我國自新醫(yī)改以來，不斷地對醫(yī)保支付方式進行探索和改革，吸收經驗，并于2019年公布了30個DRG付費試點城市。武漢作為試點城市之一，2019年11月公布了74家首批試點醫(yī)院名單。根據國家DRG分組方案標準和要求，2020年9月，武漢市基于國家細分組規(guī)則，對武漢本地細分組方案進行了優(yōu)化，共形成651個DRG組。2021年6月，《武漢市基本醫(yī)療保險按疾病診斷相關分組（DRG）細分組方案（1.0版）》發(fā)布，在國家DRG細分組方案基礎上制定了武漢市DRG付費基本單元。武漢市DRG改革處于初期階段，在運行中積累了一定經驗，但DRG支付在應用過程中仍面臨著諸多問題，因此針對試點醫(yī)院DRG改革過程中出現的問題進行總結很有必要。本研究基于實地調研，通過研究武漢市6家試點公立醫(yī)院DRG改革現狀，分析醫(yī)保支付改革對醫(yī)院的影響，提出醫(yī)院DRG改革現存的問題，并探討相應對策，旨在為醫(yī)院完善DRG實施提供管理和決策參考。1.1 研究對象
本次調研基于《武漢市試點醫(yī)療機構DRG付費改革推進情況調研方案》，分10個組，對74家試點單位進行調研。本次研究對象為調研方案其中一組A、B、C、D、E、F共6家試點醫(yī)療機構，醫(yī)院類型涵蓋綜合類醫(yī)院、?？漆t(yī)院、中醫(yī)院，包括4家三級甲等醫(yī)院和2家二級醫(yī)院，其中2家三甲綜合醫(yī)院、2家三甲?？漆t(yī)院。1.2 研究方法
本研究采取現場調研方式，在2020年12月9日至11日，對武漢市6家DRG試點醫(yī)院從加入試點以來DRG付費改革相關工作內容進行調查。在對6家試點醫(yī)院進行實地調研之前，對各家醫(yī)院提交的自評報告以及DRG相關材料進行審核分析和預評估，調研開始后先由醫(yī)院DRG領導小組進行工作進度介紹，再由醫(yī)院各部門匯報DRG付費改革執(zhí)行現狀、取得的成效及存在的問題，主要從制定方案、組織架構、系統(tǒng)建設改造及數據支持、宣傳培訓、DRG管理體系建設5個方面全面深入了解醫(yī)院DRG付費改革情況。①制定方案：院內制定DRG試點實施方案、DRG管理辦法等。②組織架構：組建院內DRG工作領導小組和DRG工作團隊，明確DRG專班相關職能科室具體分工。③系統(tǒng)建設改造及數據支持：DRG系統(tǒng)的開發(fā)，以及DRG系統(tǒng)與醫(yī)院HIS、病案等其他系統(tǒng)接口開發(fā)和兼容性，基于DRG系統(tǒng)、DRG績效考核系統(tǒng)等進行醫(yī)院歷史數據測算及分析。④宣傳培訓：醫(yī)院針對DRG進行系列員工培訓，以及面向全院包括患者在內的DRG宣傳推廣。⑤DRG管理體系建設：與DRG實施相關的病案首頁質量管理辦法、成本定額管理辦法、成本管理暫行辦法等管理規(guī)定。2.1 武漢市6家DRG試點醫(yī)院基本情況
在6家試點醫(yī)院中，A、B、C、F此4家醫(yī)院均為三級甲等醫(yī)院；A、C醫(yī)院為?？漆t(yī)院；除A、B、C醫(yī)院已明確DRG組數，D醫(yī)院DRG組數為測算值，E、F醫(yī)院無DRG組數；除A、B醫(yī)院報告了CMI值，其余醫(yī)院均未報告。6家試點醫(yī)院基本情況見表1。表1 武漢市6家DRG試點公立醫(yī)院基本情況表2.2 醫(yī)院DRG改革基本情況
武漢市6家試點醫(yī)院中5家醫(yī)院按照武漢市DRG付費試點工作要求，結合醫(yī)院實際情況，制定了院內DRG試點工作實施方案。6家試點醫(yī)院均建立了以院領導及各科主任為主的DRG領導小組，同時組建了DRG工作專班負責各科室DRG日常工作，明確了各科室責任分工，并推出系列亮點改革舉措：在宣傳培訓中，6家醫(yī)院從加入DRG試點以來針對DRG基礎知識開展了多次全院培訓工作，為提高病案首頁填寫質量，醫(yī)院制作了住院病案首頁填寫指南“口袋書”，幫助醫(yī)護人員了解醫(yī)保結算清單、認識DRG，方便醫(yī)護人員學習，進一步提升了醫(yī)生的工作效率；定期邀請全國DRG專家對全院進行培訓、組織人員到DRG推進情況較好的醫(yī)院進行調研學習；醫(yī)師年終考核增加DRG相關內容等。但在系統(tǒng)建設上， 僅A、B、C醫(yī)院已完成DRG系統(tǒng)搭建；在DRG管理體系建設上，僅4家醫(yī)院開展了多體系同步建設。各試點醫(yī)院DRG改革情況見表2。2.2.1 院內DRG改革方案制定存在短板。在6家試點醫(yī)院中，大部分醫(yī)院均已制定DRG管理及實施方案，僅D醫(yī)院未制定醫(yī)院DRG管理及實施方案。但醫(yī)院各部門的具體改革方案存在缺失或不合理問題，三甲醫(yī)院的改革措施更為具體，2家二級醫(yī)院僅有整體改革框架。部分醫(yī)院DRG信息系統(tǒng)不完善；醫(yī)保局、醫(yī)保中心和醫(yī)院相關部門人力資源不足，不能及時處理基層反饋的信息，阻礙了DRG工作推進。
2.2.2 組織架構合理性有待提高。各試點醫(yī)院基礎準備情況差異較大，準備工作不充分，院內組織工作、培訓宣傳落實情況不一。二級醫(yī)院病案室人力資源相對緊張，各科室沒有配備專人負責DRG工作，出現問題時解決效率低，部分醫(yī)院持證編碼員缺乏甚至缺失。
2.2.3 系統(tǒng)建設改造和數據支持不足?，F有疾病分類代碼、手術操作分類代碼有國家臨床版1.0、2.0和醫(yī)保版等多個版本，醫(yī)療機構正在使用的診斷編碼和上傳到醫(yī)保中心的編碼不一致，版本映射內容無法完全匹配、病案首頁與結算清單填寫規(guī)范不一致。?？漆t(yī)院和中醫(yī)院的診療工作未能較好展現，中醫(yī)傳統(tǒng)正骨等操作未在分組中體現、DRG付費改革對中醫(yī)無政策傾斜等。
2.2.4 宣傳培訓效果欠佳。試點醫(yī)院DRG相關知識培訓安排不合理，開展的DRG線上培訓未設置答疑環(huán)節(jié)，沒有視頻回放。另外院內培訓質量不佳，臨床醫(yī)生對DRG認識不夠，未深入了解DRG的基礎知識和控費原理，改革積極性不高。
2.2.5 DRG管理體系建設不完善。目前調查的6家試點醫(yī)院全成本核算均未落實到病種，只核算到科室；另外目前執(zhí)行的基于DRG的醫(yī)療質量管理體系與醫(yī)保DRG管理體系不一致，兩者暫時未能有效銜接。醫(yī)院信息系統(tǒng)水平差異較大，系統(tǒng)建設滯后，版本更新速度較慢；部分醫(yī)院尚未建立院、科兩級基于DRG的績效考核評價體系，病案首頁填寫質量考核體系、成本控制體系、醫(yī)療質量管理體系建設有所欠缺。
3.1 院內頂層設計亟待改善，應完善醫(yī)院DRG改革工作機制
試點醫(yī)院根據國家總體政策和醫(yī)院實際情況制定了改革方案，但由于DRG在改革初期，可借鑒經驗較少，導致醫(yī)院的部分方案缺失或不合理，未能抓好最基本、最關鍵的制度進行全面優(yōu)化，因此部分政策無法精準落地，對DRG改革的實施帶來較大阻力。可將DRG改革推進工作總體分為構建體系、試評整改、總結提高三個階段。構建體系，由領導小組領導各科室根據方案整體要求，構建全過程、全覆蓋的DRG管理體系，并協(xié)調落實，由醫(yī)務科、病案室、質量管理科進行醫(yī)療管理，制定、組織并落實DRG相關流程規(guī)范，加強醫(yī)療質量安全管理、完善醫(yī)院指控評價體系、績效評價和考核管理，由信息部協(xié)調落實相關數據標準及系統(tǒng)功能、提供信息技術支持，上傳數據。試評整改，在建立醫(yī)院DRG管理體系基礎上，開展病案首案評估、DRG相關評估并適時納入績效考核與管理，由醫(yī)保部組織DRG培訓宣講，開展每月醫(yī)院DRG數據分析例會，整理分析DRG相關反饋信息，提出改進措施并落實。總結提高，開展總結評估，建立系統(tǒng)化、規(guī)范化的管理制度體系。3.2 組織架構不能滿足醫(yī)院基礎工作，應增加開展DRG工作人員
為推進DRG改革順利開展，各試點醫(yī)院均設置了DRG相關工作崗位，但專職編碼員的缺失是各試點醫(yī)院面臨的公共難題。因為編碼員及病案首頁質量是DRG改革的基礎，為保證DRG付費改革的順利進行，需要配備持證編碼員。而研究發(fā)現在新冠肺炎疫情的影響下，各醫(yī)院人力資源相對緊張，醫(yī)院在不同層面減少開支，DRG改革的推進受到較大影響，部分醫(yī)院病案室缺乏持證編碼員，且編碼員同時兼職院內其他職務，日常工作量過大，從人員數量和工作效率上都無法滿足醫(yī)院開展DRG的工作需要。在人員配置上，院內DRG專班要滿足醫(yī)院日常工作，除了對臨床醫(yī)技科室的醫(yī)、護、技人員開展DRG培訓外，各個部門應有除編碼員以外的專人開展DRG相關工作。工作內容包括對科室人員進行DRG基礎知識宣講、對系統(tǒng)錯誤操作進行提醒和解釋，同時也要強化編碼人才隊伍建設。3.3 系統(tǒng)建設改造需關注醫(yī)院實際需求，應強化信息系統(tǒng)建設
雖然大部分醫(yī)院已完成接口改造和DRG系統(tǒng)建設，在積極搭建信息系統(tǒng)的同時，對各臨床科室DRG數據進行測算，但院內各衛(wèi)生信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通上存在較大問題，醫(yī)院之間的整體信息化水平差異也較大。臨床醫(yī)護人員對DRG體系和系統(tǒng)參與度不高，因此醫(yī)院DRG系統(tǒng)在實際應用中與現實需求存在一定程度脫節(jié)，無法清楚便利地讓醫(yī)護人員進行相關信息查看和操作。尤其在質控體系和績效管理上，由于對實際臨床情況的不了解，在進行系統(tǒng)間接口改造時，未納入所有需要分析的臨床、DRG指標，造成系統(tǒng)分析不全面、未完全貼合實際情況。應提升醫(yī)院對DRG體系設計的參與度，廣泛收集醫(yī)院醫(yī)保部門、病案人員、臨床醫(yī)生的意見，加強醫(yī)療衛(wèi)生工作者的參與，反映醫(yī)院的實際需求。加強醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)各部分的信息銜接，做到信息化同步建設，將DRG管理系統(tǒng)的病案質控、DRG分組、醫(yī)療數據質量評價、成本管控、績效管理等功能聯(lián)通。運用DRG數據分析，建立全面的醫(yī)保DRG管理體系，使醫(yī)保管理更加細化，減少醫(yī)院DRG因信息化的落后帶來的基礎準備和DRG管理體系建設上的工作負擔。此外，病案首頁、醫(yī)保結算清單上傳時間較為緊張，易超時限，可開放綠色通道，給醫(yī)療機構補救復議和重新上傳的機會。3.4 宣傳培訓的安排及考核制度不合理，應增加個性化培訓與考核
各試點醫(yī)院在DRG改革期間，多次組織相關培訓，但由于各醫(yī)院開展DRG的時間及程度各不相同，基礎工作完成情況差異較大，致使DRG相關知識培訓安排不夠靈活，未能為工作繁忙的醫(yī)務工作者提供便利的培訓條件。但必須重視的是，醫(yī)院獲得醫(yī)?；乜畹亩嗌偻Q于病案首頁填寫的準確程度，不夠完善的DRG培訓及考核制度，影響醫(yī)護人員病案首頁信息填寫質量，直接影響醫(yī)保支付，進而阻礙醫(yī)院DRG改革推進和全院效益的提高。各試點醫(yī)院DRG工作推進程度參差不齊，應在對所有醫(yī)院進行政府要求的標準化起點培訓后，針對各個試點醫(yī)院DRG付費改革發(fā)展不同程度、不同基礎水平、不同體量、不同人群和需求層級，分析薄弱環(huán)節(jié)，開展數量和類型上的個性化、差異化的多層級專題培訓，覆蓋所有科室，保證全院掌握DRG基礎知識，規(guī)范基礎數據。相關政府機構人力資源不足時可委托第三方機構，或組織高校、醫(yī)院專家一起推動DRG付費改革，指定相關專家和聯(lián)絡員對口負責醫(yī)療機構進行DRG改革政策宣講和疑難問題解答，保證溝通渠道暢通，信息反饋及時，精準指導工作。3.5 DRG管理體系建設發(fā)展失衡，應保證質控體系、績效考核同步均衡發(fā)展
在DRG作為醫(yī)院控費工具時，院內病案首頁質量考核體系、成本控制體系、醫(yī)療質量管理體系、DRG績效考核體系未能同步實施，醫(yī)院在實施DRG付費時重點關注DRG分組情況和系統(tǒng)開發(fā)，與之匹配的質控體系和績效發(fā)展較為落后，因此無法保證院內DRG改革的整體質量。DRG作為管理工具時，不再以醫(yī)生的工作量作為單純的考核指標，而是在績效考核中量化出患者疾病危重程度和診療的復雜程度，增加了績效考核的科學性、全面性、公平性。目前部分試點醫(yī)院并未將DRG很好地納入績效考核中，單一的績效考核模式無法有效激勵醫(yī)院職工，不利于醫(yī)院提高服務質量和促進醫(yī)院均衡發(fā)展。醫(yī)院應完善DRG績效考核體系、內部懲罰激勵機制以及職工晉升機制，形成完整實施方案；建立病案首頁數據質控系統(tǒng)、DRG績效檢測與分析系統(tǒng)；在醫(yī)師年終考核中增加DRG和病案首頁質量控制相關內容，促使醫(yī)生主動學習，加深印象。3.6 注重綜合醫(yī)院與專科醫(yī)院差異，滿足醫(yī)院差異性需求
綜合醫(yī)院與專科醫(yī)院診療重點和細化分類不同，基礎編碼不能滿足?？漆t(yī)院的日常診療需求。?？漆t(yī)院轉診、疑難病癥比例大，危重病例多，費用高，診斷治療方法較綜合醫(yī)院更為精細。因此專科醫(yī)院難以找到相應診療編碼，研究結果顯示存在分組不完全符合臨床的實際情況，造成統(tǒng)一的診斷分組對?？漆t(yī)院的疑難病例無權重體現，不能很好地表現出?？漆t(yī)院診治工作的技術和難度。由于多版本疾病分類代碼、手術操作分類代碼映射無法完全匹配，導致醫(yī)院工作缺乏統(tǒng)一標準，在系統(tǒng)操作和數據上傳及分析上極大地增加了醫(yī)院工作負擔。可收集各綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院反饋科室和部分病組整年的盈虧數據和報告，調查現有的660組細分組里，分析不適用于?？漆t(yī)院的分組，或將?？漆t(yī)院特有精細類操作納入DRG分組，通過增加?？漆t(yī)院的DRG分組細化診斷治療編碼等方法，更合理地體現?？漆t(yī)院的診治工作?？蛇m當地增加向中醫(yī)診療傾斜政策，完善中醫(yī)診療的成本控制和入組技術標準，促進醫(yī)保對中醫(yī)資源的科學支付。
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單位：武漢大學公共衛(wèi)生學院、武漢市醫(yī)療保險中心、武漢亞洲心臟病醫(yī)院
