掌握醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)管理狀況，并通過(guò)系統(tǒng)整合數(shù)據(jù)分析和控制經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)，提高決策的時(shí)效性，加大預(yù)算執(zhí)行和控制力度，從而提升醫(yī)院整體的運(yùn)營(yíng)管理水平。