電子病歷分級(jí)評(píng)價(jià)起步于2011年，距今已經(jīng)10年有余了，并于2018年發(fā)布了新版《電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，特別是新版的電子病歷應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布以后，近幾年醫(yī)院以電子病歷為核心的信息化建設(shè)突飛猛進(jìn)，
這得益于兩方面，一方面國(guó)家對(duì)醫(yī)院參與電子病歷評(píng)級(jí)提出了時(shí)間節(jié)點(diǎn)要求，更重要的是電子病歷評(píng)級(jí)應(yīng)用水平直接納入到了公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)和公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展指標(biāo)中；另一方面醫(yī)院信息化建設(shè)日益完善，建設(shè)水平越來(lái)越高，為提高醫(yī)院信息化建設(shè)的影響力以及遵循以評(píng)促建的思路，因此醫(yī)院積極參與到電子病歷評(píng)級(jí)當(dāng)中來(lái)。
首先，電子病歷應(yīng)用信息系統(tǒng)建設(shè)不完善。 目前很多醫(yī)院的信息系統(tǒng)主要還是停留在核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)上，包括HIS、LIS、PACS、EMR等，只能保證基本的業(yè)務(wù)正常開(kāi)展，整體信息化水平程度不高，尚不能做到全業(yè)務(wù)的閉環(huán)管理。最常見(jiàn)缺失的應(yīng)用系統(tǒng)主要包括全院檢查預(yù)約、血庫(kù)管理系統(tǒng)、血透管理系統(tǒng)、康復(fù)治療管理系統(tǒng)、高壓氧管理系統(tǒng)、危急值管理系統(tǒng)、臨床輔助決策支持系統(tǒng)、合理用藥系統(tǒng)、手術(shù)麻醉管理系統(tǒng)、重癥管理系統(tǒng)、急診急救管理系統(tǒng)、病案翻拍或無(wú)紙化管理系統(tǒng)、電子簽名、信息集成平臺(tái)、主數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)、臨床數(shù)據(jù)中心、質(zhì)量指標(biāo)統(tǒng)計(jì)等等。 我們從電子病歷應(yīng)用水平的評(píng)價(jià)細(xì)則內(nèi)容上可以看出，電子病歷的評(píng)級(jí)更多要求的是系統(tǒng)需要具備的功能點(diǎn)，但是在很多醫(yī)院信息系統(tǒng)雖然有，但是由于未升級(jí)維護(hù)、采購(gòu)模塊不完整、功能未做改造等原因?qū)е铝藨?yīng)用系統(tǒng)功能缺失，如查閱報(bào)告時(shí)，對(duì)于多正常參考值的項(xiàng)目能夠根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果和診斷、性別、生理周期等自動(dòng)給出正常結(jié)果的判斷與提示，醫(yī)院有CDSS但尚未做對(duì)應(yīng)的功能配置，導(dǎo)致部分功能不能實(shí)現(xiàn)；又比如說(shuō)有醫(yī)師藥療醫(yī)囑下達(dá)權(quán)限控制，支持抗菌藥物分級(jí)使用管理，醫(yī)院嫌管理麻煩，權(quán)限未作管控等等諸如此類問(wèn)題。 2022年對(duì)電子病歷應(yīng)用水平的數(shù)據(jù)質(zhì)量做了修訂，主要考察數(shù)據(jù)質(zhì)量的完整性、一致性、整合性、及時(shí)性4個(gè)方面，通過(guò)評(píng)分為符合要求記錄數(shù)/數(shù)據(jù)總數(shù)計(jì)算數(shù)據(jù)的質(zhì)量，數(shù)據(jù)質(zhì)量不僅決定電子病歷分級(jí)評(píng)價(jià)結(jié)果，還影響影響三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核成績(jī)，更是關(guān)乎DRG/DIP入組精準(zhǔn)性，因此電子病歷應(yīng)用水平對(duì)電子病歷質(zhì)量要求是很高的。那么造成醫(yī)院數(shù)據(jù)質(zhì)量不高主要有兩方面因素，一方面是醫(yī)院缺乏統(tǒng)一的數(shù)據(jù)質(zhì)量管理體系，未建立全院統(tǒng)一的數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)，造成各個(gè)廠商的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一；另外一方面主要是應(yīng)用系統(tǒng)使用不規(guī)范，比如信息字典錯(cuò)誤、填寫(xiě)不完整、后臺(tái)修改數(shù)據(jù)等原因造成。具體表現(xiàn)如： 一致性：項(xiàng)目、標(biāo)本名、項(xiàng)目名和字典對(duì)照的比值，主要問(wèn)題是一致性比例低、缺乏主數(shù)據(jù)管理、系統(tǒng)異構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一； 完整性：藥療醫(yī)囑記錄與護(hù)理執(zhí)行記錄可對(duì)照（醫(yī)囑號(hào)、醫(yī)囑項(xiàng)目編碼、藥療醫(yī)囑給藥途徑、藥療醫(yī)囑用法），主要存在數(shù)據(jù)空值、漏項(xiàng)、前后不一致等問(wèn)題； 整合性：檢驗(yàn)報(bào)告記錄與檢驗(yàn)申請(qǐng)記錄（申請(qǐng)單號(hào)、患者標(biāo)識(shí)）可對(duì)照，主要存在無(wú)法對(duì)應(yīng)、對(duì)應(yīng)錯(cuò)誤等問(wèn)題； 及時(shí)性：藥療醫(yī)囑記錄（醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間）＜藥房發(fā)藥記錄（藥房發(fā)藥時(shí)間），藥房發(fā)藥記錄（藥房發(fā)藥時(shí)間）＜醫(yī)囑執(zhí)行記錄（給藥時(shí)間），主要存在時(shí)間顛倒、業(yè)務(wù)處理不及時(shí)、時(shí)間缺失等問(wèn)題。 第四，電子病歷評(píng)級(jí)醫(yī)院管理部門重視程度不夠。電子病歷應(yīng)用水平評(píng)級(jí)常常大多是信息科唱“主角”，醫(yī)務(wù)科唱“配角”，導(dǎo)致醫(yī)院各個(gè)部門對(duì)電子病歷評(píng)級(jí)重視程度不夠，因此建議醫(yī)院以醫(yī)務(wù)科作為牽頭部門，統(tǒng)一協(xié)調(diào)全院各個(gè)部門，特別是臨床、護(hù)理、醫(yī)技、手術(shù)、信息、藥學(xué)、質(zhì)控等部門，提高全院認(rèn)識(shí)，提高組織保障能力。如果是高級(jí)別的評(píng)審，筆者建議以院長(zhǎng)牽頭，組建評(píng)審小組，全面負(fù)責(zé)電子應(yīng)用水平評(píng)審工作。 第五，電子病歷評(píng)級(jí)迎評(píng)過(guò)程缺乏精心準(zhǔn)備。這是醫(yī)院最容易忽視的環(huán)節(jié)，主要原因是難以調(diào)動(dòng)全院參與，由于評(píng)審過(guò)程包括自評(píng)、文審、現(xiàn)場(chǎng)等環(huán)節(jié)，每個(gè)環(huán)節(jié)都很重要，因此筆者建議針對(duì)高級(jí)別的電子病歷評(píng)審，做好充分的準(zhǔn)備工作，包括材料裝訂、線路規(guī)劃、演練、答疑、熟練系統(tǒng)演示等。 第六，電子病歷評(píng)級(jí)信息安全重視程度不夠。在電子病歷應(yīng)用水平評(píng)級(jí)的基礎(chǔ)設(shè)施與安全管控中對(duì)信息安全建設(shè)提出了明確要求，而大多數(shù)醫(yī)院主要存在的問(wèn)題是缺乏預(yù)案、缺乏不間斷電源、消防設(shè)備、網(wǎng)絡(luò)不隔離、信息安全脫敏缺失、制度不健全、不滿足三級(jí)等保測(cè)評(píng)要求等。 第七，電子病歷評(píng)級(jí)數(shù)據(jù)有效應(yīng)用不足。電子病歷應(yīng)用水平評(píng)級(jí)還有一個(gè)重要的指標(biāo)就是數(shù)據(jù)的有效應(yīng)用，通常統(tǒng)計(jì)出近3個(gè)月相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行計(jì)算，如：住院檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例、住院檢查項(xiàng)目人次比例、出院病人人次比例等等，大多數(shù)醫(yī)院在數(shù)據(jù)有效應(yīng)用方面都能滿足，一方面醫(yī)院了解評(píng)審相關(guān)要求；另一方面只要不是系統(tǒng)重構(gòu)系統(tǒng)數(shù)據(jù)有效應(yīng)用都能滿足，數(shù)據(jù)有效應(yīng)用不足主要是重構(gòu)等原因?qū)е隆?/strong>
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