在醫(yī)療質量與安全備受關注的今天，病歷作為診療活動的核心載體，不僅是臨床決策的依據(jù)，更是醫(yī)院管理水平的重要體現(xiàn)。然而，傳統(tǒng)病歷質控長期依賴人工抽查，面臨效率低下、覆蓋面窄、內(nèi)涵質控不足等痛點，難以滿足現(xiàn)代醫(yī)院精益化管理的需求。隨著人工智能技術的突破性發(fā)展，尤其是自然語言處理、大模型等人工智能（AI）技術的成熟，病歷質控正從“形式合規(guī)”邁向“內(nèi)涵精準”的智能化新階段。
DeepSeek等大模型究竟為病歷質量管理帶來了哪些改變？在最新一期醫(yī)管必修課上，淄博市中心醫(yī)院運營辦公室主任、質量管理辦公室主任兼病案管理科科長段聰哲圍繞病歷質量管理工作的4個階段，分享了DeepSeek輔助醫(yī)生和質控人員完成高質量病歷的實踐經(jīng)驗。段聰哲介紹，淄博市中心醫(yī)院的病歷質控管理經(jīng)歷了多個階段的演進。早期，病歷質控主要依賴人工完成。那時，醫(yī)院每月出院病歷約1.2萬份，質控人員包括從臨床抽調(diào)的人員和專職質控人員。憑借每份病歷獎勵30元績效的激勵政策，質控人員保持著較高的工作積極性。盡管如此，人工質控的局限性仍舊難以突破，包括質控工作容易流于形式、難以實現(xiàn)閉環(huán)管理在內(nèi)的管理問題還是無法解決，病歷質量管理進入瓶頸。隨著技術的發(fā)展，醫(yī)院引入了基于深度學習等技術的AI病歷質控系統(tǒng)。在系統(tǒng)輔助下，幾乎所有時效性、完整性等形式質控問題都能夠在臨床端解決，內(nèi)涵質控問題主要有質控人員在線上對病歷進行復核解決。基于AI系統(tǒng)，全院病歷形成了100%機器質控+人工質控的模式。在此基礎上，醫(yī)院終于將多級質控體系落地實施，并實現(xiàn)了包括病歷文書、病案首頁質量在內(nèi)的多個閉環(huán)管理。全院病歷質量整體提升的同時，也為醫(yī)院臨床專科建設、醫(yī)保支付方式改革和智慧醫(yī)院建設等多項工作奠定了重要基礎。2024年，為了進一步提升病歷質控水平，醫(yī)院引入了基于大模型的病歷質控規(guī)則。相較于傳統(tǒng)規(guī)則，這些大模型規(guī)則能夠識別病歷中的邏輯矛盾和診療合理性問題，實現(xiàn)形式質控與內(nèi)涵質控的結合，顯著提升了病歷質控的深度和廣度。在此基礎上，質控人員只需要對少量病歷進行邏輯性校驗，這一進步再次將質控工作提升到了新的高度。通過大模型病歷質控系統(tǒng)的質控預警、修改建議以及自由問答等功能，醫(yī)生顯著提升了病歷書寫的積極性，并在這個過程中實現(xiàn)高質量的學習和自我提升。2025年初，DeepSeek大模型的開源為醫(yī)院帶來了新的契機。經(jīng)過測試和評估，淄博市中心醫(yī)院將基座大模型更換為DeepSeek-R1大模型，并建設了智能體平臺，通過病歷生成、病情分析等功能再次提升了病歷書寫和質控工作質量。淄博市中心醫(yī)院長期以來高度重視以電子病歷為核心的信息化建設，并成立了信息化建設管理委員會，從院級建設著手不斷加大信息化投入。“目前醫(yī)院建設有超過300平米的標準機房，部署了70多臺高性能和高可靠性的服務器，為醫(yī)院信息化發(fā)展奠定了堅實的基礎?！倍温斦芙榻B，為加快大模型項目落地速度，醫(yī)院組織信息科、質控辦、醫(yī)務部、病案科及各臨床科室成立了專項工作組。經(jīng)過全面評估醫(yī)院信息系統(tǒng)架構，并深入調(diào)研臨床業(yè)務需求后，工作組最終確定了采用本地化部署，結合多個業(yè)務系統(tǒng)數(shù)據(jù)融合以及臨床決策支持系統(tǒng)（CDSS）的實施策略。同時，工作組根據(jù)臨床實際情況制定了詳細的部署規(guī)劃，包括系統(tǒng)測試、數(shù)據(jù)整合與對接、系統(tǒng)安裝與調(diào)試、人員培訓與上線等環(huán)節(jié)，采用項目化管理模式確保項目按時按質完成。在前期CDSS與AI病歷質控系統(tǒng)的基礎上，大模型的微調(diào)和部署在兩周內(nèi)即完成并順利上線。相較于此前的AI系統(tǒng)，DeepSeek大模型不僅能夠檢查病歷中的語法、拼寫等基本問題，還能綜合分析患者信息、檢查檢驗結果、醫(yī)囑詳情、手術記錄等，敏銳捕捉病歷內(nèi)涵問題，如診斷依據(jù)不足、治療矛盾等。通過交互式的大模型質控建議，醫(yī)生對病歷內(nèi)涵問題的理解逐漸加深，有助于培養(yǎng)高質量病歷書寫習慣。在大模型的輔助下，醫(yī)院病歷質量控制實現(xiàn)了評分自動化、交互實時化與質控智能化，病歷質量管理工作模式得到了重塑。根據(jù)病歷質量管理工作一路走來的經(jīng)歷，段聰哲也提出了對未來病歷質控工作的思考。首先是病歷文書質控的歸口管理。目前醫(yī)院中多個科室都涉及病歷文書質控工作，例如醫(yī)務科負責運行病歷質控，病案科負責終末病歷質控，輸血科負責輸血前評估、輸血記錄和輸血后評價內(nèi)容質控，院感科負責醫(yī)院感染和切口感染等內(nèi)容質控。由于實際工作中，各科室對病歷質量要求不同，管理措施不同，因此病歷質量存在差異。如何進一步明確各科室的職責，避免出現(xiàn)管理漏洞或重復勞動，提高質控管理的效率和協(xié)同性，將是未來病歷質控工作需要解決的重點問題。最后是人工智能的輔助。隨著國家政策對醫(yī)療質量監(jiān)管標準不斷提升和細化，以及越來越多的患者數(shù)量，利用大模型等AI技術輔助醫(yī)生和管理人員完成病歷質量管理工作，已經(jīng)成為必須走的路。但在這個過程中，各家醫(yī)院都需要根據(jù)新的診療規(guī)范和要求，以及實際診療情況，不斷發(fā)展和臨床實踐深入，持續(xù)優(yōu)化大模型規(guī)則，才能讓智能工具發(fā)揮實際作用。此外，醫(yī)院需要在現(xiàn)有基礎上，進一步拓展智能化技術在醫(yī)院其他領域的應用場景，如智能預約、智能隨訪、病歷挖掘等，為醫(yī)院的高質量發(fā)展提供更多的技術支持和創(chuàng)新動力。
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