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醫(yī)保支付方式的改革是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要一環(huán)，是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的重要杠桿。為有力促進(jìn)和支持醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展，國(guó)家醫(yī)療保障局成立以來(lái)，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，提升醫(yī)保治理現(xiàn)代化水平，探索建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制。目前，我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式主要有如下幾種：按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按單病種付費(fèi)、按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)、按病種分值（DIP）付費(fèi)等。其中，按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)是運(yùn)用最早、使用最廣泛的支付方式。

去年，國(guó)家醫(yī)保局制定并印發(fā)了《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《三年行動(dòng)計(jì)劃》），明確提出加快建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，在三年試點(diǎn)取得初步成效基礎(chǔ)上，加快推進(jìn)DRG/DIP支付方式改革全覆蓋。與現(xiàn)有的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)方式相比，在即將到來(lái)的DRG/DIP付費(fèi)時(shí)代，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)有何變化？要如何應(yīng)對(duì)？

無(wú)論是按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、DRG付費(fèi)還是DIP付費(fèi)，其本質(zhì)上都是醫(yī)保局通過(guò)一種方法和手段將醫(yī)保基金支付到醫(yī)院。

一直以來(lái)，我國(guó)傳統(tǒng)的醫(yī)保支付方式是按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，較為符合過(guò)去我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制的實(shí)際情況，但是隨著人民群眾生活水平的不斷提高，看病就醫(yī)的剛性需求被逐漸釋放，它的缺陷也暴露地越來(lái)越明顯：容易滋生“大處方”“大檢查”等過(guò)度醫(yī)療行為，不僅造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，還讓參保人多花錢(qián)、醫(yī)?；鸲嘀С觥Ｒ虼?，國(guó)家醫(yī)保局主導(dǎo)開(kāi)展的按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費(fèi)和按病種分值(DIP)付費(fèi)兩項(xiàng)醫(yī)保支付方式改革試點(diǎn)，成為這場(chǎng)支付方式改革優(yōu)秀的“排頭兵”，DRG/DIP在提高醫(yī)?；鹗褂眯?、提高醫(yī)療效率和醫(yī)療質(zhì)量，優(yōu)化醫(yī)療資源優(yōu)化配置等方面發(fā)揮了重要作用。

DRG/DIP支付方式與按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的核心不同之處是：按項(xiàng)目付費(fèi)是醫(yī)保部門(mén)根據(jù)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的多少乘以單價(jià)后加總的額度，按照?qǐng)?bào)銷(xiāo)比例給醫(yī)院補(bǔ)償醫(yī)療服務(wù)成本。醫(yī)院績(jī)效也是激勵(lì)“多收入、多做項(xiàng)目”導(dǎo)向，推動(dòng)只有多提供醫(yī)療項(xiàng)目才能多收入的沖動(dòng)，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增幅增長(zhǎng)過(guò)快，醫(yī)?；稹按┑罪L(fēng)險(xiǎn)”大增。

DRG/DIP支付方式采取“預(yù)付費(fèi)”，改變了按照項(xiàng)目付費(fèi)方式，通過(guò)區(qū)域預(yù)算與病種（組）相結(jié)合確定了支付標(biāo)準(zhǔn)，如果醫(yī)院的實(shí)際費(fèi)用超出這個(gè)支付標(biāo)準(zhǔn)，超過(guò)部分醫(yī)院就要自己消化，結(jié)余作為醫(yī)院的收益。病種平均住院醫(yī)療費(fèi)用的測(cè)算，是計(jì)算DRG/DIP權(quán)重的關(guān)鍵，因?yàn)槭瞧骄鶖?shù)，各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就會(huì)有高于平均和低于平均水平，病種醫(yī)療費(fèi)用高于DRG/DIP結(jié)算水平的，醫(yī)院成本就大，低于DRG/DIP結(jié)算水平的，醫(yī)院就會(huì)有額外的收益，限制醫(yī)院增收沖動(dòng)，主動(dòng)降低醫(yī)療費(fèi)用，倒逼醫(yī)院績(jī)效激勵(lì)導(dǎo)向，從激勵(lì)“增收”向“增效”轉(zhuǎn)型，順應(yīng)DRG/DIP付費(fèi)政策變化。

實(shí)施DRG/DIP可以有效避免按項(xiàng)目付費(fèi)的弊端，DRG/DIP以病種/病組為計(jì)價(jià)單元和付費(fèi)基礎(chǔ)，不再以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為單位分配基金，有利于醫(yī)保促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)注重精細(xì)化管理和依據(jù)臨床需要提供服務(wù)?；颊哚t(yī)療質(zhì)量安全得到更好的保證，費(fèi)用更加合理。

DRG付費(fèi)是指按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，將疾病按照嚴(yán)重程度、治療方法的復(fù)雜程度以及治療成本的不同劃分為不同的組，制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。一般來(lái)說(shuō)疾病越嚴(yán)重、治療方式越復(fù)雜，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)就越高。在制度上，DRG是根據(jù)臨床解剖部位和治療類(lèi)別進(jìn)行“粗分組”，在一個(gè)組內(nèi)可能有不同的治療方式，便于醫(yī)療機(jī)構(gòu)比較院內(nèi)同一個(gè)病例組合中不同治療方式的成本差異, 在保證質(zhì)量前提下，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取低資源消耗的治療方式;同時(shí)與臨床按科室管理、按疾病和治療分類(lèi)的思路一致，臨床易理解，有利于將精力集中到異常病組的管理中。在技術(shù)上， DRG分組更細(xì)致，對(duì)疾病的標(biāo)識(shí)更為精準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼行為的調(diào)整更加明顯。DRG側(cè)重于使用病例組合的成本數(shù)據(jù)計(jì)算權(quán)重，在目前成本數(shù)據(jù)不完善的情況下，可采用多種方法對(duì)病例組合的權(quán)重進(jìn)行調(diào)整，能夠消除一部分不合理診療對(duì)病組費(fèi)用的影響，以保證病例組合的權(quán)重更趨合理，并且DRG可通過(guò)事先確定的細(xì)分組可引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療患者時(shí)，規(guī)范相似診斷或操作病例的臨床路徑，提高組內(nèi)病例診療的同質(zhì)化程度，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)“同病同操作”的診療規(guī)范化目標(biāo)。

DIP付費(fèi)是按病種分值付費(fèi)，是利用大數(shù)據(jù)將疾病按照“疾病診斷+治療方式”組合作為付費(fèi)單位，結(jié)合醫(yī)?；鹂傤~確定每個(gè)病種的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并按此標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院付費(fèi)。實(shí)施DIP付費(fèi)的意義主要表現(xiàn)在三大方面：第一，醫(yī)?；鸶影踩行?/span>，DIP建立了以病種為單元的計(jì)量、分析、比較機(jī)制，可形成基于大數(shù)據(jù)病種分值的異常費(fèi)用發(fā)現(xiàn)機(jī)制與過(guò)程控制機(jī)制，以及診療規(guī)范與臨床路徑比對(duì)機(jī)制等，創(chuàng)建“公平、公正、公開(kāi)”的監(jiān)管與支付生態(tài)；第二，患者健康得到保護(hù)，DIP引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高精細(xì)化管理水平，完善內(nèi)部成本管控體系，尊重醫(yī)療服務(wù)復(fù)雜性、不確定性的內(nèi)在規(guī)律，對(duì)于購(gòu)買(mǎi)價(jià)值醫(yī)療具有獨(dú)到的技術(shù)優(yōu)勢(shì)。同時(shí)，當(dāng)區(qū)域內(nèi)醫(yī)?？傤~限定，醫(yī)院為了獲得更多的醫(yī)保支付，不僅會(huì)更多地關(guān)注病種分值，愿意服務(wù)更多的患者，也愿意做更多的疑難雜癥、危急重癥以獲取更高的分值，推諉重癥患者的現(xiàn)象會(huì)減少，受益的是患者；第三，遵循醫(yī)療服務(wù)規(guī)律，DIP是按照病情復(fù)雜難易程度確定費(fèi)用，根據(jù)疾病嚴(yán)重程度和醫(yī)療行為規(guī)范程度對(duì)醫(yī)療服務(wù)的影響因素進(jìn)行評(píng)估，不斷校正病種組合標(biāo)準(zhǔn)體系，具有較強(qiáng)的包容性，不影響臨床學(xué)科發(fā)展，最終引導(dǎo)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)自身的高質(zhì)量運(yùn)行。

臨床工作是醫(yī)院的根本，臨床工作的績(jī)效運(yùn)營(yíng)狀況直接決定了醫(yī)院發(fā)展的興衰與否。在國(guó)家總額預(yù)付的大戰(zhàn)略背景下，以經(jīng)濟(jì)杠桿為手段，利用DRG與DIP進(jìn)行精準(zhǔn)管控，達(dá)到規(guī)范臨床運(yùn)營(yíng)及診療行為的目的，是國(guó)家醫(yī)療保障當(dāng)中“?；尽钡闹攸c(diǎn)。與此同時(shí)，DRG與DIP在應(yīng)用端的功能差異，勢(shì)必對(duì)臨床的績(jī)效運(yùn)營(yíng)帶來(lái)一些不同的影響，這些影響反映在對(duì)公立醫(yī)院內(nèi)部與外部?jī)蓚€(gè)方面。

一是加強(qiáng)內(nèi)部績(jī)效考核，根據(jù)衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥主管部門(mén)確定的績(jī)效考核指標(biāo)，建立內(nèi)部綜合績(jī)效考核指標(biāo)體系，從醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防以及學(xué)科建設(shè)等方面全方位開(kāi)展績(jī)效評(píng)價(jià)工作，全面考核運(yùn)營(yíng)管理實(shí)施效果；通過(guò)強(qiáng)化信息技術(shù)保證考核質(zhì)量，并將考核結(jié)果與改善內(nèi)部管理有機(jī)結(jié)合。

二是促進(jìn)互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)系統(tǒng)與運(yùn)營(yíng)系統(tǒng)融合，依托信息平臺(tái)，加強(qiáng)信息系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)，強(qiáng)化數(shù)據(jù)的協(xié)同共享，實(shí)現(xiàn)臨床與管理系統(tǒng)間的互聯(lián)互通。通過(guò)信息系統(tǒng)應(yīng)用完成原有工作流程的重新梳理及再造，讓信息多跑路，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)管理與運(yùn)營(yíng)管理的充分融合。 

三是開(kāi)展大數(shù)據(jù)自查工作，目前在國(guó)家醫(yī)保飛行檢查或交叉檢查當(dāng)中，與DRG與DIP相關(guān)的醫(yī)保問(wèn)題（如高編高靠、低標(biāo)入院、過(guò)度醫(yī)療等）都是以醫(yī)療大數(shù)據(jù)作為判定標(biāo)準(zhǔn)來(lái)進(jìn)行違規(guī)數(shù)據(jù)清查的。