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2024年2月1日，國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布了《2024年國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)》和各專業(yè)2024年質(zhì)控工作改進(jìn)目標(biāo)。其中，與病歷相關(guān)的有如下幾項(xiàng)。
關(guān)鍵診療行為相關(guān)記錄完整是指在接受治療的出院患者病歷中，對(duì)該診療行為相關(guān)的醫(yī)囑、病程記錄、查房記錄、討論記錄、知情同意書(shū)、安全核查表、評(píng)估或訪視記錄等內(nèi)容符合《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》等文件要求。提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)鍵診療行為相關(guān)記錄的完整性與一致性，有助于規(guī)范診療流程，保障診療各個(gè)環(huán)節(jié)落實(shí)，為還原醫(yī)療過(guò)程、改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全奠定良好的基礎(chǔ)。
為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，文件提出了5條核心策略：
1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分發(fā)揮醫(yī)務(wù)部門、病案管理部門、臨床科室等相關(guān)部門的作用，完善運(yùn)行病歷和終末病歷管理工作制度與機(jī)制，壓實(shí)院科兩級(jí)的管理責(zé)任，規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。 2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)加大培訓(xùn)力度，將《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》和《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》等要求落到實(shí)處。 3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化臨床醫(yī)生基本功訓(xùn)練，提高臨床工作能力，確保相關(guān)記錄的完整性與一致性，不斷提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量。 4 不斷完善本機(jī)構(gòu)制度化、常態(tài)化監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)機(jī)制，按季度、分科室進(jìn)行病歷內(nèi)涵質(zhì)量分析、反饋，并將目標(biāo)改進(jìn)情況納入績(jī)效管理，建立激勵(lì)約束機(jī)制。 5 運(yùn)用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)的因素，提出改進(jìn)措施并落實(shí)。
住院病案首頁(yè)診斷包括主要診斷和其他診斷(并發(fā)癥和合并癥)，是病種質(zhì)量管理、臨床路徑管理的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，也是應(yīng)用 DRG 這一評(píng)價(jià)工具對(duì)醫(yī)院進(jìn)行績(jī)效評(píng)估的重要依據(jù)。提升病案首頁(yè)診斷編碼正確率是提升病案首頁(yè)質(zhì)量的重要內(nèi)容，對(duì)正確統(tǒng)計(jì)醫(yī)院及地區(qū)疾病譜、支撐 DRG 分組、評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量安全水平和技術(shù)能力等工作具有重要的基礎(chǔ)性支撐作用。
為實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)，文件提出了4條核心策略：
1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)明確相關(guān)職能部門和臨床科室在首頁(yè)質(zhì)量管理中的職責(zé)和任務(wù)，不斷完善本機(jī)構(gòu)制度化、常態(tài)化、結(jié)合病歷全程質(zhì)控的病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)控機(jī)制。 2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)培訓(xùn)工作，持續(xù)提高醫(yī)務(wù)人員病案首頁(yè)填寫的規(guī)范性、完整性、準(zhǔn)確性。提高編碼員對(duì)診斷的選擇原則、編碼原則等專業(yè)知識(shí)的掌握能力。 3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)強(qiáng)化臨床醫(yī)生臨床基本功訓(xùn)練，提高臨床工作能力，確保首頁(yè)診治信息與病歷內(nèi)容的一致性，避免漏診、誤診、診斷無(wú)依據(jù)、手術(shù)操作無(wú)記錄的情況發(fā)生。 4 運(yùn)用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)的因素，提出持續(xù)改進(jìn)措施并落實(shí)。
提高標(biāo)準(zhǔn)門診診斷使用率，是提高門診病歷書(shū)寫規(guī)范化水平、保障門診病歷書(shū)寫質(zhì)量、強(qiáng)化門診醫(yī)療質(zhì)量控制的重要內(nèi)容。進(jìn)一步提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用標(biāo)準(zhǔn)門診診斷率，是加強(qiáng)門診醫(yī)療質(zhì)量控制的重要基礎(chǔ)性工作。
為實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)，文件提出了6條核心策略：
1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立由醫(yī)務(wù)或門診辦、臨床科室、醫(yī)技科室、信息等部門組成的專項(xiàng)工作小組，在門診電子病歷書(shū)寫及管理相關(guān)工作制度基礎(chǔ)上，加強(qiáng)對(duì)使用標(biāo)準(zhǔn)門診診斷的管理。 2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化門診電子病歷信息系統(tǒng)，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)門診診斷使用實(shí)施質(zhì)量控制。 3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)門診病歷標(biāo)準(zhǔn)診斷的培訓(xùn)，提高臨床醫(yī)生規(guī)范書(shū)寫能力。 4 醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立本機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)門診診斷使用率的監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)機(jī)制，明確職責(zé)，定期進(jìn)行數(shù)據(jù)分析、反饋。 5 醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立本機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)門診診斷使用率的監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)機(jī)制，明確職責(zé)，定期進(jìn)行數(shù)據(jù)分析、反饋。 6 有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置信息化智能化設(shè)備，輔助醫(yī)務(wù)人員提升標(biāo)準(zhǔn)門診診斷使用的便捷性。
提升病歷質(zhì)量永無(wú)止境，這是一項(xiàng)需要醫(yī)院常抓不懈的系統(tǒng)工程。2023年5月，國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥局聯(lián)合發(fā)布《全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)計(jì)劃（2023-2025年）》（簡(jiǎn)稱：《行動(dòng)計(jì)劃》），利用3年時(shí)間，針對(duì)全國(guó)二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，推進(jìn)持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全。
其中，第18項(xiàng)措施是“加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理”：以提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量和完整性、及時(shí)性為核心任務(wù)，加強(qiáng)編碼管理和病歷質(zhì)量培訓(xùn)，規(guī)范病歷書(shū)寫。以首次病程、上級(jí)醫(yī)師查房、手術(shù)記錄、階段小結(jié)、出院小結(jié)等反映診療計(jì)劃和關(guān)鍵過(guò)程的病歷內(nèi)容為重點(diǎn)強(qiáng)化管理，提升醫(yī)療質(zhì)量安全意識(shí)和水平。
文件要求：“推行門（急）診結(jié)構(gòu)化病歷，提高門（急）診病歷記錄規(guī)范性和完整性，提高門（急）診電子病歷使用比例。”
《行動(dòng)計(jì)劃》還提出了“病歷內(nèi)涵質(zhì)量提升行動(dòng)”：以教育培訓(xùn)、質(zhì)控抽查、優(yōu)秀病案評(píng)比和宣傳交流為主要方式，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)國(guó)家病歷書(shū)寫、管理和應(yīng)用的相關(guān)規(guī)定，強(qiáng)化病歷內(nèi)涵意識(shí)，提升病歷客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范水平，更好體現(xiàn)臨床診療思維和過(guò)程。到2025年末，病案首頁(yè)主要診斷編碼正確率不低于90%，病歷記錄完整性和及時(shí)性進(jìn)一步提高，評(píng)選全國(guó)百佳病案并開(kāi)展巡講。
作為《行動(dòng)計(jì)劃》的附件，《各省行動(dòng)效果監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系》同步發(fā)布，包括6個(gè)評(píng)估維度、40個(gè)評(píng)估指標(biāo)。其中一個(gè)評(píng)估維度是：病歷質(zhì)量，下設(shè)5個(gè)評(píng)估指標(biāo)，分別是：門診病歷電子化比例、門診結(jié)構(gòu)化病歷使用比例、病案首頁(yè)主要診斷編碼正確率、病歷記錄及時(shí)性、全國(guó)百佳病案入選情況。
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