前言
電子病歷質控系統(tǒng)是醫(yī)療質量管理與控制系統(tǒng)的核心功能之一，電子病歷系統(tǒng)通過對病歷數(shù)據(jù)的匯總、統(tǒng)計與分析，在病歷質量管理與控制、合理用藥監(jiān)管、醫(yī)院感染監(jiān)測、醫(yī)療費用監(jiān)控和高值耗材監(jiān)控等方面為醫(yī)療質量管理與控制提供信息支持。
病歷評審4-6級相關條款標準解讀
| 08.01.4 | （1）具有查看各階段病歷完成時間的功能 （2）質控結果通過信息系統(tǒng)與醫(yī)師、管理部門交換 （3）可實現(xiàn)過程質量控制 | （1）檢查醫(yī)生工作站系統(tǒng)，看是否具備病歷書寫時限提示，例如提示《病歷首程》需在8小時內完成； （2）檢查病歷質量控制部門系統(tǒng)，看可否統(tǒng)計近3個月不符合病歷時限要求的病歷列表； （3）檢查病案室發(fā)布的質控結果是否可以發(fā)布，發(fā)布結果可在醫(yī)生站查看，在系統(tǒng)中可查看發(fā)布、接收過程記錄； （4）核查在患者住院期間，是否有病案環(huán)節(jié)質控記錄。 |
| 08.01.5 | （1）系統(tǒng)能夠根據(jù)不同?？撇v、診斷等，選擇差別化的質量控制項目，進行病歷質控 （2）能夠記錄病歷內容缺陷，并對時限、規(guī)定必須書寫的病案內容進行自動判斷處理，生成相應的質控記錄 （3）質控結果能反饋給相應的病歷書寫醫(yī)師和管理者 （4）出院時有對病案首頁內容進行質量核查功能 （5）能夠記錄各級責任醫(yī)師 | 1、病歷質控能夠按照不同的專科或病種，具有不同的自動檢查項目，例如瓣膜手術患者，檢查手術記錄中是否記錄了瓣膜手術的種類、類型等； 2、考察是否能夠自動判斷病歷的時限參數(shù)，實時給出時限的提示，例如：距離入院志填寫完成時限還有5小時； 3、考察質控結果是否能反饋對應的病歷書寫醫(yī)生及管理人員， 消息的發(fā)送對象是否可進行維護。 4、考察病案首頁保存時是否會進行質量檢查并給出相關內容的提示。如 書寫錯誤，未書寫項。 5、進行病歷質控時，考察各個環(huán)節(jié)中的質控人員、質控時間、通知時間、被通知人員，病歷書寫醫(yī)生等，是否會進行保存記錄及查看。 注：1.病歷管理：是醫(yī)院保持高質量醫(yī)療檔案的重要手段 2.差別化質控：利用信息化手段在病歷書寫的過程中落實精細化管理，體現(xiàn)出?？啤⒉》N等針對性的質控工作。缺陷生成記錄并反饋給相應的書寫醫(yī)師和管理者是形成 3.質控的閉環(huán)：生成記錄反饋給醫(yī)師醫(yī)師整改意見反饋管理者確認。 4.規(guī)定必須書寫的病案內容：根據(jù)護理級別應定期寫的病程、輸血記錄、會診記錄、危急值記錄、搶救記錄、階段小結等 |
| 08.01.6 | （1）實現(xiàn)病案質控閉環(huán)管理，支持病案修改過程狀態(tài)的監(jiān)控 （2）具有對按照質控修改的病歷內容，進行追蹤檢查功能 （3）病案首頁各項內容生成過程中有符合質量管理規(guī)范自動檢查與提示功能 | 1、運行質控，終末質控 2、質控進度狀態(tài)的實時追蹤（是否接收，是否處理，是否反饋），質控過程留痕，修改前后內容展示 3、缺失項，身份證規(guī)則校驗，首頁前后內容邏輯錯誤，主要診斷編碼規(guī)則沖突 |
病歷質控系統(tǒng)功能建設
病歷質量管理與控制功能，建議包含以下功能要求：
本條對電子病歷系統(tǒng)的病歷質量管理與控制功能進行了規(guī)定。
（一）必需的功能
1.授權病歷質量管理人員按項目選取、調用病歷的功能，項目至少包括患者疾病名稱、病情、病區(qū)、經(jīng)治醫(yī)師等。
使用網(wǎng)上病歷質量監(jiān)控系統(tǒng)時，為滿足病案質控管理人員的日常病歷抽查和檢查工作需要，系統(tǒng)需要提供適宜的界面實現(xiàn)對病歷的快速篩選
為方便病歷質控人員快速篩選重點關心的病例，電子病歷系統(tǒng)需要提供按照“疾病”“病情”“病區(qū)”“經(jīng)治醫(yī)師”等條件過濾篩選病歷列表的功能。其他的過濾條件可能還包括“患者在院狀態(tài)”“手術狀態(tài)”等等。對于病歷的選取調用功能實現(xiàn)，系統(tǒng)可以通過預設條件過濾、狀態(tài)類型排序、檢索結果再次過濾等手段實現(xiàn)。
2.按照時限要求，對住院病歷記錄完成情況進行自動檢查，并對未按時完成的病歷記錄向責任醫(yī)師和病歷質量管理人員進行提示的功能。
根據(jù)衛(wèi)生行政管理部門要求，不同類型的病歷記錄有規(guī)定的完成時限，由于電子病歷系統(tǒng)記錄了患者人院、手術、轉歸等重大臨床事件的時間，同時在記錄病歷時由系統(tǒng)自動記錄了病歷記錄的時間，所以可以自動計算出相關病歷記錄的完成時限。時限檢查和提醒功能對提高病歷質量，減少病歷差錯有積極意義。
為實現(xiàn)此功能，電子病歷質控系統(tǒng)需要支持用戶靈活設置不同病歷記錄的時間提醒規(guī)則，并且對責任醫(yī)師和主管質量的管理人員做到有針對性的事前和事后提醒。提示功能在具體實現(xiàn)上可以在應用程序界面上開辟專門的事件提示區(qū)域，或者使用即時消息彈出提示等方式與用戶交互，以便讓用戶在登錄系統(tǒng)之初就對提示信息作出反應，對在線用戶做作出實時提示。
3.病歷質量管理人員對病歷質量評價與缺陷記錄，并將病歷質量評價與缺陷反饋給責任醫(yī)師的功能。
系統(tǒng)需要支持病歷質量管理人員在瀏覽病歷的時候標記病歷內容并錄人對病歷的評價，這些評價記錄不一定是對病歷正文的直接改動，而是對病歷正文的標記信息。責任醫(yī)師可以在自己的界面中看到上述信息，病歷質量管理人員對病歷的評價和缺陷記錄數(shù)據(jù)本身是病歷質控過程的重要內容，應用系統(tǒng)需要能夠記錄、保存、反饋上述數(shù)據(jù)，實現(xiàn)閉環(huán)質控流程。
在具體實現(xiàn)中，應用系統(tǒng)可以通過支持顏色標記、保留更改痕跡、標記附注文字等形式標注病歷缺陷和質控評價?；驹瓌t是便于病歷貴任醫(yī)師和質控人員快速準確辨識質控數(shù)據(jù)，作出相應調整。反饋功能可以通過即時消息或者在責任醫(yī)師登錄系統(tǒng)時給予提示的方式實現(xiàn)。
4.提供對經(jīng)病歷質量管理人員審查的病歷標記審查時間和審查者的功能。
病歷質量管理人員對病歷的質控審查需要在電子病歷系統(tǒng)中記錄，以便于標識一份病歷已經(jīng)過審查，同時保證質控工作的流程化，也便于系統(tǒng)追溯病歷質控流程中各個環(huán)節(jié)的責任人和分析病歷質量管理人員的工作數(shù)量，工作質量。應用系統(tǒng)應能夠自動記錄病歷質控人員以及完成病歷審查的時間。
由于病歷質量控制機制可能涉及到臨床、醫(yī)務、病案等多個環(huán)節(jié)，所以系統(tǒng)需要支持對一份病歷的多次審查標記，并能夠區(qū)分不同級別審查人員的身份，在標記的顯示上有所差異。
5.提供病歷質量管理人員自定義缺陷項目的功能。
在統(tǒng)一的病歷書寫規(guī)范原則之下，不同醫(yī)院出現(xiàn)的病歷質量缺陷類型并不一樣，不同級別不同?？频尼t(yī)院對于病歷質量考核的具體項目會有差別，因此電子病歷系統(tǒng)需要支持用戶自定義病歷缺陷項目，用于病歷質控的統(tǒng)計分析工作。
（二）推薦的功能
1.提供住院病歷記錄完成時限自定義功能。
雖然在衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》中對住院病歷記錄的完成時間有了統(tǒng)一的要求，但是各個地域和專科的業(yè)務差異比較大，有可能針對某些?？频哪承┳≡翰v有特殊的時限要求。因此，電子病歷質控系統(tǒng)需要具備功能，支持各個醫(yī)院針對自己的“工作日”定義設定完成時限；支持用戶針對不同?？啤⒉煌愋偷牟v記錄單獨設定完成時限。
2.提供終末病歷質量檢查評分功能。
在醫(yī)院日常業(yè)務中，病案室作為病案質控的最后一個環(huán)節(jié)，擔負著病案診斷編碼，病案首頁數(shù)據(jù)審核與補充和病歷形式完整性核查的工作。病案室人員在日常工作中需要對歸檔病歷做質量評分，電子病歷質控系統(tǒng)提供的評分功能不但需要支持病案室人員手工錄人各個評分項目的得分情況，而且能夠支持部分質控項目的自動評分，以減少病案室人員的手工工作量，提高評分的精確度。本功能需要電子病歷質控系統(tǒng)能夠按質控項目記錄評分，并且自動計算出單份病歷的最終總分。
3.提供病歷質量管理人員對病歷缺陷內容的糾正情況進行追蹤檢查的功能。
在現(xiàn)實工作中，病歷質量控制人員會對有缺陷的病歷建立“檢查一修正一確認”的閉環(huán)工作流程。系統(tǒng)需要記錄和跟蹤進入上述流程的病歷狀態(tài)改變。并通過列表方式提示相關人員做下一步操作，直至退出流程。作為電子病歷質控的流程支持功能，電子病歷質控系統(tǒng)需要記錄質控人員對電子病歷的標記、審批和拒絕操作，同時記錄病歷責任醫(yī)師針對質控意見的改正操作，以便于質控人員了解病歷完成狀態(tài)。同時，信息系統(tǒng)還需要記錄和統(tǒng)計病歷的修改、提交、拒絕的次數(shù)，以便于質控人員快速發(fā)現(xiàn)問題病歷。本功能需要系統(tǒng)在應用層面實現(xiàn)，并提供相應的瀏覽查詢界面。這是一項要求較高的功能，所以列為“推薦”。
延伸閱讀
如何做好病歷的實時、環(huán)節(jié)和終末質量管理
實時質量管理是指質量管理人員可以隨機抽取、實時監(jiān)控每一份病歷的質量情況，例如病程記錄內容的完整性、邏輯性和完成時限等，并給予即時的反饋和提醒?；蛘咴O置質量管理系統(tǒng)自動記錄病歷質量數(shù)據(jù)，并進行分析和給出提示。
環(huán)節(jié)質量管理是指在病歷生成的主要環(huán)節(jié)和過程進行的質量管理，包括操作培訓、病歷書寫、三級查房、分級審簽、病歷首頁等各個環(huán)節(jié)，從而保證病歷生成全過程的質量，將病歷質量管理從傳統(tǒng)的終末管理為主轉移到環(huán)節(jié)管理為主上來。
終末質量管理是指在病歷完成后進行的質量管理，傳統(tǒng)的方法是通過專人對病歷（往往是出院病歷）質量進行審查，發(fā)現(xiàn)和糾正病歷中存在的問題，并對病歷質量進行評價。在應用電子病歷的情況下，終未質量管理仍然是必要的，是對病歷歸檔前進行的總體質量檢查和評價。作為病歷質量管理信息系統(tǒng)，其操作必須貫通實時、環(huán)節(jié)和終末三個部分，形成一個病歷質量管理的整體平臺。
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