病案首頁質控管理是醫(yī)院信息化管理的重要組成部分，包括患者的病情描述、檢查結果和病情分析等方面，還涉及患者在治療過程中出現(xiàn)的法律文件和單據(jù)等，涵蓋了患者的全部診療流程。病案首頁質控情況這不僅直接影響了患者信息管理情況，還決定了醫(yī)院的信息化水平和能力。此外，清晰、準確的病案首頁數(shù)據(jù)更直接關系到后續(xù)的診斷咨詢、病理治療和診斷工作。因此，如何加強病案首頁質控管理，成為各大醫(yī)院重點工作內容。
傳統(tǒng)病案首頁填寫的不科學與不規(guī)范
傳統(tǒng)病案首頁主要是根據(jù)醫(yī)院從醫(yī)經驗、習慣進行書寫，這種憑借習慣、經驗的方式通常都存在一定的局限性，導致其本身不夠科學、不夠規(guī)范，顯然無法滿足要求。
?? 不科學：醫(yī)院以往實行的病案管理，雖然具有一定的可操作性，并且能夠較為準確的進行管理分析，在較短的時間內可以保證醫(yī)院管理工作的良好運行。但是，由于病案管理的很多指標都是根據(jù)全院性的標準而制定的，不能按照各個科室的特點進行有針對性的考核和整改，從而不能準確客觀地發(fā)現(xiàn)問題和解決問題。實際工作中，部分醫(yī)護人員對記錄書寫的重視度較低，沒有清晰記錄患者的住院時間和并稱情況，內容雜亂且不清晰，記錄質量較差。此外，部分醫(yī)護人員在患者住院后1 周都還未完成病歷記錄工作，嚴重降低了工作水平和工作效率。
?? 不規(guī)范：病案診斷信息書寫不規(guī)范將會直接影響到患者的就診流程，部分臨床術語書寫錯誤或概念混淆問題也會嚴重降低患者的就診質量。目前，臨床工作中存在部分醫(yī)生對疾病診斷錯誤、結論記錄不完整甚至藥物選擇出現(xiàn)錯誤等問題。究其原因在于醫(yī)生未嚴格按照患者的主要疾病順序填寫，僅填寫容易判斷的病情，與患者的實際患病情況存在較大差異。
以某院5200份臨床電子病例為例，將其中828分存在填寫漏洞的病案首頁分類整理后，依據(jù)病案首頁書寫具體規(guī)范要求，回顧性分析病案首頁的漏洞數(shù)量、內容及患者的診療信息等情況。
圖片來源：高岑, 徐曉麗. 大數(shù)據(jù)時代如何加強病案首頁質控管理[J]. 中國衛(wèi)生標準管理, 2023, 第14卷(2):6-9.
基本錯漏問題占比超半數(shù)：所有828份存在填寫漏洞的病案首頁中，漏洞主要集中在基本信息（出生日期、職業(yè)、地址和婚姻狀況）填寫錯誤、不規(guī)范、漏填占比為30.92%；以及其他信息（入院及病理診斷、抗菌藥物使用、放化療及藥物過敏情況等）填寫不規(guī)范占比為23.19%。
而以上問題可通過加強管理人員業(yè)務能力及責任心、優(yōu)化工作流程、提升內部監(jiān)督和管理水平實現(xiàn)有效“治標”。
病案首頁質控系統(tǒng)：用大數(shù)據(jù)+AI“治本”
智能化改善人為失誤。病歷質控管理是利用信息化及智能化技術，對醫(yī)療機構病歷/病案數(shù)據(jù)進行處理，改變傳統(tǒng)病案管理現(xiàn)狀，提供全面的環(huán)節(jié)及終末質控，針對醫(yī)院病歷文書內容進行檢測，并自動評分評級，供臨床醫(yī)生、質控人員參考，幫助病案工作者實現(xiàn)數(shù)據(jù)整合、數(shù)據(jù)質控、病案入庫歸檔、病案數(shù)據(jù)應用服務的統(tǒng)一集成，從而提升醫(yī)院病歷質量 。
病案首頁智能質控的建立可為臨床醫(yī)生提供智能編碼、邏輯質控，利用數(shù)據(jù)庫管理軟件對病案首頁數(shù)據(jù)進行全量邏輯校驗，質控管理貫穿整個病案首頁形成的過程?？梢哉f，這些信息化方案對于醫(yī)院病案質量的提升起到了很大的幫助。病案智能質控系統(tǒng)也有助于疾病診斷相關分組（diagnosis-related groups，DRG）病例入組率的提高，DRG 數(shù)據(jù)質量也得到了大幅提升。由于病案人力資源不足的現(xiàn)狀短期內難以改變，醫(yī)院進行信息化改造，使得病例質控流程由事后審核變?yōu)槭轮袑徍?，進一步提高了首頁數(shù)據(jù)質量。同時，建立病案首頁質控系統(tǒng)能有效提高醫(yī)院日常醫(yī)療信息的更新速度及工作效率，為患者的診治工作帶來更加及時、有效的信息保障。
圖片來源：維斯登技術部
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