電子病歷分級評價起步于2011年，距今已經(jīng)10年有余了，并于2018年發(fā)布了新版《電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，特別是新版的電子病歷應(yīng)用水平分級評價標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布以后，近幾年醫(yī)院以電子病歷為核心的信息化建設(shè)突飛猛進(jìn)，
這得益于兩方面，一方面國家對醫(yī)院參與電子病歷評級提出了時間節(jié)點要求，更重要的是電子病歷評級應(yīng)用水平直接納入到了公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)和公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展指標(biāo)中；另一方面醫(yī)院信息化建設(shè)日益完善，建設(shè)水平越來越高，為提高醫(yī)院信息化建設(shè)的影響力以及遵循以評促建的思路，因此醫(yī)院積極參與到電子病歷評級當(dāng)中來。
首先，電子病歷應(yīng)用信息系統(tǒng)建設(shè)不完善。 目前很多醫(yī)院的信息系統(tǒng)主要還是停留在核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)上，包括HIS、LIS、PACS、EMR等，只能保證基本的業(yè)務(wù)正常開展，整體信息化水平程度不高，尚不能做到全業(yè)務(wù)的閉環(huán)管理。最常見缺失的應(yīng)用系統(tǒng)主要包括全院檢查預(yù)約、血庫管理系統(tǒng)、血透管理系統(tǒng)、康復(fù)治療管理系統(tǒng)、高壓氧管理系統(tǒng)、危急值管理系統(tǒng)、臨床輔助決策支持系統(tǒng)、合理用藥系統(tǒng)、手術(shù)麻醉管理系統(tǒng)、重癥管理系統(tǒng)、急診急救管理系統(tǒng)、病案翻拍或無紙化管理系統(tǒng)、電子簽名、信息集成平臺、主數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)、臨床數(shù)據(jù)中心、質(zhì)量指標(biāo)統(tǒng)計等等。 我們從電子病歷應(yīng)用水平的評價細(xì)則內(nèi)容上可以看出，電子病歷的評級更多要求的是系統(tǒng)需要具備的功能點，但是在很多醫(yī)院信息系統(tǒng)雖然有，但是由于未升級維護(hù)、采購模塊不完整、功能未做改造等原因?qū)е铝藨?yīng)用系統(tǒng)功能缺失，如查閱報告時，對于多正常參考值的項目能夠根據(jù)檢驗結(jié)果和診斷、性別、生理周期等自動給出正常結(jié)果的判斷與提示，醫(yī)院有CDSS但尚未做對應(yīng)的功能配置，導(dǎo)致部分功能不能實現(xiàn)；又比如說有醫(yī)師藥療醫(yī)囑下達(dá)權(quán)限控制，支持抗菌藥物分級使用管理，醫(yī)院嫌管理麻煩，權(quán)限未作管控等等諸如此類問題。 2022年對電子病歷應(yīng)用水平的數(shù)據(jù)質(zhì)量做了修訂，主要考察數(shù)據(jù)質(zhì)量的完整性、一致性、整合性、及時性4個方面，通過評分為符合要求記錄數(shù)/數(shù)據(jù)總數(shù)計算數(shù)據(jù)的質(zhì)量，數(shù)據(jù)質(zhì)量不僅決定電子病歷分級評價結(jié)果，還影響影響三級公立醫(yī)院績效考核成績，更是關(guān)乎DRG/DIP入組精準(zhǔn)性，因此電子病歷應(yīng)用水平對電子病歷質(zhì)量要求是很高的。那么造成醫(yī)院數(shù)據(jù)質(zhì)量不高主要有兩方面因素，一方面是醫(yī)院缺乏統(tǒng)一的數(shù)據(jù)質(zhì)量管理體系，未建立全院統(tǒng)一的數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)，造成各個廠商的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一；另外一方面主要是應(yīng)用系統(tǒng)使用不規(guī)范，比如信息字典錯誤、填寫不完整、后臺修改數(shù)據(jù)等原因造成。具體表現(xiàn)如： 一致性：項目、標(biāo)本名、項目名和字典對照的比值，主要問題是一致性比例低、缺乏主數(shù)據(jù)管理、系統(tǒng)異構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一； 完整性：藥療醫(yī)囑記錄與護(hù)理執(zhí)行記錄可對照（醫(yī)囑號、醫(yī)囑項目編碼、藥療醫(yī)囑給藥途徑、藥療醫(yī)囑用法），主要存在數(shù)據(jù)空值、漏項、前后不一致等問題； 整合性：檢驗報告記錄與檢驗申請記錄（申請單號、患者標(biāo)識）可對照，主要存在無法對應(yīng)、對應(yīng)錯誤等問題； 及時性：藥療醫(yī)囑記錄（醫(yī)囑下達(dá)時間）＜藥房發(fā)藥記錄（藥房發(fā)藥時間），藥房發(fā)藥記錄（藥房發(fā)藥時間）＜醫(yī)囑執(zhí)行記錄（給藥時間），主要存在時間顛倒、業(yè)務(wù)處理不及時、時間缺失等問題。 第四，電子病歷評級醫(yī)院管理部門重視程度不夠。電子病歷應(yīng)用水平評級常常大多是信息科唱“主角”，醫(yī)務(wù)科唱“配角”，導(dǎo)致醫(yī)院各個部門對電子病歷評級重視程度不夠，因此建議醫(yī)院以醫(yī)務(wù)科作為牽頭部門，統(tǒng)一協(xié)調(diào)全院各個部門，特別是臨床、護(hù)理、醫(yī)技、手術(shù)、信息、藥學(xué)、質(zhì)控等部門，提高全院認(rèn)識，提高組織保障能力。如果是高級別的評審，筆者建議以院長牽頭，組建評審小組，全面負(fù)責(zé)電子應(yīng)用水平評審工作。 第五，電子病歷評級迎評過程缺乏精心準(zhǔn)備。這是醫(yī)院最容易忽視的環(huán)節(jié)，主要原因是難以調(diào)動全院參與，由于評審過程包括自評、文審、現(xiàn)場等環(huán)節(jié)，每個環(huán)節(jié)都很重要，因此筆者建議針對高級別的電子病歷評審，做好充分的準(zhǔn)備工作，包括材料裝訂、線路規(guī)劃、演練、答疑、熟練系統(tǒng)演示等。 第六，電子病歷評級信息安全重視程度不夠。在電子病歷應(yīng)用水平評級的基礎(chǔ)設(shè)施與安全管控中對信息安全建設(shè)提出了明確要求，而大多數(shù)醫(yī)院主要存在的問題是缺乏預(yù)案、缺乏不間斷電源、消防設(shè)備、網(wǎng)絡(luò)不隔離、信息安全脫敏缺失、制度不健全、不滿足三級等保測評要求等。 第七，電子病歷評級數(shù)據(jù)有效應(yīng)用不足。電子病歷應(yīng)用水平評級還有一個重要的指標(biāo)就是數(shù)據(jù)的有效應(yīng)用，通常統(tǒng)計出近3個月相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行計算，如：住院檢驗項目人次比例、住院檢查項目人次比例、出院病人人次比例等等，大多數(shù)醫(yī)院在數(shù)據(jù)有效應(yīng)用方面都能滿足，一方面醫(yī)院了解評審相關(guān)要求；另一方面只要不是系統(tǒng)重構(gòu)系統(tǒng)數(shù)據(jù)有效應(yīng)用都能滿足，數(shù)據(jù)有效應(yīng)用不足主要是重構(gòu)等原因?qū)е隆?/strong>
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