既要保證病案首頁(yè)內(nèi)容的準(zhǔn)確性，又要在規(guī)定時(shí)間完成填寫和提交的工作，病案首頁(yè)質(zhì)控工作常常讓醫(yī)生叫苦不迭。
隨著DRG/DIP改革的推進(jìn)，對(duì)病案首頁(yè)質(zhì)量的要求越來(lái)越高，2019年發(fā)布的《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見》，將住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)和電子病歷應(yīng)用水平納入三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核，進(jìn)一步要求醫(yī)院加強(qiáng)住院病案首頁(yè)質(zhì)量管理，提升首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量 。國(guó)家衛(wèi)健委在《病案管理質(zhì)量控制指標(biāo)（2021年版）》也明確提出“各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要充分利用相關(guān)質(zhì)控指標(biāo)開展病案質(zhì)量管理工作，不斷提升病案質(zhì)量管理的科學(xué)化、精細(xì)化水平和病案內(nèi)涵質(zhì)量?！?/span>面對(duì)以上要求，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)開始深抓細(xì)節(jié)，有的醫(yī)生甚至表示“醫(yī)生的工作越來(lái)越卷，需要花費(fèi)大量精力來(lái)應(yīng)對(duì)質(zhì)控工作”，“原來(lái)半個(gè)小時(shí)就能完成的病歷，現(xiàn)在要幾倍的時(shí)間去完成，出了一點(diǎn)錯(cuò)就是狠狠的扣罰臨床醫(yī)生，基本都是2000元起扣”……如何幫助醫(yī)生走出這一困局？切實(shí)做好病案首頁(yè)質(zhì)控工作，做到真正提升病案首頁(yè)質(zhì)量的同時(shí)，幫助醫(yī)生“松綁”，解放醫(yī)生生產(chǎn)力，本文就和大家共同來(lái)探討如何解決這一難題。病案首頁(yè)作為醫(yī)療質(zhì)量和管理質(zhì)量的集中體現(xiàn)，是病人接受醫(yī)療服務(wù)的總結(jié)，也是疾病分類和醫(yī)療統(tǒng)計(jì)工作的原始資料，更是DRG/DIP結(jié)算的依據(jù)。病案管理質(zhì)量可以直接反映一家醫(yī)院的整體管理水平。高質(zhì)量的病案管理還可以為醫(yī)院的診療實(shí)踐、疾病防治策略的制定、科學(xué)管理的實(shí)施提供更多數(shù)據(jù)依據(jù)。2016年衛(wèi)健委印發(fā)了《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫規(guī)范和質(zhì)控指標(biāo)》，對(duì)病案首頁(yè)填寫進(jìn)行了詳細(xì)說(shuō)明和明確規(guī)定，其中明確住院病案首頁(yè)的內(nèi)容須規(guī)范填寫，不得有空項(xiàng)或填寫不全等；部分醫(yī)院甚至要求診斷和手術(shù)及操作編碼的準(zhǔn)確率達(dá)到90%以上 。2019年國(guó)家啟動(dòng)全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作，要求各地加強(qiáng)病案首頁(yè)質(zhì)量管理，對(duì)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量提出了更高要求。
- 及時(shí)性：在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成數(shù)據(jù)上傳，以滿足醫(yī)保結(jié)算的需要。
- 完整性：患者病案首頁(yè)要按病案管理規(guī)范要求填寫完整，核心指標(biāo)無(wú)漏項(xiàng)。
- 合理性：包括對(duì)患者性別與診斷的相符判斷；年齡與診斷的相符判斷；入院時(shí)間的邏輯判斷；診斷與手術(shù)的邏輯判斷；總費(fèi)用與明細(xì)費(fèi)用是否相等的邏輯判斷；診斷與費(fèi)用是否相符的邏輯判斷等。
- 規(guī)范性：包括病例診斷是否為規(guī)范診斷，以及診斷編碼與診斷是否相匹配；手術(shù)操作編碼是否為規(guī)范編碼等。
傳統(tǒng)病案首頁(yè)質(zhì)控工作的弊端在實(shí)際工作中，我們發(fā)現(xiàn)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)仍存在諸多問題，如主要診斷選擇錯(cuò)誤、主要手術(shù)及操作與主要診斷不匹配、部分手術(shù)及操作漏報(bào)、其他診斷和個(gè)體特征信息記錄不全、費(fèi)用歸類不準(zhǔn)確等，導(dǎo)致DRG/DIP無(wú)法入組或入組不準(zhǔn)確。國(guó)內(nèi)大量基于DRG/DIP的病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量研究顯示，對(duì)DRG/DIP影響較大的主要診斷、主要手術(shù)缺陷率均高于10%。主要由于目前大部分醫(yī)院的病案首頁(yè)質(zhì)控工作還存在以下問題：
傳統(tǒng)模式下，由于缺乏智能化系統(tǒng)支撐和科學(xué)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，很多時(shí)候?qū)Σv的核查尤其內(nèi)涵質(zhì)量的監(jiān)控只能憑借質(zhì)控醫(yī)生個(gè)人經(jīng)驗(yàn)判斷，主觀性強(qiáng)且難免有問題遺漏；
醫(yī)院每天產(chǎn)生大量病歷，且質(zhì)控項(xiàng)目繁多，進(jìn)行完整檢查需要耗費(fèi)大量時(shí)間、精力，在質(zhì)控人員有限的情況下，很難覆蓋全量病歷，導(dǎo)致病歷查不全、查不準(zhǔn)；
由于三級(jí)質(zhì)控當(dāng)中的“醫(yī)生自查”經(jīng)常無(wú)法得到有效執(zhí)行，病歷核查的重點(diǎn)就落在環(huán)節(jié)質(zhì)控和終末質(zhì)控。而這兩個(gè)階段更偏向于事后監(jiān)控，即發(fā)現(xiàn)問題時(shí)病歷已完成提交或歸檔，導(dǎo)致問題反饋時(shí)間嚴(yán)重滯后、整改周期延長(zhǎng)，其消除醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的意義也大大減弱；
一方面，目前的質(zhì)控模式使得病歷質(zhì)量管理相對(duì)片面，無(wú)法保證所有問題病歷的及時(shí)檢出；另一方面，由于質(zhì)控的連續(xù)性較差，對(duì)不合格病歷的修改和再審核也很難做到全程追蹤，造成老問題難解決、新問題頻繁出的現(xiàn)象。
此外，由于目前大部分醫(yī)院的病案質(zhì)控的主要精力還是放在終末病案質(zhì)控上，屬于事后質(zhì)控的范疇，對(duì)運(yùn)行病歷和準(zhǔn)終末病案的質(zhì)控欠缺，導(dǎo)致從防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的角度來(lái)說(shuō)相對(duì)滯后。
隨著醫(yī)院規(guī)模的擴(kuò)大和業(yè)務(wù)的遞增，與日俱增的病案數(shù)量與稀缺的高素質(zhì)質(zhì)控人才之間的矛盾日漸突出。質(zhì)控人員每日需要閱讀大量病案，但人工的時(shí)間精力有限，質(zhì)檢的效率無(wú)法有效提高，呈現(xiàn)較低的檢查覆蓋率與海量的病案質(zhì)控需求之間的不平衡的現(xiàn)象。最終導(dǎo)致病案的缺陷問題和醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生也難以得到有效的控制。由此導(dǎo)致住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)在實(shí)際使用過(guò)程中數(shù)據(jù)質(zhì)量低，無(wú)法滿足統(tǒng)計(jì)需求，其重要價(jià)值沒有得到充分體現(xiàn)，這也嚴(yán)重阻礙了醫(yī)療行業(yè)的信息化進(jìn)程。
麥博智能病案機(jī)器人-基于病歷內(nèi)涵一致的病案首頁(yè)深度質(zhì)控面對(duì)以上難題，麥博智能開發(fā)了可同時(shí)應(yīng)用于醫(yī)生端和病案室端的智能病案機(jī)器人“病案首頁(yè)全量深度質(zhì)控”模塊，其包含了180000余條質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)規(guī)則庫(kù)，可做到切實(shí)滿足醫(yī)院精細(xì)化管理要求，深入病歷內(nèi)涵，完成基于病歷內(nèi)涵一致的病案首頁(yè)深度質(zhì)控工作。一致性檢驗(yàn)主要包括記錄內(nèi)容的前后一致性，如：參考案例1：出院前病程記錄中的離院方式與病案首頁(yè)不一致，給予提示；
在這個(gè)患者的病歷中，我們可以看出離院方式屬于非醫(yī)囑離院，但在醫(yī)生填寫的病案中則選擇了醫(yī)囑離院，經(jīng)過(guò)病案首頁(yè)深度質(zhì)控系統(tǒng)質(zhì)控后發(fā)現(xiàn)，離院方式填寫錯(cuò)誤，與病歷中的離院方式不一致，并予以提示。注*離院方式的選擇：1-醫(yī)囑離院；2-醫(yī)囑轉(zhuǎn)院；3-醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；4-非醫(yī)囑離院；5-死亡；9-其他參考案例2：住院證明中的門（急）診診斷與病案首頁(yè)不一致，給予提示；
在這個(gè)患者的病歷中顯示，診斷為“發(fā)熱”，但在醫(yī)生填寫的病案中則選擇了門(急) 診診斷 發(fā)熱伴血小板減少綜合征[新型布尼亞病毒感染]，經(jīng)過(guò)病案首頁(yè)深度質(zhì)控系統(tǒng)質(zhì)控后發(fā)現(xiàn)，住院證明中的門（急）診診斷與病案首頁(yè)不一致，給予提示。
參考案例：搶救記錄中的搶救次數(shù)與病案首頁(yè)不一致，給予提示；
在這個(gè)患者的費(fèi)用清單中顯示有1個(gè)搶救收費(fèi)項(xiàng)目，且病歷顯示患者最后為正常出院，搶救次數(shù)、成功次數(shù)應(yīng)均為“1”次，但醫(yī)生在搶救次數(shù)、成功次數(shù)均選擇了“0”次，經(jīng)過(guò)病案首頁(yè)深度質(zhì)控系統(tǒng)質(zhì)控后發(fā)現(xiàn)搶救次數(shù)、成功次數(shù)填寫錯(cuò)誤，與病歷中的信息不一致，予以提示。麥博智能病案機(jī)器人可做到高度模擬專業(yè)人員解讀病歷并運(yùn)用病案專業(yè)知識(shí)完成病案管理工作的行為，有效地從電子病歷文本中識(shí)別病理、病因、解剖部位、臨床表現(xiàn)、檢驗(yàn)檢查等疾病診斷相關(guān)特征，以及手術(shù)操作、藥品、耗材等疾病治療相關(guān)特征，結(jié)合病案管理專業(yè)要求，高效實(shí)現(xiàn)病案編碼機(jī)器人自動(dòng)化，助力醫(yī)療機(jī)構(gòu)以高質(zhì)量的病案數(shù)據(jù)合理獲取醫(yī)保支付。將病案首頁(yè)全量深度質(zhì)控系統(tǒng)應(yīng)用于醫(yī)生端，可以做到自動(dòng)檢測(cè)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)缺陷，幫助醫(yī)生正確填寫病案首頁(yè)數(shù)據(jù)，通過(guò)直觀量化的評(píng)分設(shè)定，從源頭上把控病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量；應(yīng)用于病案室端，則能夠輔助病案管理員智能審核醫(yī)生填寫的病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量，基于病歷內(nèi)涵一致性自動(dòng)提示數(shù)據(jù)缺陷，提高病案室質(zhì)控工作效率的同時(shí)，進(jìn)一步提高病案首頁(yè)質(zhì)控工作質(zhì)量。麥博智能獨(dú)家研發(fā)的智能病案機(jī)器人“病案首頁(yè)全量深度質(zhì)控”模塊，借助人工智能的力量，以病案首頁(yè)全量質(zhì)控為支點(diǎn)，撬動(dòng)醫(yī)院精細(xì)化管理的巨石。基于病歷內(nèi)涵一致性，針對(duì)病案首頁(yè)質(zhì)量缺陷精準(zhǔn)出擊，切實(shí)達(dá)到了提升醫(yī)院病案精細(xì)化管理水平的效果。
