以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)一直是新醫(yī)改的重要內(nèi)容之一。電子病歷評(píng)級(jí)，可以極大地促進(jìn)醫(yī)療大數(shù)據(jù)質(zhì)量的完善，避免數(shù)據(jù)沉睡，防止醫(yī)療差錯(cuò)，提高醫(yī)療的質(zhì)量安全。
01、電子病歷達(dá)到7級(jí)的首要條件信息共享，院內(nèi)外診療聯(lián)動(dòng)
《電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》明確，電子病歷7級(jí)的局部要求提出“全面利用醫(yī)療信息進(jìn)行本部門醫(yī)療安全與質(zhì)量管控。能夠共享本醫(yī)療機(jī)構(gòu)外的病人醫(yī)療信息，進(jìn)行診療聯(lián)動(dòng)”。整體要求中則提到，“能夠?qū)⒉∪瞬∏?、檢查檢驗(yàn)、治療等信息與外部醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行雙向交換。病人識(shí)別、信息安全等問(wèn)題在信息交換中已解決。能夠利用院內(nèi)外醫(yī)療信息進(jìn)行聯(lián)動(dòng)診療活動(dòng)。”
對(duì)比電子病歷6級(jí)要求的實(shí)現(xiàn)全流程閉環(huán)管理和高級(jí)醫(yī)療決策支持，7級(jí)則首先將重點(diǎn)放在了區(qū)域醫(yī)療信息共享，實(shí)現(xiàn)院內(nèi)外診療聯(lián)動(dòng)。
對(duì)比6級(jí)與7級(jí)的評(píng)價(jià)業(yè)務(wù)項(xiàng)目可以看出，在必須完成的基本項(xiàng)上，電子病歷7級(jí)在數(shù)量上增加1項(xiàng)達(dá)到22項(xiàng)，但有12個(gè)項(xiàng)目與6級(jí)不同，包括病房病歷記錄、門診檢驗(yàn)報(bào)告、門診檢查報(bào)告、門診病歷記錄、申請(qǐng)與預(yù)約、檢查報(bào)告、血液準(zhǔn)備、電子病歷文檔應(yīng)用、病歷數(shù)據(jù)存儲(chǔ)、系統(tǒng)災(zāi)難恢復(fù)體系、臨床數(shù)據(jù)整合、醫(yī)療質(zhì)量控制。
聚焦到具體評(píng)價(jià)內(nèi)容，實(shí)現(xiàn)院內(nèi)外信息共享相關(guān)內(nèi)容多來(lái)自不同的業(yè)務(wù)項(xiàng)目中：
對(duì)于門診和住院醫(yī)師，要求系統(tǒng)在下達(dá)醫(yī)囑時(shí)可查詢到病人本機(jī)構(gòu)內(nèi)的全部醫(yī)療記錄和外部醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)醫(yī)療記錄，并自動(dòng)根據(jù)以往醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外的診治情況和醫(yī)囑，自動(dòng)進(jìn)行醫(yī)囑核查并給出提示；
在申請(qǐng)和查看檢查、檢驗(yàn)時(shí)，能夠查詢與獲得歷史檢驗(yàn)結(jié)果和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查檢驗(yàn)結(jié)果、報(bào)告和圖像等；能夠?yàn)g覽醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外病歷記錄的內(nèi)容；對(duì)于病房護(hù)士，在醫(yī)囑執(zhí)行和護(hù)理病歷書寫過(guò)程中可隨時(shí)查詢醫(yī)療機(jī)構(gòu)外部產(chǎn)生的歷史醫(yī)療記錄、體征記錄和知識(shí)庫(kù)數(shù)據(jù)等；對(duì)于病歷管理，要求支持對(duì)跨醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷信息閱讀功能，為病歷質(zhì)控人員對(duì)本院病歷質(zhì)控提供全面病歷信息；對(duì)于電子病歷基礎(chǔ)能力，要求可記錄和存儲(chǔ)就診病人醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外的醫(yī)療信息，可實(shí)現(xiàn)與全國(guó)、省、市衛(wèi)生數(shù)據(jù)平臺(tái)進(jìn)行信息交換；在知識(shí)庫(kù)的建設(shè)方面，7級(jí)則要求系統(tǒng)可利用外部知識(shí)數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)知識(shí)庫(kù)的持續(xù)完善。
02、電子病歷7級(jí)整體要求
2018年，當(dāng)新版的“電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)方法與標(biāo)準(zhǔn)”將電子病歷分級(jí)的最高等級(jí)提升為8級(jí)時(shí)，國(guó)內(nèi)三級(jí)醫(yī)院平均應(yīng)用水平為2.11級(jí)，二級(jí)醫(yī)院平均應(yīng)用水平僅為0.83級(jí)。
很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)，滿級(jí)的電子病歷評(píng)級(jí)對(duì)于國(guó)內(nèi)眾多醫(yī)院管理者、信息科、臨床醫(yī)生而言都是一個(gè)可望不可及的存在。新標(biāo)準(zhǔn)制定后的四年內(nèi)，僅在第一年新增了兩個(gè)7級(jí)醫(yī)院。
7級(jí)：醫(yī)療安全質(zhì)量管控，區(qū)域醫(yī)療信息共享。
1、局部要求：全面利用醫(yī)療信息進(jìn)行本部門醫(yī)療安全與質(zhì)量管控。能夠共享本醫(yī)療機(jī)構(gòu)外的病人醫(yī)療信息，進(jìn)行診療聯(lián)動(dòng)。
2、整體要求：
（1）醫(yī)療質(zhì)量與效率監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)來(lái)自日常醫(yī)療信息系統(tǒng)，重點(diǎn)包括：院感、不良事件、手術(shù)等方面安全質(zhì)量指標(biāo)，醫(yī)療日常運(yùn)行效率指標(biāo)，并具有及時(shí)的報(bào)警、通知、通報(bào)體系，能夠提供智能化感知與分析工具。
（2）能夠?qū)⒉∪瞬∏?、檢查檢驗(yàn)、治療等信息與外部醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行雙向交換。病人識(shí)別、信息安全等問(wèn)題在信息交換中已解決。能夠利用院內(nèi)外醫(yī)療信息進(jìn)行聯(lián)動(dòng)診療活動(dòng)。
（3）病人可通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)查詢自己的檢查、檢驗(yàn)結(jié)果，獲得用藥說(shuō)明等信息。
03、通過(guò)7級(jí)的醫(yī)院是如何做到的
根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所公布信息，目前全國(guó)達(dá)到電子病歷6級(jí)的醫(yī)院約40家。對(duì)于他們，想要達(dá)到電子病歷7級(jí)的要求，可以借鑒現(xiàn)有7級(jí)醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)。
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院在30多年的信息化建設(shè)歷程中，始終堅(jiān)持自主開發(fā)為主的模式，不斷創(chuàng)新建設(shè)理念，圍繞數(shù)據(jù)的采集、治理、共享、應(yīng)用等，將電子病歷應(yīng)用水平劃分為“數(shù)據(jù)采集、信息共享和決策支持”三個(gè)層次，并逐步將醫(yī)院沉淀的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為數(shù)據(jù)資產(chǎn)，推動(dòng)醫(yī)院從數(shù)字化醫(yī)療走向智慧、認(rèn)知醫(yī)療。
基于AI-CDSS，瑞金醫(yī)院在多個(gè)場(chǎng)景實(shí)現(xiàn)了智能應(yīng)用。例如在疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警領(lǐng)域，實(shí)現(xiàn)靜脈血栓栓塞癥（VTE）智能防治、房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)管理等；在醫(yī)學(xué)影像領(lǐng)域，上線肺結(jié)節(jié)、冠脈輔助診斷工具；實(shí)現(xiàn)診療質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的多維度可視化，以及各項(xiàng)運(yùn)營(yíng)指標(biāo)的展示和分析。
04、小結(jié)
截至2023年8月，全國(guó)總計(jì)312家醫(yī)院獲評(píng)高級(jí)別電子病歷評(píng)級(jí)，其中1家醫(yī)院獲評(píng)8級(jí)，3家醫(yī)院獲評(píng)7級(jí)、40家醫(yī)院獲評(píng)6級(jí)、268家醫(yī)院獲評(píng)5級(jí)。
借助統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)不難發(fā)現(xiàn)，國(guó)內(nèi)醫(yī)院對(duì)于電子病歷5、6級(jí)評(píng)級(jí)熱情持續(xù)高漲，愿意耗費(fèi)時(shí)間精力投入電子病歷升級(jí)中，但少有醫(yī)院選擇越過(guò)這一門檻，為7、8級(jí)評(píng)級(jí)進(jìn)行投入。
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