病歷質(zhì)量管理愈加受到重視，也成為管理醫(yī)療質(zhì)量的重要抓手。近日印發(fā)的《全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動計(jì)劃（2023-2025年）》明確提出，要“強(qiáng)化關(guān)鍵環(huán)節(jié)和行為管理，提高過程質(zhì)量”，不僅將“病歷內(nèi)涵質(zhì)量提升行動”作為五大專項(xiàng)行動之一，還針對病歷質(zhì)量列出了5項(xiàng)效果評估指標(biāo)，因此，提高病歷質(zhì)量內(nèi)涵，加強(qiáng)病歷質(zhì)控是一項(xiàng)十分重要的工作。文件標(biāo)準(zhǔn)化即利用過去在病歷上的數(shù)據(jù)將各式各樣的工作進(jìn)行調(diào)整、統(tǒng)一。若滿足一定的條件，所有的住院醫(yī)療照護(hù)均可進(jìn)入臨床路徑。在記錄臨床路徑的過程中完成各式各樣的病歷書寫與SOP過程圖，就是文件標(biāo)準(zhǔn)化。有些醫(yī)護(hù)人員對標(biāo)準(zhǔn)化的概念還停留在書面上，認(rèn)為只要有書面的標(biāo)準(zhǔn)文件就完成了標(biāo)準(zhǔn)化的工作。但是醫(yī)療服務(wù)的產(chǎn)出要想像制造業(yè)的產(chǎn)出一樣標(biāo)準(zhǔn)化，就必須學(xué)習(xí)制造業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化的生產(chǎn)過程。醫(yī)療服務(wù)的關(guān)鍵“生產(chǎn)工具”是人，也就是生產(chǎn)過程依賴的是醫(yī)護(hù)人員，實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化意味著不同的醫(yī)護(hù)人員在執(zhí)行同一個(gè)程序（Procedure）時(shí)不能有太多差異（Variation）。所以“行動標(biāo)準(zhǔn)化”必須和“文書標(biāo)準(zhǔn)化”相配合才能實(shí)現(xiàn)真正有意義的“標(biāo)準(zhǔn)化”。病案數(shù)據(jù)呈現(xiàn)數(shù)據(jù)量大、數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)復(fù)雜、數(shù)據(jù)增量量快、數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)性高等特點(diǎn)，給傳統(tǒng)信息技術(shù)帶來了很大的挑戰(zhàn)。而高度的信息化可免除許多不必要的差錯(cuò)，也能讓參與者從過去的錯(cuò)誤中汲取經(jīng)驗(yàn)。高度信息化主要有兩大作用：一是臨床醫(yī)生行為更加規(guī)范，二是病歷管理更加精細(xì)化、過程化、智能化，真正做到了全程數(shù)據(jù)監(jiān)測，核查，上報(bào)，從源頭提升了病歷數(shù)據(jù)質(zhì)量，讓管理者做到心中有數(shù)。從病歷的作用和價(jià)值看，書寫病歷是臨床實(shí)踐中一項(xiàng)十分重要的工作。病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣是考核臨床醫(yī)務(wù)人員臨床思維能力和實(shí)際工作水平的客觀檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)之一。一份病歷書寫得怎樣，一看是否“規(guī)范”，二看“內(nèi)涵質(zhì)量”。做好病歷內(nèi)涵的質(zhì)控工作，要注意明確病歷內(nèi)涵質(zhì)量的關(guān)鍵要素，把握好關(guān)鍵要素才可能明確病歷內(nèi)涵質(zhì)控的工作的主要方向，實(shí)現(xiàn)事半功倍的效果。一是醫(yī)生要及時(shí)對新入院患者做出準(zhǔn)確的疾病診斷。二是確診依據(jù)要具備客觀真實(shí)性和較強(qiáng)的針對性，做到有證可查，且證據(jù)確鑿。三是病情分析須遵循醫(yī)學(xué)規(guī)律，診療措施要做到有理有據(jù)，體現(xiàn)“三證”思維，即循證思維、舉證思維和辯證思維。四是最大努力實(shí)現(xiàn)院方實(shí)際治療效果并滿足患者方的期望值。
醫(yī)院病案委員會負(fù)責(zé)制定電子病歷系統(tǒng)的書寫規(guī)則以及醫(yī)院電子病歷書寫問題的解決方案，終末病案的全面檢查等。病案委員會每個(gè)季度對每個(gè)科室均要檢查至少兩份出院病案，其中包括一份死亡病案，另一份抽取住院時(shí)間＞7天的病案進(jìn)行檢查。病案委員會專家均是醫(yī)院遴選出來的業(yè)務(wù)骨干，認(rèn)真對每份病歷內(nèi)容進(jìn)行檢查，包括三級醫(yī)師查房內(nèi)涵質(zhì)量、病程記錄的專業(yè)性、病案的完整性等方面，加強(qiáng)了對于病案內(nèi)涵質(zhì)量的把控，病案委員會檢查以最后出院紙質(zhì)病案為準(zhǔn)，是對電子病歷系統(tǒng)監(jiān)管的有益補(bǔ)充。檢查后為科室病案質(zhì)量進(jìn)行打分，對乙級丙級病案進(jìn)行處罰，提高科室對于病歷書寫的重視程度。
信息化建設(shè)是醫(yī)院精細(xì)化、現(xiàn)代化管理的必經(jīng)之路，在應(yīng)用信息系統(tǒng)更好的服務(wù)于臨床與管理的同時(shí)，醫(yī)院的管理人員也要注意與時(shí)俱進(jìn)，提高信息化管理的理念。醫(yī)院在進(jìn)行過程管理的同時(shí)，也應(yīng)注重醫(yī)療流程的合理性，使電子病歷系統(tǒng)流程合理化，更好地為臨床服務(wù)。
總的來說，如何優(yōu)化電子病歷系統(tǒng)是一個(gè)需要不斷探索的過程，在實(shí)際操作過程中，必須要加強(qiáng)管理監(jiān)控，規(guī)范醫(yī)師醫(yī)療行為；電子病歷系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)控功能需要不斷完善，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量全覆蓋、實(shí)時(shí)、不間斷、有效的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控與管理；同時(shí)，各部門之間應(yīng)相互協(xié)調(diào)配合，共同做好電子病歷質(zhì)量控制工作，不斷提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量。
