和對醫(yī)院運營管理的影響
1.1 按病種分值付費模式下的醫(yī)保支付政策特點
1.1.1 概述
按病種分值付費(DIP)是在我國醫(yī)療大數(shù)據(jù)長期積累和技術(shù)快速發(fā)展背景下,對區(qū)域總額預(yù)算、按病種付費和點數(shù)法等醫(yī)保管理理論方法繼承發(fā)展和創(chuàng)新應(yīng)用基礎(chǔ)上,形成的特有醫(yī)保支付模式。其原理是以歷史數(shù)據(jù)為基礎(chǔ),依據(jù)現(xiàn)實匹配關(guān)系對每個病例的“疾病診斷+治療方式”進(jìn)行窮舉和聚類,將穩(wěn)定的住院病種進(jìn)行組合,根據(jù)各病種費用均值、技術(shù)難度與某基準(zhǔn)病種的比例關(guān)系確定相應(yīng)病種點數(shù),在當(dāng)?shù)蒯t(yī)?；鹂傤~控制的基礎(chǔ)上結(jié)合點數(shù)單價及各醫(yī)療機構(gòu)開展的總點數(shù)計算支付總金額,再按照各醫(yī)療機構(gòu)累計分值與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算費用。
1.1.2 作用
DIP支付模式下,醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按照“基金預(yù)撥付、月度預(yù)結(jié)算、年預(yù)清算、年度清算”方式進(jìn)行醫(yī)療費用結(jié)算。如今醫(yī)保支付費用已成為醫(yī)院主要收入來源,DIP支付模式從根本上改變了公立醫(yī)院運營模式、推動公立醫(yī)院創(chuàng)新發(fā)展，促使醫(yī)院在保障質(zhì)量的前提下主動控制成本、為參保人提供改善健康狀況最適宜的服務(wù)。DIP支付模式的主要特點在于充分發(fā)揮疾病分組的基礎(chǔ)作用、病種點值的核心作用以及醫(yī)療行為監(jiān)管的關(guān)鍵作用,醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進(jìn)行基金支付和過程監(jiān)管,醫(yī)院進(jìn)行機構(gòu)內(nèi)部精細(xì)化管理。
1.1.3 特點
第一,由于DIP支付模式結(jié)算的原則是“總額預(yù)算、病種賦值、月度預(yù)結(jié)算、年度清算”,采取區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算,最后確定DIP組支付標(biāo)準(zhǔn),這種機制下支付價格事后確定。為克服信息不對稱和監(jiān)管手段滯后等因素影響,醫(yī)療機構(gòu)運營管理需要通過實時、緊密監(jiān)控實現(xiàn)。定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理者要將DIP年末清算指標(biāo)前移到日常監(jiān)督管理中,將事后清算變成日常監(jiān)管。日常醫(yī)保管理工作需監(jiān)控重點指標(biāo),如醫(yī)保結(jié)余/超額、偏差病例占比、入組率、病例組合指數(shù)(CMI)、基層病種占比、自費率、輔助分型相關(guān)指標(biāo)等。
第二,DIP支付的依據(jù)來源于病案首頁,病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量將直接與支付情況掛鉤。病案首頁規(guī)范依據(jù)《醫(yī)療保障疾病分類及代碼(ICD-10醫(yī)保V2.0版)》和《醫(yī)療保障手術(shù)操作分類與編碼(ICD-9-CM3醫(yī)保V2.0版)》。
第三,在區(qū)域醫(yī)保資金總額控制原則下,DIP根據(jù)主要診斷和診療方式等因素消耗的醫(yī)療資源進(jìn)行支付。
第四,DIP屬于我國特有的支付方式,適合我國國情,主要依據(jù)既往數(shù)據(jù)中診斷與診療方式的匹配確定,使醫(yī)院醫(yī)保管理部門與臨床更易接受DIP。
1.2 DIP模式下醫(yī)院運營發(fā)展新方向
DIP與傳統(tǒng)醫(yī)保支付方式最大的區(qū)別在于其根據(jù)疾病的復(fù)雜程度和醫(yī)療資源消耗而定。DIP支付模式推動醫(yī)院改變運營管理機制、提高服務(wù)質(zhì)量，將被動的醫(yī)院控費變成主動的成本管控，推動醫(yī)院健全成本模塊，通過成本精細(xì)化計算方法實現(xiàn)病種成本的測算和監(jiān)控。DIP支付模式給醫(yī)院運營管理指出了新方向,見圖1。
按照國際數(shù)據(jù)管理協(xié)會(DAMA)給出的定義,數(shù)據(jù)治理是對數(shù)據(jù)資產(chǎn)管理行使權(quán)力和控制的活動集合。醫(yī)院運營管理發(fā)展方向中的“信息化建設(shè)、病案首頁管理、大數(shù)據(jù)管理模式、病種結(jié)構(gòu)調(diào)整、全成本管理”均離不開數(shù)據(jù)支撐和治理。首先,病案首頁數(shù)據(jù)是DIP支付模式的基礎(chǔ),因此醫(yī)療質(zhì)控管理除了對病案首頁數(shù)據(jù)有要求外,DIP支付模式也在推動病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量提升;其次,病種結(jié)構(gòu)調(diào)整和全成本管理,包括病種費用、病種成本、病種消耗資源等,離不開數(shù)據(jù)支撐。此外醫(yī)療機構(gòu)亟需通過信息技術(shù)支撐和數(shù)據(jù)驅(qū)動,實現(xiàn)醫(yī)保運營中的決策和職責(zé)分工,并按照達(dá)成共識的模型來推進(jìn)落實。
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2020年12月,國家衛(wèi)生健康委員會與國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于加強公立醫(yī)院運營管理的指導(dǎo)意見》(國衛(wèi)財務(wù)發(fā)〔2020〕27號)(以下簡稱《指導(dǎo)意見》),明確了公立醫(yī)院運營管理的任務(wù)要求,以推進(jìn)公立醫(yī)院管理模式和運行方式加快轉(zhuǎn)變,實現(xiàn)科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化管理。其中優(yōu)化管理流程和強化信息支撐是公立醫(yī)院在運營管理中的兩項重點任務(wù)。公立醫(yī)院運營管理過程中需要關(guān)注的重點較多,涉及醫(yī)院內(nèi)多部門、多環(huán)節(jié)且需跨系統(tǒng)進(jìn)行,面臨多項問題。針對全國醫(yī)院運營管理現(xiàn)狀,有學(xué)者通過問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn),公立醫(yī)院設(shè)立專職運營管理部門的僅占34%;在未設(shè)置運營管理部門的公立醫(yī)院中,其關(guān)鍵職能在財務(wù)部門和績效管理部門的占比達(dá)到64%。醫(yī)院運營管理工作需要醫(yī)務(wù)、醫(yī)保、信息和財務(wù)等主要職能管理部門的深度融合以及臨床業(yè)務(wù)科室的積極參與,而醫(yī)院財務(wù)部門受限于人員專業(yè)結(jié)構(gòu)和工作性質(zhì),側(cè)重于事后反饋和監(jiān)督,難以獨立地滲透到醫(yī)院運營管理的資源優(yōu)化配置、流程梳理和運營管理決策支持工作中。2.3 數(shù)據(jù)需求缺乏體系，數(shù)據(jù)互通缺乏融合，數(shù)據(jù)口徑缺乏標(biāo)準(zhǔn)在缺乏明確運營管理組織主體的模式下,醫(yī)院往往對運營管理缺乏完整的框架和頂層設(shè)計,各職能管理部門常受限于“管理半徑”與醫(yī)院運營管理業(yè)務(wù)復(fù)雜度及規(guī)模之間的矛盾,固有管理模式難以延伸拓展,導(dǎo)致運營管理理念知識僅存在管理結(jié)構(gòu)表面,難以形成系統(tǒng)性的運營管理數(shù)據(jù)體系需求。醫(yī)院運營管理所需數(shù)據(jù)涉及醫(yī)療業(yè)務(wù)、醫(yī)保、財務(wù)、設(shè)備管理、耗材管理等領(lǐng)域,上述數(shù)據(jù)不僅產(chǎn)生于醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)、檢驗信息系統(tǒng)(LIS)、手術(shù)麻醉管理系統(tǒng)、財務(wù)管理系統(tǒng)、設(shè)備和耗材管理系統(tǒng)等,還來自區(qū)域健康平臺、醫(yī)保系統(tǒng)等外部系統(tǒng)。目前醫(yī)院運營管理所需數(shù)據(jù)交互和融合程度并不高,這與以往醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)重業(yè)務(wù)、輕運營的發(fā)展路徑有關(guān)。2.3.3 數(shù)據(jù)口徑缺乏標(biāo)準(zhǔn)目前醫(yī)院運營管理數(shù)據(jù)口徑缺乏明晰的標(biāo)準(zhǔn),在醫(yī)院日常工作中經(jīng)常面臨取數(shù)途徑和口徑不一致帶來的管理困境。2.4 非常規(guī)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)和非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)獲取困難隨著DIP支付模式推進(jìn)、醫(yī)院運營壓力增加,運營管理的一個重要核心領(lǐng)域就是資源優(yōu)化和科學(xué)配置,即將有限的資源配置到醫(yī)教研等核心業(yè)務(wù)中,最大化地發(fā)揮價值、創(chuàng)造作用。而資源優(yōu)化配置所需的運營數(shù)據(jù)必然涉及非常規(guī)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)、非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)獲取,例如醫(yī)療設(shè)備運行數(shù)據(jù)、手術(shù)接臺全流程時點和效率數(shù)據(jù)、會診業(yè)務(wù)分類數(shù)據(jù)等。這些數(shù)據(jù)都是醫(yī)院深入推進(jìn)運營管理的基礎(chǔ),但在目前醫(yī)院系統(tǒng)建設(shè)過程中往往優(yōu)先考慮業(yè)務(wù)功能上線,極少提前評估和考慮此類非常規(guī)業(yè)務(wù)功能點的規(guī)劃和設(shè)計,導(dǎo)致后續(xù)數(shù)據(jù)提取和應(yīng)用困難。
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基于DAMA數(shù)據(jù)管理知識體系構(gòu)筑醫(yī)院運營數(shù)據(jù)管理體系和標(biāo)準(zhǔn)3.1.1 DAMA數(shù)據(jù)管理知識體系由國際數(shù)據(jù)管理協(xié)會組織眾多數(shù)據(jù)管理領(lǐng)域國際級資深專家編著,深入闡述了數(shù)據(jù)管理各領(lǐng)域的完整知識體系。根據(jù)數(shù)據(jù)管理知識體系指南(第2版)(DAMA-DMBOK2),DAMA數(shù)據(jù)管理知識體系理論框架由數(shù)據(jù)治理、數(shù)據(jù)架構(gòu)、數(shù)據(jù)建模和設(shè)計、數(shù)據(jù)存儲和操作、數(shù)據(jù)安全、數(shù)據(jù)集成和互操作、文檔和內(nèi)容管理、參考數(shù)據(jù)和主數(shù)據(jù)、數(shù)據(jù)倉庫和商務(wù)智能、元數(shù)據(jù)以及數(shù)據(jù)質(zhì)量11個數(shù)據(jù)管理職能領(lǐng)域,以及目標(biāo)與原則、活動、主要交付物、角色與職責(zé)、實踐與方法、技術(shù)、組織與文化7個基本環(huán)境要素共同構(gòu)成。每項數(shù)據(jù)職能領(lǐng)域都在7個基本環(huán)境要素約束下開展工作,按照一定邏輯結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析,保證數(shù)據(jù)治理的目標(biāo)和實際業(yè)務(wù)過程的貢獻(xiàn)。3.1.2 醫(yī)院運營數(shù)據(jù)管理體系基于DAMA數(shù)據(jù)管理知識體系,結(jié)合醫(yī)院運營管理痛點和實際業(yè)務(wù)場景,可構(gòu)建醫(yī)院運營數(shù)據(jù)管理體系,見圖2。醫(yī)院運營管理體系構(gòu)建以“標(biāo)準(zhǔn)、精益、高效、智慧”為目標(biāo),以組建跨部門運營管理團(tuán)隊為基礎(chǔ),扎實調(diào)研梳理醫(yī)院數(shù)據(jù)?？蓮牧私忉t(yī)院整體信息技術(shù)架構(gòu)和現(xiàn)狀、3?5年業(yè)務(wù)系統(tǒng)建設(shè)規(guī)劃以及信息系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)規(guī)劃切入,進(jìn)而掌握醫(yī)院業(yè)務(wù)系統(tǒng)之間的功能劃分、數(shù)據(jù)交換和流向、數(shù)據(jù)衍生關(guān)系,再到深入詳細(xì)核查實體業(yè)務(wù)含義及數(shù)據(jù)特征并進(jìn)行分類和取舍,直至出具數(shù)據(jù)質(zhì)量審核報告,形成覆蓋醫(yī)療資源池、業(yè)務(wù)規(guī)則池和運營決策池的醫(yī)院運營管理數(shù)據(jù)藍(lán)圖,最終達(dá)到醫(yī)院運營管理數(shù)據(jù)可視、可用、可享的狀態(tài)。3.2 組建運營管理團(tuán)隊,明確運營數(shù)據(jù)管理職能《指導(dǎo)意見》指出“醫(yī)院應(yīng)當(dāng)明確負(fù)責(zé)運營管理的部門開展相關(guān)工作,主要包括研究起草運營管理工作制度、計劃、分析評價報告等;提出完善運營管理流程、優(yōu)化資源配置、績效考核指標(biāo)等意見建議;組織推動各項運營管理措施任務(wù)有效落實;組織開展運營效果分析評價,撰寫運營效果分析報告等。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)充實運營管理部門人員力量,配備具有財務(wù)、審計、人事、醫(yī)療、護(hù)理、物價、醫(yī)保、信息化、工程技術(shù)等知識背景的人員擔(dān)任運營管理員”。因此運營管理團(tuán)隊無論是單獨設(shè)置還是由上述相關(guān)主管部門組成的松散型組織,其更像是各部門職能的綜合體,目標(biāo)是整合優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程、提高醫(yī)院內(nèi)外部滿意度,進(jìn)而增加醫(yī)院效益。運營管理團(tuán)隊在推進(jìn)上述工作時都依賴于運營管理數(shù)據(jù)的治理和運用,以及對醫(yī)院運營管理數(shù)據(jù)需求的梳理和決策,因此醫(yī)院運營管理團(tuán)隊承擔(dān)運營數(shù)據(jù)管理職能。3.3 構(gòu)建醫(yī)院運營管理數(shù)據(jù)藍(lán)圖基于醫(yī)院運營管理3個核心功能,即資源統(tǒng)籌(充分統(tǒng)籌資源、實現(xiàn)最佳配置)、服務(wù)優(yōu)化(完善內(nèi)部服務(wù)、提高醫(yī)療質(zhì)量)、決策支持(分析業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)、提供決策支持),以患者視角切入,即以患者就醫(yī)全場景、全流程為突破口,結(jié)合DIP支付模式政策導(dǎo)向,構(gòu)建醫(yī)院運營管理數(shù)據(jù)藍(lán)圖,主要由醫(yī)療資源池、業(yè)務(wù)規(guī)則池和運營決策支持池構(gòu)成,見圖3。對規(guī)模較大的醫(yī)院,特別是多院區(qū)綜合性醫(yī)院而言,資源高效配置尤為重要。醫(yī)院門診、住院床位、學(xué)科人力資源、設(shè)備等資源配置都與醫(yī)院整體運營效率和質(zhì)量相關(guān)。構(gòu)建醫(yī)療資源池的目的,在于基于醫(yī)療資源池匯集多維數(shù)據(jù),對資源配置進(jìn)行分析并促進(jìn)醫(yī)院運營管理組織做出科學(xué)決策,從而形成資源高效運用的良性循環(huán),推動運營管理從粗放式資源配置向科學(xué)資源配置甚至是動態(tài)資源配置轉(zhuǎn)化。DIP支付模式下醫(yī)院運營管理和醫(yī)保管理要將DIP年末清算的指標(biāo)前移到日常監(jiān)督管理中,將事后清算變成日常監(jiān)管。因此效率域、風(fēng)控域、收入(費用)域和成本域4個版塊的業(yè)務(wù)規(guī)則構(gòu)成了醫(yī)院運營管理數(shù)據(jù)中心的業(yè)務(wù)規(guī)則池。圍繞效率、風(fēng)控、收入(費用)和成本4個版塊構(gòu)建運營數(shù)據(jù)決策的核心指標(biāo)體系。以成本域為例,在價格調(diào)整、DIP支付模式的驅(qū)動下,醫(yī)療行為向著“規(guī)范化、路徑化”轉(zhuǎn)變,價值醫(yī)療目標(biāo)逐漸實現(xiàn);醫(yī)院運營管理的關(guān)注重點開始轉(zhuǎn)變?yōu)橄虺杀揪?xì)化管理要效益。成本域不僅包含科室全成本核算數(shù)據(jù),還需覆蓋項目成本、病種成本、病組成本,因此需構(gòu)建以患者為單位歸集核算成本的數(shù)據(jù)池。在構(gòu)建醫(yī)院運營管理數(shù)據(jù)藍(lán)圖、明晰醫(yī)院運營管理主數(shù)據(jù)和參考數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上,助力醫(yī)院運營管理邁向“標(biāo)準(zhǔn)、精益、高效、智慧”模式的醫(yī)院智能運營中心(Intelligent Operation Center,IOC),實現(xiàn)數(shù)據(jù)驅(qū)動由呈現(xiàn)階段向預(yù)警階段、決策階段邁進(jìn)。呈現(xiàn)階段是數(shù)據(jù)驅(qū)動醫(yī)院運營管理的初級階段,其核心是實現(xiàn)數(shù)據(jù)可見,反映客觀事實、不做判斷,如形成報表和運營管理駕駛艙。預(yù)警階段是數(shù)據(jù)驅(qū)動的中級階段,核心是助力醫(yī)院運營管理團(tuán)隊分辨和甄別運營管理瓶頸和問題,即基于數(shù)據(jù)判斷好壞優(yōu)劣。決策階段是數(shù)據(jù)驅(qū)動的高級階段,其核心是基于數(shù)據(jù)自動決策和執(zhí)行,通過數(shù)據(jù)流與業(yè)務(wù)流相互融合,不斷產(chǎn)生新數(shù)據(jù),更新數(shù)據(jù)流。數(shù)據(jù)流不斷帶來新的洞見,形成和優(yōu)化決策,實時監(jiān)控和指揮業(yè)務(wù)執(zhí)行。在這一過程中智能醫(yī)院運營管理中心將逐漸成為可感知、會思考、能一體化協(xié)同執(zhí)行的類人類智能體,其作用從“支持決策”轉(zhuǎn)向“主動賦能”。
初級階段可實現(xiàn)醫(yī)保費用數(shù)據(jù)匯集展示和分析,但時效性滯后;到中級階段可根據(jù)DIP支付模式實時對醫(yī)院DIP分組分值進(jìn)行預(yù)測,但入組存在不準(zhǔn)確的情況;到高級階段可基于歷史數(shù)據(jù)和實時業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)對DIP分值進(jìn)行預(yù)測,并對病例實時進(jìn)行模擬入組,精準(zhǔn)度提升。
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展望
4.1 醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展推動構(gòu)筑運營管理體系現(xiàn)階段深化醫(yī)改已進(jìn)入深水區(qū)和攻堅期,醫(yī)院迎來了高質(zhì)量發(fā)展的契機。應(yīng)對運營管理痛點進(jìn)行剖析和擊破,深度融合業(yè)務(wù)流程,推動構(gòu)筑運營管理體系。醫(yī)院運營管理需要用數(shù)據(jù)支持決策,通過對運營管理數(shù)據(jù)的整理、抽取,將數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為可讀知識、形成分析結(jié)果,醫(yī)院運營管理者根據(jù)分析報告結(jié)果進(jìn)行決策,但決策科學(xué)性受決策者個人局限性影響。基于DIP模式的醫(yī)院運營數(shù)據(jù)管理體系和數(shù)據(jù)藍(lán)圖構(gòu)建,主要創(chuàng)新點在于以數(shù)據(jù)管理體系為基石,以患者視角切入就診全流程,開展業(yè)務(wù)流程梳理以及醫(yī)療資源池、業(yè)務(wù)規(guī)則池、運營決策支持池構(gòu)建,推動醫(yī)院運營管理的內(nèi)涵轉(zhuǎn)向以服務(wù)和流程優(yōu)化為核心,有效助力醫(yī)院運營管理顆粒精細(xì)化、管理視角多維化、管理場景動態(tài)化、管理信息實時化,促進(jìn)醫(yī)院運營管理反應(yīng)更加敏捷、運轉(zhuǎn)更加高效。4.2 醫(yī)院運營數(shù)據(jù)管理管控不可或缺概述運營數(shù)據(jù)質(zhì)量管控是構(gòu)建醫(yī)院運營數(shù)據(jù)管理體系和數(shù)據(jù)藍(lán)圖過程中的重要環(huán)節(jié)和難點,應(yīng)重點考慮、探索如何建立可定量分析的運營管理數(shù)據(jù)質(zhì)量監(jiān)測體系、評價標(biāo)準(zhǔn)和評價方法,快速便捷地反映存在潛在質(zhì)量問題的運營管理指標(biāo)數(shù)據(jù)。質(zhì)量監(jiān)測體系將成為醫(yī)院運營數(shù)據(jù)管理體系不可或缺的一部分。4.3 醫(yī)院運營管理將與新興技術(shù)應(yīng)用深度融合下一階段隨著人工智能等新興技術(shù)的深入應(yīng)用和人機協(xié)同工作方式的普及化、深度化,醫(yī)院運營管理的自動化、智能化程度將會大幅提升,“人找數(shù)”將越來越多地轉(zhuǎn)變?yōu)椤皵?shù)找人”,機器能夠基于對數(shù)據(jù)的收集、治理、加工、處理、洞察開展主動預(yù)警、自動化智能決策甚至是自動化業(yè)務(wù)執(zhí)行等服務(wù),主動推動決策和業(yè)務(wù)發(fā)展,充分釋放數(shù)據(jù)價值。
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結(jié)語
隨著醫(yī)保支付政策的日趨精細(xì)和收緊,公立醫(yī)院運營管理壓力驟增,亟需加快補齊內(nèi)部運營管理短板和弱項,向精細(xì)化管理“要效益”,因此醫(yī)院運營管理體系建立顯得尤為重要?；贒AMA數(shù)據(jù)管理體系,通過剖析定位數(shù)據(jù)分布業(yè)務(wù)場景和系統(tǒng),構(gòu)建具有普適性的醫(yī)院運營管理數(shù)據(jù)中心核心指標(biāo)體系、數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和管理體系,推動醫(yī)院核心業(yè)務(wù)工作與運營管理工作深度融合,是緩解公立醫(yī)院經(jīng)濟運行壓力、提升內(nèi)部資源配置效率和運營管理效益的重要手段。目前公立醫(yī)院運營管理體系構(gòu)建普遍處于初級探索階段,未來需進(jìn)一步深耕拓展,推進(jìn)其管理模式和運行方式加快轉(zhuǎn)變,以推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。文章來源：《基于按病種分值付費模式的醫(yī)院運營數(shù)據(jù)管理體系和數(shù)據(jù)藍(lán)圖構(gòu)建探討》,作者：李丹,歐凡,伍睿,張帆,楊小紅,醫(yī)學(xué)信息學(xué)雜志,2022
