病歷書寫是臨床思維、技能操作、人文理念在文字上的體現(xiàn)。醫(yī)生從具體病例入手，發(fā)現(xiàn)問題、提出問題、分析問題、解決問題，從而進(jìn)一步提升臨床思維和綜合應(yīng)用能力。這是醫(yī)學(xué)院校對病歷書寫的要求。
結(jié)合規(guī)定和臨床需求，醫(yī)生在寫病歷時，需要將所涉及的信息進(jìn)行匯總，在此基礎(chǔ)上歸納、綜合，豐富的數(shù)據(jù)可以幫助建立清晰的臨床診斷思路，對理解病例資料及做出診斷具有重要價(jià)值。通過歸納或綜合的邏輯學(xué)思維，把臨床資料轉(zhuǎn)化為可以進(jìn)行判斷推理的形式。描述這些結(jié)果說明了什么問題，或代表什么意義，而不是羅列具體檢查結(jié)果。
電子病歷現(xiàn)在已經(jīng)打通了各業(yè)務(wù)系統(tǒng)，為臨床提供了完整且豐富的各類信息，已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)的歸集匯總功能。但是分析和總結(jié)還是由醫(yī)生完成，大量數(shù)據(jù)之間缺乏關(guān)聯(lián)性校驗(yàn)，病歷的內(nèi)涵質(zhì)量提升尚需要各級醫(yī)生去檢查和督促等等，這些都讓臨床醫(yī)生滿是抱怨?，F(xiàn)有的電子病歷系統(tǒng)在功能設(shè)計(jì)上還是有很多不足，其實(shí)質(zhì)是人腦和電腦在表達(dá)上還存在巨大差異。雖然說，當(dāng)今計(jì)算機(jī)科學(xué)已經(jīng)取得了巨大進(jìn)步，但是在思維模式上，計(jì)算機(jī)更強(qiáng)調(diào)通用性，人腦更注重個性表達(dá)，這種差異短時間難以擬合。
具體到病歷書寫環(huán)節(jié)，電子病歷要求能夠較好滿足管理和數(shù)據(jù)分析統(tǒng)計(jì)要求，卻難以很好適應(yīng)個性化要求；手寫病歷將不同醫(yī)生的特點(diǎn)完美呈現(xiàn)，但是在數(shù)據(jù)共享和利用上卻受限。隨著人工智能技術(shù)發(fā)展，未來電腦會更理解人腦思維，那時的系統(tǒng)也就更能貼合醫(yī)生的工作習(xí)慣，電子病歷也許會將原有紙質(zhì)病歷的優(yōu)點(diǎn)呈現(xiàn)。
針對目前電子病歷系統(tǒng)現(xiàn)狀，提出如下改進(jìn)建議。 1.系統(tǒng)應(yīng)該分用戶進(jìn)行數(shù)據(jù)呈現(xiàn)和提醒 2.系統(tǒng)需以臨床視角重構(gòu)數(shù)據(jù)采集與共享，完善病歷書寫邏輯性，使之更符合臨床診斷和治療的特點(diǎn) 在匯總臨床資料基礎(chǔ)上，運(yùn)用邏輯思維與系統(tǒng)思維，強(qiáng)化歸納與綜合能力，應(yīng)用排除診斷法或綜合診斷法思考可能的診斷并進(jìn)行鑒別，充分把握一元論、常見病和多發(fā)病優(yōu)先、器質(zhì)性疾病優(yōu)先、可治性疾病優(yōu)先的原則。除主要疾病診斷以外，還需注意伴發(fā)病、合并癥、并發(fā)癥的診斷，注意現(xiàn)象和本質(zhì)、主要表現(xiàn)和次要表現(xiàn)、共性與個性、局部與整體的關(guān)系。 現(xiàn)如今，實(shí)施電子病歷不只是信息科主導(dǎo)的信息化項(xiàng)目，而更應(yīng)該是醫(yī)務(wù)部門主導(dǎo)的醫(yī)療質(zhì)量提升的信息化項(xiàng)目。在建設(shè)中充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)部門的作用，將各科室發(fā)動起來，發(fā)揮好病歷模板的作用，平衡好公共模板和患者病情個性分析這兩者之間的關(guān)系，通過標(biāo)準(zhǔn)模板減輕住院醫(yī)師工作量，同時通過適當(dāng)控制，引導(dǎo)住院醫(yī)師去分析資料、分析病情，培養(yǎng)臨床思維。只有大家共同參與和配合，才能做出一套適合臨床需要的病歷系統(tǒng)。 3.系統(tǒng)可以嵌入通用人工智能技術(shù)，實(shí)現(xiàn)邏輯推理及判斷 以ChatGPT為代表的通用大模型的出現(xiàn)，加劇了臨床對電子病歷的新期待。通過不斷對話，模型就可以理解用戶的需求，進(jìn)而為其提供滿足需求的作品。這個模式讓醫(yī)生產(chǎn)生了強(qiáng)烈共鳴，因?yàn)獒t(yī)療問診的過程就是這樣。這也給產(chǎn)品開發(fā)商提供了一個新產(chǎn)品方向，也只有充分應(yīng)用人工智能技術(shù)，電子病歷才會更像一個具備臨床思維能力的好工具。通用人工智能技術(shù)當(dāng)然是未來發(fā)展的方向，也許還需要幾年的技術(shù)沉淀和積累，目前也可以把對病歷數(shù)據(jù)的利用工作做起來，利用數(shù)據(jù)來分析住院醫(yī)師書寫病歷中的問題，幫助醫(yī)師調(diào)整和優(yōu)化臨床思維。
在如今的互聯(lián)網(wǎng)時代，用戶的信息化體驗(yàn)早已經(jīng)被技術(shù)推進(jìn)到新的高度，以用戶為主的web2.0技術(shù)早已廣泛應(yīng)用，程序呈現(xiàn)的功能和界面是根據(jù)不同用戶的需求和習(xí)慣所決定的。在臨床來說，常規(guī)我們按照住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任(副主任)醫(yī)師三級檢診負(fù)責(zé)制運(yùn)行。住院醫(yī)師負(fù)責(zé)日常病歷書寫，電子病歷系統(tǒng)除了承擔(dān)記錄和信息匯總角色外，還應(yīng)該發(fā)揮分析和校驗(yàn)的功能，幫助住院醫(yī)師全面了解病情，提升其臨床思維能力；主治醫(yī)師負(fù)責(zé)質(zhì)量管理、病情的決策和臨床帶教，電子病歷系統(tǒng)就應(yīng)該是其忠實(shí)的數(shù)字助理，提醒重要事項(xiàng)，避免遺漏和差錯發(fā)生；主任醫(yī)師對于電子病歷的使用，更多是檢查督查、疑難病歷決斷、會診、科研數(shù)據(jù)收集，電子病歷就應(yīng)按此需求進(jìn)行功能呈現(xiàn)。只有滿足了不同用戶的需求，才能得到更多認(rèn)同。
在醫(yī)療信息化行業(yè)來說，我認(rèn)為第一代的標(biāo)志是計(jì)算機(jī)取代了手工；第二代的標(biāo)志是集成平臺取代了傳統(tǒng)的接口、視圖方式；第三代是人工智能特別是通用人工智能技術(shù)的應(yīng)用，我認(rèn)為才更應(yīng)該是新一代醫(yī)療信息系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)特征。
但不管我們用的是第幾代系統(tǒng)，把手中的工具用好，把自身的能力提升才是一個互相促進(jìn)，共同提升的良性發(fā)展之路。同時作為用戶也需要認(rèn)識到，技術(shù)、業(yè)務(wù)、管理三者需要不斷融合發(fā)展進(jìn)步，不斷形成平衡、打破平衡，從而達(dá)成自身進(jìn)化。
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