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今年6月，曹楊社衛(wèi)與市六醫(yī)院開(kāi)展黨建聯(lián)建簽約，內(nèi)分泌代謝聯(lián)合門(mén)診就是雙方積極合作的全新實(shí)踐。通過(guò)專(zhuān)家下沉社區(qū)看診帶教，進(jìn)一步提升包括糖尿病治療在內(nèi)的專(zhuān)病治療能力。

事實(shí)上，曹楊社衛(wèi)與市六醫(yī)院的合作可以追溯至2001年。當(dāng)時(shí)，面對(duì)社區(qū)32%的老齡化率和居民對(duì)慢性病缺乏認(rèn)知的現(xiàn)狀，兩院共同合作在社區(qū)開(kāi)展糖尿病篩查，并成為糖尿病群防群治試點(diǎn)單位。

從被動(dòng)篩查到主動(dòng)管理

擁有近10萬(wàn)常住人口的曹楊社區(qū)，居民對(duì)慢性病防控概念模糊，篩查動(dòng)員舉步維艱。“當(dāng)時(shí)挨家挨戶(hù)動(dòng)員，響應(yīng)者寥寥。”原桂楊園居委會(huì)黨總支書(shū)記柴菊梅回憶。為打消居民顧慮，她帶頭體檢，卻意外查出糖尿病。這場(chǎng)“陰差陽(yáng)錯(cuò)”讓她成為輔導(dǎo)站首批輔導(dǎo)對(duì)象，也點(diǎn)燃了社區(qū)健康教育的火種。

2005年，在區(qū)衛(wèi)健委和市六醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科的支持與聯(lián)動(dòng)下，曹楊社衛(wèi)糖尿病健康教育輔導(dǎo)站正式成立。一塊黑板、一頁(yè)講解稿，就是醫(yī)生科普的全部裝備?！皝?lái)聽(tīng)課的患者都是就診時(shí)醫(yī)護(hù)人員直接‘招募’的，針對(duì)性特別強(qiáng)?！睂?zhuān)職護(hù)士彭巖說(shuō)，“每月一次健康講座，風(fēng)雨無(wú)阻。久而久之，家一般的氛圍就這樣形成了?！倍觊g，糖尿病建檔人數(shù)從0人躍升至近6000人。

“最初是糖尿病防治知識(shí)健康講座?！笔着鷷?huì)員李老伯回憶，“后來(lái)有了小組討論、才藝表演，甚至戶(hù)外活動(dòng)。我們這些‘糖友’互相學(xué)習(xí)測(cè)血糖、調(diào)飲食，有人笑稱(chēng)自己快成‘半個(gè)大夫’了?！?/p>

從“醫(yī)社”聯(lián)動(dòng)到防治相融

糖尿病患者在曹楊社衛(wèi)糖尿病健康教育輔導(dǎo)站找到了根據(jù)地，但受限于資源和技術(shù)，這樣的初步建檔和健康教育模式，對(duì)糖尿病的控制效果并不理想?！爱?dāng)時(shí)我們社區(qū)糖尿病患者的血糖控制率只有8%，慢性并發(fā)癥篩查率不足10%?！比绾瓮ㄟ^(guò)早發(fā)現(xiàn)早控制糖尿病及其引發(fā)的各類(lèi)并發(fā)癥，成為社區(qū)管理的重中之重。

轉(zhuǎn)機(jī)發(fā)生在2007年，上海市第六人民醫(yī)院內(nèi)分泌科專(zhuān)家賈偉平教授團(tuán)隊(duì)與曹楊社衛(wèi)合作，啟動(dòng)國(guó)家衛(wèi)生部國(guó)際交流項(xiàng)目“醫(yī)院—社區(qū)糖尿病一體化管理模式探索”。一場(chǎng)醫(yī)療資源的“破壁行動(dòng)”就此展開(kāi)，同時(shí)糖尿病健康小屋正式揭牌，上海市第一輛社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診車(chē)投入使用。

糖尿病健康小屋給社區(qū)居民帶來(lái)了全方位服務(wù)。到了社區(qū)醫(yī)院，首先要做糖尿病篩查。小屋有完善的檢測(cè)設(shè)備，從初篩到日常監(jiān)測(cè)，均可以完成。通過(guò)邀請(qǐng)各級(jí)專(zhuān)家下沉帶教，外送醫(yī)生進(jìn)修學(xué)習(xí)，全面提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的糖尿病綜合防治、治理水平，因此不少患者到社區(qū)就能診斷。若患者病情較復(fù)雜，需由上級(jí)醫(yī)院確診，社衛(wèi)中心會(huì)為他們辦理轉(zhuǎn)診和預(yù)約。

與此同時(shí)，輔導(dǎo)站的健康教育內(nèi)容也隨著糖尿病健康小屋的落地而豐富起來(lái)。“我們科普的內(nèi)容從最初的糖尿病基礎(chǔ)知識(shí)延伸到并發(fā)癥防治、從糖尿病口服藥到胰島素注射等等。”彭巖直言，來(lái)上課的人群也從患者逐漸拓展到患者的親朋和附近的居民。

如果說(shuō)糖尿病健康小屋是糖尿病診療、護(hù)理、并發(fā)癥篩查、血糖監(jiān)測(cè)、個(gè)性化教育的醫(yī)護(hù)聯(lián)合門(mén)診，那輔導(dǎo)站就是傳播糖尿病防治知識(shí)、人人參與的“大講堂”?！皟烧叨际遣軛钌缧l(wèi)糖尿病管理的平臺(tái)，且相輔相成，共同構(gòu)建出社區(qū)糖尿病管理的基礎(chǔ)架構(gòu)。”曹楊社衛(wèi)主任湯軍坦言。

特色診療項(xiàng)目

除此之外，曹楊社衛(wèi)中心還融合中醫(yī)力量，探索糖尿病及相關(guān)并發(fā)癥治療。2003年中心開(kāi)設(shè)了針對(duì)糖尿病足的中醫(yī)足療室，“中藥足浴法防治糖尿病周?chē)窠?jīng)病變”榮獲上海市社區(qū)中醫(yī)特色診療服務(wù)品牌。中心還邀請(qǐng)華山醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科上海市名中醫(yī)王文健主任坐診帶教，2023年立項(xiàng)“上海市中醫(yī)特色專(zhuān)病專(zhuān)科社區(qū)項(xiàng)目中醫(yī)內(nèi)分泌專(zhuān)科”和“王文健上海市名中醫(yī)基層工作站項(xiàng)目”。

通過(guò)中西醫(yī)結(jié)合治療，雙管齊下效果立竿見(jiàn)影。到2025年，曹楊社區(qū)糖尿病患者血糖控制率從8.9%躍升至78.45%，并發(fā)癥篩查率從不足10%提高到42.6%，糖尿病知曉率更是達(dá)到90%。

從智慧賦能到精細(xì)化管理

如今，走進(jìn)的糖尿病健康小屋，智能化設(shè)備隨處可見(jiàn)。從動(dòng)態(tài)血糖檢測(cè)到眼底病變檢查，都可以在小屋里完成。2015年，這里已形成獨(dú)特的“S+3+3”服務(wù)模式——即糖尿病管理系統(tǒng)、“三快”（快速應(yīng)答、答疑、通道）服務(wù)和“三伴”（醫(yī)伴、同伴、伴侶）支持。

患2型糖尿病5年的吳歡（化名），因視物模糊、雙上肢遠(yuǎn)端麻木，來(lái)到曹楊社衛(wèi)就診。在“三快”服務(wù)下，醫(yī)生通過(guò)糖尿病管理系統(tǒng)快速查閱健康檔案，發(fā)現(xiàn)一年前篩查已提示周?chē)窠?jīng)病變風(fēng)險(xiǎn)。曹楊社衛(wèi)隨即啟動(dòng)快速通道：10g尼龍絲試驗(yàn)顯示雙下肢感覺(jué)減退，確診輕度病變；眼底檢查見(jiàn)硬性滲出，診斷為視網(wǎng)膜病變Ⅱ期。不到半天，吳歡就被轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院對(duì)癥治療，病情迅速得到控制。

周?chē)窠?jīng)病變篩查

糖尿病健康小屋帶來(lái)的改變，遠(yuǎn)不止于高效的個(gè)體診療，更多動(dòng)人的變化在患者間生根發(fā)芽。曾被動(dòng)接受治療的“糖友”們，依托“三伴”中的同伴支持，組建了“冰糖心”志愿者團(tuán)隊(duì)。他們不僅交流控糖經(jīng)驗(yàn)，還成立健康操隊(duì)——2018年，該隊(duì)?wèi){借科學(xué)編排的日常運(yùn)動(dòng)方案，獲得“改變糖尿病基金”專(zhuān)項(xiàng)資助，將小屋的溫暖延伸至社區(qū)。如今，小屋不僅是診療站，更是賦能患者的互助家園，讓糖尿病管理充滿(mǎn)溫度與希望。

二十年間，糖尿病患者的血糖和并發(fā)癥得到控制，生活質(zhì)量顯著提升。醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)榮譽(yù)滿(mǎn)墻：“黨員示范崗”“普陀區(qū)十大百姓最喜愛(ài)醫(yī)療志愿服務(wù)項(xiàng)目”“青年文明號(hào)”……

從輔導(dǎo)站到糖尿病小屋，曹楊社衛(wèi)的糖尿病管理詮釋了一種以社區(qū)為根基、以患者為中心、以數(shù)據(jù)為驅(qū)動(dòng)、以多級(jí)協(xié)同為引擎的慢病治理新范式。如今，這一模式迎來(lái)關(guān)鍵躍升：曹楊社衛(wèi)與上海市第六醫(yī)院攜手推出 “內(nèi)分泌代謝聯(lián)合門(mén)診”，標(biāo)志著雙方合作從既往的轉(zhuǎn)診、技術(shù)支持，深化為全周期、全過(guò)程、全方位的健康管理融合。

而這一深化合作，正是將糖尿病管理中淬煉出的“醫(yī)護(hù)共管”“同伴支持”“三甲聯(lián)動(dòng)”等機(jī)制，系統(tǒng)化移植并賦能更廣闊慢病管理領(lǐng)域的典范。它不僅極大提升了資源利用效率，更在推動(dòng)社區(qū)醫(yī)療實(shí)現(xiàn)從“被動(dòng)治病”向“主動(dòng)健康”的深刻轉(zhuǎn)型。