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DRG/DIP付費(fèi)下的違規(guī)行為主要包括：虛編高套、分解住院、轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用、推諉病人、服務(wù)不足、惡意沖高；對(duì)于醫(yī)保基金監(jiān)管而言，同樣一種違規(guī)現(xiàn)象或者規(guī)則檢出可能存在多種疑似違規(guī)行為。例如：當(dāng)發(fā)現(xiàn)某份病例填報(bào)的手術(shù)操作信息缺乏必要耗材項(xiàng)目結(jié)算明細(xì)信息時(shí)，若核實(shí)未進(jìn)行手術(shù)操作，則屬于虛編高套；若核實(shí)進(jìn)行手術(shù)操作卻缺乏必要耗材，則屬于轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用。所以，DRG/DIP付費(fèi)的醫(yī)?；鸨O(jiān)管無(wú)論從違規(guī)行為種類，還是從違法行為認(rèn)定而言均具有多樣性的特點(diǎn)。

DRG/DIP付費(fèi)的本質(zhì)是從臨床診療實(shí)際出發(fā)，基于“大數(shù)據(jù)+平均”原理，并結(jié)合政策補(bǔ)充調(diào)控管理醫(yī)?；鸬捏w系。對(duì)于醫(yī)?；鸨O(jiān)管而言，DRG付費(fèi)下的違規(guī)行為與臨床診療息息相關(guān)，具有較強(qiáng)的隱蔽性，因而更需要從明確臨床診療實(shí)際出發(fā)；也就意味著在開(kāi)展DRG/DIP付費(fèi)下的醫(yī)?；鸨O(jiān)管時(shí)必須要有較強(qiáng)的專業(yè)能力才能準(zhǔn)確的鑒別違規(guī)行為。如：虛編高套需要從臨床診斷的診斷依據(jù)是否充分、手術(shù)操作是否與實(shí)際手術(shù)操作及手術(shù)記錄真實(shí)一致等方向進(jìn)行核查。

由于DRG/DIP付費(fèi)從業(yè)務(wù)上會(huì)涉及臨床診療、病案編碼、DRG/DIP付費(fèi)等多專業(yè)知識(shí)。對(duì)于在DRG/DIP付費(fèi)下的醫(yī)?；鸨O(jiān)管而言，需要注重每一個(gè)數(shù)據(jù)流程節(jié)點(diǎn)的真實(shí)性、準(zhǔn)確性，因而需要具備以上涉及的各項(xiàng)專業(yè)知識(shí)。例如：DRG/DIP付費(fèi)數(shù)據(jù)流：臨床診療→病歷記錄→清單填報(bào)→ICD編碼→數(shù)據(jù)上傳→DRG/DIP分組與付費(fèi)。在開(kāi)展DRG/DIP付費(fèi)基金監(jiān)管時(shí)，審核監(jiān)管人員則需要具備以上各數(shù)據(jù)流程節(jié)點(diǎn)的專業(yè)知識(shí)，進(jìn)行溯源核實(shí)數(shù)據(jù)。

DRG/DIP付費(fèi)分為分組與付費(fèi)兩部分，而醫(yī)?；鸨O(jiān)管在認(rèn)定是否造成醫(yī)?；饟p失時(shí)，同樣也需要從分組與付費(fèi)兩部分分別進(jìn)行認(rèn)定。從而存在同一違規(guī)行為，造成不同程度的醫(yī)?；饟p失的情況。例如：a.當(dāng)病例多編碼一個(gè)MCC疾病診斷，分入不區(qū)分并發(fā)癥與合并癥條件ADRG時(shí)（注：DRG組代碼第4位數(shù)字為9），此時(shí)不會(huì)造成醫(yī)?；饟p失；而分入?yún)^(qū)分嚴(yán)重并發(fā)癥與合并癥條件ADRG時(shí)（注：DRG組代碼第4位數(shù)字為1），就有可能造成一定的醫(yī)?；饟p失。b.由于月度預(yù)付與年終清算機(jī)制的存在，就會(huì)導(dǎo)致同一病例同一行為在月度預(yù)付與年終清算時(shí)，可能造成不同程度的醫(yī)?；饟p失。

由于醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)的學(xué)術(shù)性、醫(yī)保政策的地域性、患者病情的個(gè)體性、病程發(fā)展的變化性、臨床診療的據(jù)實(shí)性等存在客觀差異，對(duì)于同一“疑問(wèn)”容易產(chǎn)生不同的專業(yè)觀點(diǎn)，自然也就產(chǎn)生了爭(zhēng)議。例如：由于某地醫(yī)保結(jié)算清單不允許填報(bào)醫(yī)保版灰碼，醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇與臨床實(shí)際存在一定差異的非灰碼編碼進(jìn)行填報(bào)；對(duì)于未來(lái)的醫(yī)保基金監(jiān)管是否認(rèn)定為違規(guī)行為，就容易產(chǎn)生對(duì)于這一問(wèn)題認(rèn)定的爭(zhēng)議。

DRG/DIP付費(fèi)下，數(shù)據(jù)與數(shù)據(jù)之間關(guān)聯(lián)后的合理性、規(guī)范性能夠暴露相應(yīng)的違規(guī)行為。在開(kāi)展DRG/DIP付費(fèi)下的醫(yī)?；鸨O(jiān)管時(shí)，可以借助數(shù)據(jù)之間的關(guān)聯(lián)形成邏輯性審核規(guī)則。例如：將醫(yī)保結(jié)算清單診療信息與費(fèi)用結(jié)算明細(xì)信息進(jìn)行關(guān)聯(lián)，診療信息與結(jié)算信息是否一致就可以作為是否違規(guī)的判定，從而將一部分違規(guī)行為篩選出來(lái)。

各地醫(yī)保部門(mén)需要在DRG/DIP付費(fèi)的基礎(chǔ)上，通過(guò)日常基金監(jiān)管工作中對(duì)于DRG/DIP付費(fèi)基金監(jiān)管的不斷學(xué)習(xí)、總結(jié)，才能更加深入地了解DRG/DIP付費(fèi)下的違規(guī)行為，逐步構(gòu)建起基金監(jiān)管體系。在DRG/DIP付費(fèi)下的醫(yī)?；鸨O(jiān)管初期，無(wú)論從人員能力、規(guī)則覆蓋、行為辨識(shí)等方面會(huì)均存在一定的不足；而伴隨著時(shí)間的推移、經(jīng)驗(yàn)的積累、能力的提高、數(shù)據(jù)的完整，DRG/DIP付費(fèi)下的醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系將不斷完善。例如：DRG/DIP付費(fèi)基金審核監(jiān)管規(guī)則會(huì)在DRG/DIP付費(fèi)日常審核監(jiān)管工作的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)中不斷優(yōu)化、不斷完善。

在進(jìn)行DRG/DIP付費(fèi)的醫(yī)保基金監(jiān)管時(shí)，需要利用多形式的基金監(jiān)管手段從多方向著手，最終構(gòu)建以規(guī)則監(jiān)管為主體，以大數(shù)據(jù)監(jiān)控、人工抽檢為輔助，以人工智能審核為補(bǔ)充的基金監(jiān)管體系。

就全國(guó)DRG/DIP付費(fèi)方式改革工作而言，目前的主要改革任務(wù)尚處于付費(fèi)工作階段；簡(jiǎn)而言之，就是如何將醫(yī)?；鹜ㄟ^(guò)DRG/DIP付出去、付得更好。雖然國(guó)內(nèi)一些較早開(kāi)展DRG/DIP付費(fèi)方式改革地方已經(jīng)邁向DRG/DIP付費(fèi)基金監(jiān)管階段，并取得一定的工作成功；但是就整體而言，全國(guó)對(duì)于DRG/DIP付費(fèi)的基金監(jiān)管尚處于“初期探索”階段。例如：2020年，四川省眉山市在實(shí)現(xiàn)DRG付費(fèi)全覆蓋的基礎(chǔ)上；于2021年開(kāi)始著手補(bǔ)齊DRG付費(fèi)基金監(jiān)管“短板”；以規(guī)范、完整的信息數(shù)據(jù)采集為基礎(chǔ)，以指標(biāo)體系為框架，以醫(yī)學(xué)、醫(yī)保監(jiān)控規(guī)則篩查為切入點(diǎn)，以線下稽核為實(shí)踐手段，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)保DRG付費(fèi)監(jiān)管的閉環(huán)管理。從各地的基金監(jiān)管實(shí)踐工作當(dāng)中，我們又能感受到DRG/DIP付費(fèi)下的醫(yī)?；鸨O(jiān)管的“新”挑戰(zhàn)。

在DRG/DIP付費(fèi)方式改革的付費(fèi)階段，受限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息化程度，一般醫(yī)保部門(mén)只采集病例的費(fèi)用結(jié)算信息、醫(yī)保結(jié)算清單/病案首頁(yè)信息。但若實(shí)現(xiàn)DRG/DIP付費(fèi)下的醫(yī)保智能審核監(jiān)管，以上數(shù)據(jù)采集是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。由于線上篩查規(guī)則的陽(yáng)性率與數(shù)據(jù)采集的完整性密切相關(guān)；數(shù)據(jù)采集越多，規(guī)則的邏輯性與關(guān)聯(lián)性越強(qiáng)，檢查陽(yáng)性率越高；甚至是數(shù)據(jù)采集信息完善以后，二次人工復(fù)核亦可在線上完成，無(wú)需再大動(dòng)周章的搬運(yùn)紙質(zhì)病歷。例如：江西省贛州市在采集病例的費(fèi)用結(jié)算信息、醫(yī)保結(jié)算清單的基礎(chǔ)上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)還需要上傳電子病歷、HIS、LIS、PACS等相關(guān)臨床診療信息。

由于DRG/DIP付費(fèi)下的醫(yī)保審核監(jiān)管人員需要具備較強(qiáng)、較全面的專業(yè)知識(shí)以及較為敏捷的思維方式；所以目前各地醫(yī)保部門(mén)一般依托于第三方服務(wù)公司或者外部專家組織開(kāi)展DRG/DIP付費(fèi)下醫(yī)保基金監(jiān)管工作。對(duì)于醫(yī)保部門(mén)而言，我們?cè)谝劳械谌椒?wù)公司或者外部專家的同時(shí)，需要注重本地專家隊(duì)伍建設(shè)與醫(yī)保部門(mén)內(nèi)部人員培養(yǎng)，加強(qiáng)內(nèi)部學(xué)習(xí)交流與經(jīng)驗(yàn)總結(jié)吸收，為未來(lái)全面推開(kāi)DRG/DIP付費(fèi)下的醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作做好人員儲(chǔ)備，打造一支過(guò)硬的隊(duì)伍。

由于目前DRG/DIP付費(fèi)下的醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作處于初期探索階段，對(duì)于違規(guī)行為的定義、描述、認(rèn)定、界限、處罰均缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)；導(dǎo)致各地醫(yī)保部門(mén)在開(kāi)展DRG/DIP付費(fèi)下的醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作一般都是通過(guò)協(xié)議管理來(lái)實(shí)現(xiàn)。未來(lái)可在總結(jié)各地醫(yī)保部門(mén)基金監(jiān)管經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，制定國(guó)內(nèi)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；既能指導(dǎo)各地醫(yī)保部門(mén)開(kāi)展基金監(jiān)管工作；也能避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)因“盲目”而發(fā)生違規(guī)行為。

DRG/DIP付費(fèi)下的違規(guī)行為與按項(xiàng)目付費(fèi)的違規(guī)行為存在差異。就單份病歷而言，也會(huì)存在兼具以上兩類違規(guī)行為的情況發(fā)生。那么，如何實(shí)現(xiàn)監(jiān)管聯(lián)動(dòng)就變成了一個(gè)重要的命題。

在DRG/DIP付費(fèi)下，醫(yī)保部門(mén)可以通過(guò)建立 DRG/DIP付費(fèi)監(jiān)管考核制度，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療；通過(guò)完善協(xié)議管理明確違規(guī)行為，起到敲山震虎和避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)盲目違規(guī)的作用；通過(guò)加強(qiáng)培訓(xùn)，傳遞正確的價(jià)值觀念，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高核心競(jìng)爭(zhēng)力獲取長(zhǎng)遠(yuǎn)的經(jīng)濟(jì)與社會(huì)效益，配合基金監(jiān)管體系落實(shí)基金監(jiān)管。

在開(kāi)展DRG/DIP付費(fèi)改革過(guò)程中，可秉承“尊重客觀實(shí)際，促進(jìn)合理診療，合理分配醫(yī)保基金，努力實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；既焦糙A”的工作原則；在開(kāi)展DRG/DIP付費(fèi)監(jiān)管實(shí)踐中，充分遵循“促進(jìn)合理診療”的原則，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)同向而行，不斷規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為。在開(kāi)展DRG/DIP付費(fèi)的過(guò)程中，可堅(jiān)持“懲前毖后、治病救人”的理念，提前確定監(jiān)管工作的原則，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員集結(jié)到合理診療的統(tǒng)一戰(zhàn)線上來(lái)。

為避免出現(xiàn)同一病例發(fā)生按項(xiàng)目付費(fèi)監(jiān)管與按DRG/DIP付費(fèi)監(jiān)管多次處罰的情況發(fā)生，明確“兩類監(jiān)管一體化”開(kāi)展監(jiān)管工作。既可通過(guò)對(duì)醫(yī)?；鹎趾Τ潭鹊谋容^，選擇侵害程度更高的違規(guī)行為作為處罰標(biāo)準(zhǔn)；也可以根據(jù)實(shí)際情況通過(guò)物理隔斷（即當(dāng)年已按DRG/DIP付費(fèi)的監(jiān)管規(guī)則進(jìn)行檢查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就不再按項(xiàng)目付費(fèi)的監(jiān)管規(guī)則進(jìn)行檢查）或根據(jù)基金侵害程度來(lái)選擇檢查方式等方法來(lái)明確處罰標(biāo)準(zhǔn)。

在探索DRG/DIP付費(fèi)下醫(yī)?；鸨O(jiān)管的過(guò)程中，加強(qiáng)對(duì)外交流學(xué)習(xí)，將自我工作實(shí)踐與交流學(xué)習(xí)成果相結(jié)合，定期組織問(wèn)題討論、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，不斷豐富DRG/DIP付費(fèi)下醫(yī)?；鸨O(jiān)管的相關(guān)專業(yè)知識(shí)。借助本地專家、第三方服務(wù)廠商的專業(yè)知識(shí)能力，充分總結(jié)本地實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，完善本地DRG/DIP付費(fèi)基金監(jiān)管規(guī)則。在推進(jìn)DRG/DIP付費(fèi)下的醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，需要注重監(jiān)管規(guī)則的變化和應(yīng)用，增加新規(guī)則下的現(xiàn)場(chǎng)檢查手段，積極打造一支有別于按項(xiàng)目付費(fèi)監(jiān)管思路、能適應(yīng)新形式的監(jiān)管隊(duì)伍。

在DRG/DIP付費(fèi)過(guò)程中，通過(guò)實(shí)地調(diào)研、重點(diǎn)交流、培訓(xùn)學(xué)習(xí)的方式向各醫(yī)療機(jī)構(gòu)、臨床一線工作人員，傳遞DRG/DIP付費(fèi)下需要從規(guī)范診療行為、規(guī)范醫(yī)院管理等方向獲取長(zhǎng)遠(yuǎn)經(jīng)濟(jì)效益與深遠(yuǎn)社會(huì)效益的正向理念。在制定DRG/DIP付費(fèi)政策時(shí)，充分考慮患者病情個(gè)體差異性，鼓勵(lì)規(guī)范診療、因病施治，建立合理“超支”病例補(bǔ)償機(jī)制。組織本地專家參與特殊病例審核過(guò)程，既能幫助本地審核專家更深入了解到DRG/DIP付費(fèi)的相關(guān)知識(shí)，也向醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員傳遞了“規(guī)范行為可獲得合理補(bǔ)償”的思維，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)規(guī)范診療，從醫(yī)療行為發(fā)生的源頭上減少違規(guī)行為。

在開(kāi)展DRG/DIP付費(fèi)政策、分組方案、分組權(quán)重等相關(guān)論證工作時(shí)，充分落實(shí)“公開(kāi)透明、公平公正，共商共建、共建共享”的協(xié)商談判思路。依托本地醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)、醫(yī)學(xué)會(huì)，通過(guò)線上廣泛征求醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見(jiàn)與現(xiàn)場(chǎng)組織本地專家進(jìn)行重點(diǎn)內(nèi)容論證的方式，構(gòu)建了一套受本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)所認(rèn)可、符合本地醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)、滿足臨床診療客觀需求的醫(yī)保支付政策。在一定程度上，也有效地避免了由于本地政策框架與臨床客觀實(shí)際出現(xiàn)的偏差，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員“自尋出路”解決付費(fèi)“超支”問(wèn)題而發(fā)生的盲目違規(guī)行為。在推行DRG/DIP付費(fèi)政策的過(guò)程中，可以讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員深度參與,充分發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)主體責(zé)任和醫(yī)務(wù)人員主人翁意識(shí)，獲得醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的充分理解和認(rèn)同，保障政策落地不走樣、不變形、不踩紅線、不鉆空子。

將重點(diǎn)監(jiān)管指標(biāo)加入DRG/DIP付費(fèi)考核評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)中，考核醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體行為規(guī)范；將DRG/DIP付費(fèi)違規(guī)行為監(jiān)管內(nèi)容融入日常醫(yī)?；饘徍吮O(jiān)管、飛行檢查等工作當(dāng)中；并依托于本地DRG/DIP付費(fèi)下的智能審核規(guī)則與大數(shù)據(jù)分析篩查，定期組織線下專項(xiàng)審核工作，構(gòu)建“線上審核規(guī)則初篩+線下靶向檢查”的監(jiān)管模式，最終構(gòu)建起一套多元化、可持續(xù)、有成效的“線上+線下”DRG/DIP付費(fèi)監(jiān)管體系。