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遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)是優(yōu)化醫(yī)療資源配置、實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉、解決群眾看病就醫(yī)問(wèn)題的重要手段。近年來(lái)，在醫(yī)療技術(shù)設(shè)備條件日趨成熟及國(guó)家政策的支持下，國(guó)內(nèi)遠(yuǎn)程醫(yī)療建設(shè)進(jìn)入快速發(fā)展階段，已有多省市相繼開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，并且有了豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。但目前國(guó)內(nèi)的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)多關(guān)注于建設(shè)和應(yīng)用，遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)及提升策略體系尚不完善，缺少針對(duì)評(píng)估遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的政策及工具。因此構(gòu)建遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)估體系，了解關(guān)鍵影響因素，發(fā)現(xiàn)薄弱環(huán)節(jié)，提出相應(yīng)的建議及改進(jìn)措施，是目前遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)研究的重點(diǎn)之一。
本研究基于德?tīng)柗品?，?gòu)建與我國(guó)遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展相適應(yīng)的服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，為形成遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系提供現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)和理論依據(jù)，整理及分析相關(guān)技術(shù)指標(biāo)結(jié)果，為提升我國(guó)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提供參考及幫助。
1.1 研究設(shè)計(jì) 通過(guò)查閱文獻(xiàn)了解國(guó)內(nèi)外遠(yuǎn)程醫(yī)療評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，基于服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)理論、SERVQUAL評(píng)價(jià)理論，確定用于評(píng)價(jià)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的條目池。聯(lián)系并確定專家名單，確定發(fā)放并回收問(wèn)卷時(shí)間。結(jié)合文獻(xiàn)數(shù)據(jù)及專家訪談設(shè)計(jì)并制定第一輪專家咨詢問(wèn)卷，根據(jù)第一輪問(wèn)卷的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，修改完善第二輪問(wèn)卷的條目?jī)?nèi)容。進(jìn)行兩輪德?tīng)柗坪髮?duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，構(gòu)建遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)體系。 1.2 德?tīng)柗品▽?shí)施 1.2.1 指標(biāo)構(gòu)建。通過(guò)中國(guó)知網(wǎng)、維普、萬(wàn)方等中文數(shù)據(jù)庫(kù)以及Pubmed、HTA 衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估數(shù)據(jù)庫(kù)等專業(yè)性英文文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)查閱相關(guān)文獻(xiàn)。梳理總結(jié)相關(guān)研究的指標(biāo)，本著科學(xué)性、客觀性與嚴(yán)謹(jǐn)性擬定遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)指標(biāo)體系。初步總結(jié)出遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)中的關(guān)鍵條目以征求意見(jiàn)。 1.2.2 專家遴選與咨詢。專家的選擇遵循權(quán)威性和代表性原則，人數(shù)控制在15～50人為宜。具體遴選標(biāo)準(zhǔn)：（1）專家的從業(yè)領(lǐng)域要滿足衛(wèi)生事業(yè)管理、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療或者衛(wèi)生評(píng)價(jià)相關(guān)領(lǐng)域等要求。（2）從業(yè)年限滿足4年以上的要求。（3）可以全程或者有意愿參加指標(biāo)構(gòu)建的工作。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，最終遴選了16名涵蓋衛(wèi)生管理領(lǐng)域?qū)＜摇⑨t(yī)院管理者、三級(jí)甲等?？萍熬C合醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)療管理人員及參與遠(yuǎn)程會(huì)診的專家。 1.2.3 問(wèn)卷及評(píng)價(jià)指標(biāo)。專家咨詢問(wèn)卷主要包括問(wèn)卷說(shuō)明、專家基本信息和專家咨詢?cè)u(píng)議表三部分。（1）問(wèn)卷說(shuō)明：介紹了本研究的目的、背景及問(wèn)卷填寫(xiě)要求等。（2）專家基本信息：包含參與征詢的各位專家的姓名、年齡、職稱、工作單位等信息。（3）專家咨詢?cè)u(píng)議表：包含指標(biāo)條目、指標(biāo)重要性、指標(biāo)修改意見(jiàn)。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法對(duì)指標(biāo)重要性進(jìn)行評(píng)價(jià)，重要性從“不重要”到“非常重要”依次記1～5分。（4）專家權(quán)威程度自評(píng)表：包括專家對(duì)指標(biāo)的熟悉程度、判斷依據(jù)。熟悉程度分為“熟悉”“較熟悉”“一般”“不太熟悉”和“不熟悉”，分別賦分為1、0.8、0.6、0.4、0.2；判斷依據(jù)包括“理論分析”“工作經(jīng)驗(yàn)”“對(duì)國(guó)內(nèi)外同行的了解”和“直覺(jué)”4個(gè)方面，分別賦分為0.8、0.6、0.4、0.2。 1.2.4 數(shù)據(jù)收集。征詢問(wèn)卷采用網(wǎng)絡(luò)形式進(jìn)行2輪發(fā)放，每輪問(wèn)卷完成填寫(xiě)及回收時(shí)限為1周。對(duì)第一輪專家意見(jiàn)進(jìn)行收集統(tǒng)計(jì)及分析整理，根據(jù)專家意見(jiàn)修改、增加、刪除，形成第二輪專家咨詢表，再次請(qǐng)專家以同樣的方式篩選和評(píng)分。2輪咨詢結(jié)束后專家意見(jiàn)趨于統(tǒng)一，則征詢環(huán)節(jié)結(jié)束并形成最終的評(píng)估指標(biāo)。 1.3 統(tǒng)計(jì)分析方法 運(yùn)用Excel、SPSS 22.0及SPSSPRO軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和分析。評(píng)價(jià)指標(biāo)主要為專家積極程度、專家權(quán)威系數(shù)、專家意見(jiàn)集中程度、專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度及可靠性分析。專家積極指數(shù)用問(wèn)卷的有效回收率和專家意見(jiàn)提出率反映，有效回收率越高表明積極性越高；問(wèn)卷有效回收率＞70%時(shí)證明專家的積極程度高且認(rèn)可本研究的價(jià)值。專家權(quán)威程度（Cr）包含專家熟悉程度（Cs）和專家判斷依據(jù)（Ca），Cr為 Ca、Cs之和的平均數(shù)，Cr≥0.7即可表明專家意見(jiàn)可靠。各指標(biāo)用指標(biāo)重要性評(píng)分均數(shù)表示專家意見(jiàn)集中程度，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)（CV）和肯德?tīng)柡椭C系數(shù)（Kendall's W）及χ2檢驗(yàn)評(píng)價(jià)。采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。應(yīng)用層次分析法確定各指標(biāo)權(quán)重，構(gòu)建指標(biāo)體系層次結(jié)構(gòu)及判斷矩陣，評(píng)估指標(biāo)一致性。兩輪指標(biāo)入選標(biāo)準(zhǔn)為：重要性均值＞3.75，變異系數(shù)＜0.25。 2.1 專家基本信息 本研究共咨詢16位專家，年齡38.00±7.30歲，研究生及以上學(xué)歷占50.00%，副高級(jí)及以上職稱占31.25%。人員類別方面，護(hù)理人員占12.50%，臨床人員占37.50%，行政管理人員占43.75%，信息技術(shù)人員占6.25%。工作年限≥20年的專家占22.41%，10～19年占27.59%，4～9年占22.41%。 2.2 專家積極程度和權(quán)威程度 本研究第一輪、第二輪發(fā)放專家咨詢表16份，兩輪均回收有效問(wèn)卷16份，有效回收率為100%。第一輪和第二輪分別有6位和2位專家提出修改或者增加條目意見(jiàn)，專家意見(jiàn)提出率分別為37.50%和12.50%。兩輪專家權(quán)威系數(shù)分別為0.72和0.74，均＞0.7，說(shuō)明專家對(duì)指標(biāo)條目有較高的把握。 2.3 專家意見(jiàn)集中程度 第一輪專家咨詢一級(jí)指標(biāo)的相關(guān)性均值為4.19～5.00，變異系數(shù)為0.00～0.20；二級(jí)指標(biāo)的相關(guān)性均值為3.81～5.00，變異系數(shù)為0.00～0.26。第一輪問(wèn)卷共6個(gè)一級(jí)指標(biāo)、35個(gè)二級(jí)指標(biāo)，根據(jù)界定標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合第一輪結(jié)果專家意見(jiàn)，第二輪專家咨詢文件共刪除1個(gè)指標(biāo)，為“遠(yuǎn)程服務(wù)收費(fèi)是合理的”；同時(shí)修改1個(gè)指標(biāo)“患者及家屬對(duì)遠(yuǎn)程會(huì)診認(rèn)知程度”改為“申請(qǐng)方醫(yī)務(wù)人員對(duì)遠(yuǎn)程會(huì)診認(rèn)知程度”，形成包括6項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、34項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)的最終指標(biāo)。各指標(biāo)權(quán)重分配通過(guò)一致性檢驗(yàn)，詳見(jiàn)表1。 表1 評(píng)價(jià)指標(biāo)重要性的第二輪專家咨詢分析 2.4 專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度 第一輪專家咨詢一、二級(jí)指標(biāo)協(xié)調(diào)系數(shù)W為0.21和0.28，P＜0.001。第二輪專家咨詢后所有一、二級(jí)指標(biāo)的協(xié)調(diào)系數(shù)W為0.51和0.45，P＜0.001，第二輪協(xié)調(diào)系數(shù)較第一輪均有提高，經(jīng)過(guò)兩輪專家咨詢后，專家意見(jiàn)趨于一致，研究結(jié)果可取。詳見(jiàn)表2。 表2 兩輪專家咨詢意見(jiàn)的一致性系數(shù) 2.5 指標(biāo)信度檢驗(yàn) 本研究采用克隆巴赫α系數(shù)進(jìn)行問(wèn)卷樣本的信度分析。所有指標(biāo)第一輪重要性評(píng)價(jià)α系數(shù)為0.76，第二輪為0.92，因此結(jié)果表明該問(wèn)卷具有較高的信度指標(biāo)。 隨著我國(guó)信息技術(shù)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)也由雛形逐漸轉(zhuǎn)向成熟，但各地區(qū)各醫(yī)院的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量良莠不齊。為使患者能確保削減開(kāi)支的情況下獲得穩(wěn)定的醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)促進(jìn)醫(yī)療共享，完善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理體系，本研究通過(guò)專家咨詢法初步構(gòu)建了遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。 3.1 遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系模型 通過(guò)前期文獻(xiàn)調(diào)研，確認(rèn)了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的影響因素，形成初步調(diào)查問(wèn)卷。目前文獻(xiàn)調(diào)查的其他研究關(guān)注遠(yuǎn)程醫(yī)療運(yùn)營(yíng)機(jī)制、分析政策居多，對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量專門(mén)性研究較少。本研究將患者體驗(yàn)與感受作為關(guān)鍵因素，構(gòu)建以實(shí)際問(wèn)題為導(dǎo)向、以患者感知為主，申請(qǐng)方醫(yī)生為輔的多元評(píng)價(jià)體系。評(píng)價(jià)體系共分為有形性、可靠性、響應(yīng)性、保證性、人性化、經(jīng)濟(jì)性6個(gè)維度。經(jīng)過(guò)兩輪德?tīng)柗茊?wèn)卷，這6個(gè)維度的指標(biāo)均通過(guò)了專家的討論與評(píng)審，肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)為0.45～0.50，P＜0.001，表明協(xié)調(diào)性較高；同時(shí)專家應(yīng)答率100%，權(quán)威系數(shù)為0.76，專家積極性及權(quán)威性都較高，問(wèn)卷通過(guò)信度檢驗(yàn)，信度指標(biāo)克隆巴赫α系數(shù)為0.92，信度較好，說(shuō)明本研究構(gòu)建的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)指標(biāo)評(píng)價(jià)體系具有科學(xué)性與合理性。 3.2 指標(biāo)體系內(nèi)容與分析 國(guó)內(nèi)已有研究總結(jié)驗(yàn)證了專家隊(duì)伍、會(huì)診流程、會(huì)診資料準(zhǔn)備與管理、醫(yī)務(wù)人員態(tài)度、醫(yī)務(wù)人員水平、遠(yuǎn)程醫(yī)療費(fèi)用、響應(yīng)能力等幾個(gè)因素影響遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。同時(shí)也有研究從技術(shù)、經(jīng)濟(jì)、設(shè)備、人員和法律的角度探討了遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)發(fā)展和質(zhì)量的制約因素，并提出了相應(yīng)的改進(jìn)意見(jiàn)和建議。 多數(shù)研究均基于SERVQUAL評(píng)測(cè)理論模型，但是該模型存在不足之處，僅是從評(píng)價(jià)滿意度不能完全代表醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。本研究體系是基于SERVQUAL評(píng)測(cè)理論構(gòu)建的多維評(píng)價(jià)體系，完善以往評(píng)價(jià)體系指標(biāo)的不足，更注重患者的體驗(yàn)，客觀、科學(xué)地評(píng)價(jià)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。 在本研究中，一級(jí)指標(biāo)為有形性、可靠性、響應(yīng)性、保證性、人性化、經(jīng)濟(jì)性，其中可靠性的權(quán)重為0.18，在6項(xiàng)指標(biāo)中為最高；二級(jí)指標(biāo)中“會(huì)診專家具有過(guò)硬的專業(yè)知識(shí)、技術(shù)水平及經(jīng)驗(yàn)足夠回答申請(qǐng)方的問(wèn)題”權(quán)重最大（0.28）。作為最重要的質(zhì)量指標(biāo)，在未來(lái)質(zhì)量評(píng)價(jià)和質(zhì)量控制工作中，專家的專業(yè)技術(shù)水平、學(xué)科匹配和解決問(wèn)題能力等應(yīng)是最受關(guān)注的點(diǎn)。 同時(shí)在一級(jí)指標(biāo)響應(yīng)性中，二級(jí)指標(biāo)“申請(qǐng)方醫(yī)務(wù)人員對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療的認(rèn)知程度”權(quán)重也較高（0.27）。說(shuō)明除了關(guān)注專家方醫(yī)院的服務(wù)能力之外，遠(yuǎn)程醫(yī)療申請(qǐng)方的服務(wù)認(rèn)知及技術(shù)能力水平也十分重要。在實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)申請(qǐng)方醫(yī)院存在對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療認(rèn)知不夠，或申請(qǐng)醫(yī)院醫(yī)生水平與專家水平相差懸殊溝通不暢、醫(yī)療配置水平不到位等問(wèn)題，在以后的質(zhì)量評(píng)價(jià)和控制中，應(yīng)圍繞申請(qǐng)方醫(yī)院加強(qiáng)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)宣傳力度及做好服務(wù)發(fā)展規(guī)劃等進(jìn)行。應(yīng)強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員及患者、患者家屬對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療認(rèn)知，同時(shí)向患者及家屬充分說(shuō)明遠(yuǎn)程醫(yī)療的優(yōu)勢(shì)。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員溝通，拉近申請(qǐng)醫(yī)院醫(yī)生水平與專家水平及醫(yī)療條件上的差距。保證信息交流的暢通，同時(shí)雙方醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)，提供病例資料以及完成遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)會(huì)診記錄等信息都應(yīng)準(zhǔn)確細(xì)致，使遠(yuǎn)程醫(yī)療能最大程度服務(wù)于患者，同時(shí)保證優(yōu)質(zhì)的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
作者：胡婷婷、張慶娥、呂松青、王雪
單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院
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