醫(yī)保支付方式的改革是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要一環(huán)，是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的重要杠桿。為有力促進和支持醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展，國家醫(yī)療保障局成立以來，持續(xù)推進醫(yī)保支付方式改革，提升醫(yī)保治理現(xiàn)代化水平，探索建立管用高效的醫(yī)保支付機制。目前，我國的基本醫(yī)療保險支付方式主要有如下幾種：按服務(wù)項目付費、按服務(wù)單元付費、按人頭付費、按單病種付費、按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費、按病種分值（DIP）付費等。其中，按服務(wù)項目付費是運用最早、使用最廣泛的支付方式。
去年，國家醫(yī)保局制定并印發(fā)了《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》（以下簡稱《三年行動計劃》），明確提出加快建立管用高效的醫(yī)保支付機制，在三年試點取得初步成效基礎(chǔ)上，加快推進DRG/DIP支付方式改革全覆蓋。與現(xiàn)有的按服務(wù)項目付費方式相比，在即將到來的DRG/DIP付費時代，醫(yī)療機構(gòu)會有何變化？要如何應(yīng)對？
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DRG/DIP與按服務(wù)項目付費的本質(zhì)區(qū)別
無論是按服務(wù)項目付費、DRG付費還是DIP付費，其本質(zhì)上都是醫(yī)保局通過一種方法和手段將醫(yī)?；鹬Ц兜结t(yī)院。一直以來，我國傳統(tǒng)的醫(yī)保支付方式是按服務(wù)項目付費，較為符合過去我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制的實際情況，但是隨著人民群眾生活水平的不斷提高，看病就醫(yī)的剛性需求被逐漸釋放，它的缺陷也暴露地越來越明顯：容易滋生“大處方”“大檢查”等過度醫(yī)療行為，不僅造成醫(yī)療資源的浪費，還讓參保人多花錢、醫(yī)保基金多支出。因此，國家醫(yī)保局主導(dǎo)開展的按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費和按病種分值(DIP)付費兩項醫(yī)保支付方式改革試點，成為這場支付方式改革優(yōu)秀的“排頭兵”，DRG/DIP在提高醫(yī)?；鹗褂眯省⑻岣哚t(yī)療效率和醫(yī)療質(zhì)量，優(yōu)化醫(yī)療資源優(yōu)化配置等方面發(fā)揮了重要作用。DRG/DIP支付方式與按服務(wù)項目付費的核心不同之處是：按項目付費是醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)療服務(wù)項目的多少乘以單價后加總的額度，按照報銷比例給醫(yī)院補償醫(yī)療服務(wù)成本。醫(yī)院績效也是激勵“多收入、多做項目”導(dǎo)向，推動只有多提供醫(yī)療項目才能多收入的沖動，導(dǎo)致醫(yī)療費用增幅增長過快，醫(yī)保基金“穿底風(fēng)險”大增。DRG/DIP支付方式采取“預(yù)付費”，改變了按照項目付費方式，通過區(qū)域預(yù)算與病種（組）相結(jié)合確定了支付標(biāo)準(zhǔn)，如果醫(yī)院的實際費用超出這個支付標(biāo)準(zhǔn)，超過部分醫(yī)院就要自己消化，結(jié)余作為醫(yī)院的收益。病種平均住院醫(yī)療費用的測算，是計算DRG/DIP權(quán)重的關(guān)鍵，因為是平均數(shù)，各個醫(yī)療機構(gòu)就會有高于平均和低于平均水平，病種醫(yī)療費用高于DRG/DIP結(jié)算水平的，醫(yī)院成本就大，低于DRG/DIP結(jié)算水平的，醫(yī)院就會有額外的收益，限制醫(yī)院增收沖動，主動降低醫(yī)療費用，倒逼醫(yī)院績效激勵導(dǎo)向，從激勵“增收”向“增效”轉(zhuǎn)型，順應(yīng)DRG/DIP付費政策變化。◆ ◆ ◆
實施DRG/DIP可以有效避免按項目付費的弊端，DRG/DIP以病種/病組為計價單元和付費基礎(chǔ)，不再以醫(yī)療機構(gòu)為單位分配基金，有利于醫(yī)保促進醫(yī)療機構(gòu)注重精細化管理和依據(jù)臨床需要提供服務(wù)?；颊哚t(yī)療質(zhì)量安全得到更好的保證，費用更加合理。DRG付費是指按疾病診斷相關(guān)分組付費，將疾病按照嚴重程度、治療方法的復(fù)雜程度以及治療成本的不同劃分為不同的組，制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。一般來說疾病越嚴重、治療方式越復(fù)雜，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)就越高。在制度上，DRG是根據(jù)臨床解剖部位和治療類別進行“粗分組”，在一個組內(nèi)可能有不同的治療方式，便于醫(yī)療機構(gòu)比較院內(nèi)同一個病例組合中不同治療方式的成本差異, 在保證質(zhì)量前提下，激勵醫(yī)療機構(gòu)采取低資源消耗的治療方式;同時與臨床按科室管理、按疾病和治療分類的思路一致，臨床易理解，有利于將精力集中到異常病組的管理中。在技術(shù)上， DRG分組更細致，對疾病的標(biāo)識更為精準(zhǔn)，對醫(yī)療機構(gòu)編碼行為的調(diào)整更加明顯。DRG側(cè)重于使用病例組合的成本數(shù)據(jù)計算權(quán)重，在目前成本數(shù)據(jù)不完善的情況下，可采用多種方法對病例組合的權(quán)重進行調(diào)整，能夠消除一部分不合理診療對病組費用的影響，以保證病例組合的權(quán)重更趨合理，并且DRG可通過事先確定的細分組可引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)在診療患者時，規(guī)范相似診斷或操作病例的臨床路徑，提高組內(nèi)病例診療的同質(zhì)化程度，進而實現(xiàn)“同病同操作”的診療規(guī)范化目標(biāo)。DIP付費是按病種分值付費，是利用大數(shù)據(jù)將疾病按照“疾病診斷+治療方式”組合作為付費單位，結(jié)合醫(yī)?；鹂傤~確定每個病種的付費標(biāo)準(zhǔn)，并按此標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院付費。實施DIP付費的意義主要表現(xiàn)在三大方面：第一，醫(yī)保基金更加安全有效，DIP建立了以病種為單元的計量、分析、比較機制，可形成基于大數(shù)據(jù)病種分值的異常費用發(fā)現(xiàn)機制與過程控制機制，以及診療規(guī)范與臨床路徑比對機制等，創(chuàng)建“公平、公正、公開”的監(jiān)管與支付生態(tài)；第二，患者健康得到保護，DIP引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)提高精細化管理水平，完善內(nèi)部成本管控體系，尊重醫(yī)療服務(wù)復(fù)雜性、不確定性的內(nèi)在規(guī)律，對于購買價值醫(yī)療具有獨到的技術(shù)優(yōu)勢。同時，當(dāng)區(qū)域內(nèi)醫(yī)?？傤~限定，醫(yī)院為了獲得更多的醫(yī)保支付，不僅會更多地關(guān)注病種分值，愿意服務(wù)更多的患者，也愿意做更多的疑難雜癥、危急重癥以獲取更高的分值，推諉重癥患者的現(xiàn)象會減少，受益的是患者；第三，遵循醫(yī)療服務(wù)規(guī)律，DIP是按照病情復(fù)雜難易程度確定費用，根據(jù)疾病嚴重程度和醫(yī)療行為規(guī)范程度對醫(yī)療服務(wù)的影響因素進行評估，不斷校正病種組合標(biāo)準(zhǔn)體系，具有較強的包容性，不影響臨床學(xué)科發(fā)展，最終引導(dǎo)各醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)自身的高質(zhì)量運行。◆ ◆ ◆
臨床工作是醫(yī)院的根本，臨床工作的績效運營狀況直接決定了醫(yī)院發(fā)展的興衰與否。在國家總額預(yù)付的大戰(zhàn)略背景下，以經(jīng)濟杠桿為手段，利用DRG與DIP進行精準(zhǔn)管控，達到規(guī)范臨床運營及診療行為的目的，是國家醫(yī)療保障當(dāng)中“?；尽钡闹攸c。與此同時，DRG與DIP在應(yīng)用端的功能差異，勢必對臨床的績效運營帶來一些不同的影響，這些影響反映在對公立醫(yī)院內(nèi)部與外部兩個方面。
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醫(yī)院要如何應(yīng)對DRG/DIP付費一是加強內(nèi)部績效考核，根據(jù)衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥主管部門確定的績效考核指標(biāo)，建立內(nèi)部綜合績效考核指標(biāo)體系，從醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防以及學(xué)科建設(shè)等方面全方位開展績效評價工作，全面考核運營管理實施效果；通過強化信息技術(shù)保證考核質(zhì)量，并將考核結(jié)果與改善內(nèi)部管理有機結(jié)合。二是促進互聯(lián)互通，實現(xiàn)業(yè)務(wù)系統(tǒng)與運營系統(tǒng)融合，依托信息平臺，加強信息系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)，強化數(shù)據(jù)的協(xié)同共享，實現(xiàn)臨床與管理系統(tǒng)間的互聯(lián)互通。通過信息系統(tǒng)應(yīng)用完成原有工作流程的重新梳理及再造，讓信息多跑路，實現(xiàn)業(yè)務(wù)管理與運營管理的充分融合。 三是開展大數(shù)據(jù)自查工作，目前在國家醫(yī)保飛行檢查或交叉檢查當(dāng)中，與DRG與DIP相關(guān)的醫(yī)保問題（如高編高靠、低標(biāo)入院、過度醫(yī)療等）都是以醫(yī)療大數(shù)據(jù)作為判定標(biāo)準(zhǔn)來進行違規(guī)數(shù)據(jù)清查的。
