當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)院信息化建設(shè)正步入深水區(qū)，新挑戰(zhàn)與新機(jī)遇交織并行。中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)信息管理專業(yè)委員會(huì)（CHIMA）最新發(fā)布的《2023-2024 年度中國(guó)醫(yī)院信息化狀況調(diào)查報(bào)告》顯示，在眾多信息化建設(shè)項(xiàng)目中，電子病歷集成、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管和臨床輔助決策脫穎而出，分別以85.10%、76.37%和64.55%的占比，成為醫(yī)生眼中信息系統(tǒng)建設(shè)的三大核心項(xiàng)目。
來(lái)源：《2023-2024 年度中國(guó)醫(yī)院信息化狀況調(diào)查報(bào)告》電子病歷集成：全流程閉環(huán)管理的基礎(chǔ)電子病歷集成是醫(yī)療信息連續(xù)性保障與全流程閉環(huán)管理的核心支撐。作為現(xiàn)代醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床業(yè)務(wù)運(yùn)轉(zhuǎn)的“數(shù)字中樞”，電子病歷不僅是居民健康檔案的核心信息源，更是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)全生命周期管理的關(guān)鍵樞紐。然而，電子病歷不是一個(gè)孤立的系統(tǒng)，只有與HIS、LIS、RIS、PACS等等業(yè)務(wù)系統(tǒng)深度融合，才能能釋放數(shù)據(jù)潛能，支撐臨床決策與質(zhì)量管控。政策層面，國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的《電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)基于電子病歷的信息集成水平也提出了明確要求。電子病歷評(píng)級(jí)4級(jí)水平要求實(shí)現(xiàn)“全院信息共享”，即通過(guò)數(shù)據(jù)接口方式實(shí)現(xiàn)所有系統(tǒng)的數(shù)據(jù)交換。電子病歷評(píng)級(jí)5級(jí)水平要求實(shí)現(xiàn)“統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理”，即各部門能夠利用全院統(tǒng)一的集成信息和知識(shí)庫(kù)，提供臨床診療規(guī)范、合理用藥、臨床路徑等統(tǒng)一的知識(shí)庫(kù)，為本部門提供集成展示、決策支持的功能。電子病歷評(píng)級(jí)6級(jí)水平要求實(shí)現(xiàn)“全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理”，集成平臺(tái)可監(jiān)控記錄醫(yī)療活動(dòng)的所有環(huán)節(jié)，在關(guān)鍵醫(yī)療活動(dòng)節(jié)點(diǎn)進(jìn)行埋點(diǎn)監(jiān)控，為全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理提供有力保障。7級(jí)、8級(jí)更是對(duì)集成水平提出了更高的要求。換言之，如果沒(méi)有實(shí)現(xiàn)集成功能以及基于平臺(tái)的數(shù)據(jù)中心滿足統(tǒng)一的數(shù)據(jù)管理、數(shù)據(jù)共享和數(shù)據(jù)質(zhì)量要求，將難以實(shí)現(xiàn)信息多部門共享以及全流程閉環(huán)管理，因此也難以通過(guò)高級(jí)別的電子病歷分級(jí)評(píng)價(jià)。與此同時(shí)，醫(yī)療健康信息互聯(lián)互通標(biāo)準(zhǔn)化成熟度測(cè)評(píng)也進(jìn)一步強(qiáng)化了基于電子病歷的信息集成的重要性?！盎ヂ?lián)互通測(cè)評(píng)”總分為100分，其中有40分與集成平臺(tái)的技術(shù)架構(gòu)、服務(wù)功能、運(yùn)行性能相關(guān)。例如，四級(jí)乙等及以上要求有獨(dú)立數(shù)據(jù)中心、有平臺(tái)；各系統(tǒng)產(chǎn)生的臨床活動(dòng)信息能夠進(jìn)行集成與共享，并通過(guò)生成規(guī)定格式的電子病歷共享文檔進(jìn)行歸檔、儲(chǔ)存和共享。醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管：從"事后追責(zé)"到"實(shí)時(shí)防控"醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管，同樣是醫(yī)務(wù)人員眼中最重要的信息系統(tǒng)建設(shè)項(xiàng)目。在傳統(tǒng)醫(yī)療模式下，醫(yī)療質(zhì)量控制主要依賴人工審核，從病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范檢查到診療流程合規(guī)性審查，均需專業(yè)人員逐項(xiàng)審校。然而，隨著醫(yī)療數(shù)據(jù)量的爆發(fā)式增長(zhǎng)，這種方式的局限性愈發(fā)明顯。以大型三甲醫(yī)院為例，日均產(chǎn)生的病歷數(shù)量動(dòng)輒數(shù)千份，人工抽檢不僅效率低下，更易出現(xiàn)遺漏和疏忽，導(dǎo)致潛在醫(yī)療隱患難以被及時(shí)發(fā)現(xiàn)。此外，不同醫(yī)生對(duì)診療規(guī)范的理解和執(zhí)行存在差異，人工質(zhì)控難以完全統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，容易產(chǎn)生主觀判斷偏差。而信息化技術(shù)的應(yīng)用使得醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管更加精準(zhǔn)、高效。通過(guò)實(shí)時(shí)環(huán)節(jié)質(zhì)控、前饋控制等方式，醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管系統(tǒng)能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正醫(yī)療過(guò)程中的偏差，將醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)攔截時(shí)效從"天級(jí)"縮短至"秒級(jí)"，確保醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性。某醫(yī)院應(yīng)用了基于臨床決策支持系統(tǒng)（CDSS）的國(guó)考腫瘤質(zhì)控平臺(tái)，為腫瘤治療的質(zhì)量監(jiān)管注入了新動(dòng)能。在具體應(yīng)用場(chǎng)景中，某肺癌患者住院期間接受肺癌手術(shù)治療，醫(yī)生書(shū)寫(xiě)手術(shù)記錄并保存時(shí)，平臺(tái)會(huì)自動(dòng)核查手術(shù)名稱或手術(shù)過(guò)程描述中是否提及淋巴結(jié)清掃。若兩者均未提及，平臺(tái)則會(huì)通過(guò)CDSS彈窗提醒“肺癌切除術(shù)術(shù)中淋巴結(jié)清掃率未達(dá)標(biāo)”。醫(yī)生需要對(duì)未達(dá)標(biāo)項(xiàng)進(jìn)行補(bǔ)充和完善，才能正常保存病歷。這一流程不僅強(qiáng)化了診療規(guī)范的執(zhí)行力度，更通過(guò)實(shí)時(shí)反饋機(jī)制促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)提升。當(dāng)前，國(guó)內(nèi)醫(yī)療需求呈現(xiàn)持續(xù)攀升態(tài)勢(shì)，病情復(fù)雜程度也不斷加劇。根據(jù)《2023年我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》數(shù)據(jù)顯示，2023年全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總診療人次達(dá)95.5億，較上年增加11.3億人次（增長(zhǎng)13.5%）。醫(yī)院醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療6.6人次、住院2.3床日，其中公立醫(yī)院醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療7.1人次、住院2.3床日。此外，多項(xiàng)研究表明，絕大多數(shù)醫(yī)療差錯(cuò)事件源于人為失誤，而這些失誤在某種程度上是可預(yù)防的。在此背景下，臨床輔助決策的重要性與必要性愈發(fā)凸顯，成為提升診療效率與準(zhǔn)確性的關(guān)鍵要素。臨床決策支持系統(tǒng)（CDSS）能夠在多個(gè)診療環(huán)節(jié)和場(chǎng)景中發(fā)揮重要作用，例如智能推薦檢查檢驗(yàn)方案、診療方案、鑒別診斷、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、醫(yī)囑分析等。具體而言，在醫(yī)生開(kāi)具醫(yī)囑時(shí)，CDSS可通過(guò)知識(shí)主動(dòng)推送功能，推薦合理用藥劑量，幫助醫(yī)生節(jié)省查閱知識(shí)的時(shí)間，減輕藥物劑量換算的勞動(dòng)強(qiáng)度。某醫(yī)院引入基于人工智能（AI）技術(shù)的臨床決策支持系統(tǒng)后，為醫(yī)護(hù)人員提供了實(shí)時(shí)、精準(zhǔn)的決策支持。系統(tǒng)上線后，臨床使用人員反饋良好。目前，全院589名醫(yī)生均已應(yīng)用CDSS，覆蓋患者比例接近100%。應(yīng)用6個(gè)月以來(lái)，CDSS智能推薦次數(shù)達(dá)2271381次，點(diǎn)擊次數(shù)達(dá)940601次。這些數(shù)據(jù)表明，系統(tǒng)能夠準(zhǔn)確識(shí)別患者信息，并推薦相應(yīng)的處置措施。
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