打開手機(jī)掃描二維碼
即可在手機(jī)端查看
基本情況
2024年11月，為進(jìn)一步強(qiáng)化慢病管理，石家莊市無(wú)極縣構(gòu)建管理平臺(tái)，完善體系機(jī)制，為村衛(wèi)生室以舊換新336套帶有4G芯片的血壓計(jì)、血糖儀，以微芯片驅(qū)動(dòng)強(qiáng)管理，推行慢病“1+3+3”模式（“1”是以患者為中心實(shí)現(xiàn)“防、篩、診、治、管”全流程協(xié)同管理體系；“3”是以綠、黃、紅代表慢病嚴(yán)重程度，實(shí)施“紅綠燈”三類管理模式；“3”是三級(jí)診療，綠標(biāo)（輕危）診療在村，黃標(biāo)（中危）診療在鄉(xiāng)鎮(zhèn)，紅標(biāo)（高危）診療在縣級(jí)），實(shí)現(xiàn)慢病患者治療率和控制率兩升高，致殘率和早死率兩降低的工作目標(biāo)。2025年5月21日，無(wú)極縣入選河北省縣域慢病管理能力提升省級(jí)試點(diǎn)。
主要做法與創(chuàng)新點(diǎn) 一、凝聚全面領(lǐng)導(dǎo)共識(shí)，把強(qiáng)化高位推進(jìn)作為“定盤星” 以人民健康為中心，三維驅(qū)動(dòng)增進(jìn)民生福祉。 一是成立領(lǐng)導(dǎo)小組，強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。無(wú)極縣委、縣政府將慢病防控工作列為年度民生實(shí)事之一，縣衛(wèi)健局成立慢病管理中心領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)共體黨委書記任組長(zhǎng)，縣醫(yī)院、中醫(yī)院、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主要負(fù)責(zé)人、慢病醫(yī)學(xué)專家為成員，從宏觀層面統(tǒng)籌規(guī)劃、協(xié)調(diào)各方資源，推動(dòng)多部門切實(shí)履行職責(zé)，形成工作合力。 二是建立體制機(jī)制，形成科學(xué)管理模式。慢病管理中心以縣域醫(yī)共體各成員單位為主體，下設(shè)縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室三級(jí)管理機(jī)構(gòu)，通過(guò)分區(qū)、分類、分級(jí)、分標(biāo)、分診、分治和綜合管理的“六分一合”精細(xì)化管理模式，對(duì)高血壓和糖尿病人群進(jìn)行科學(xué)系統(tǒng)的管理和治療，將慢病防治工作做實(shí)做細(xì)。 三是健全績(jī)效考核辦法，提升工作效能。出臺(tái)《無(wú)極縣緊密型縣域醫(yī)共體慢病管理公衛(wèi)人員績(jī)效分配方案》，明確考核辦法、績(jī)效分配辦法、獎(jiǎng)勵(lì)處罰細(xì)則等，開展患者滿意度調(diào)查，建立數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)收集、分析機(jī)制，將考核結(jié)果與經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助相掛鉤，既能提高工作效率和服務(wù)質(zhì)量，又充分保障責(zé)任人員利益，確保慢病診治和保障工作落實(shí)落地。 二、聚焦基本公衛(wèi)強(qiáng)化，把筑牢健康防線作為“壓艙石” 以醫(yī)防融合為導(dǎo)向，三級(jí)合力助推服務(wù)連續(xù)。 一是早期干預(yù)在村。村醫(yī)根據(jù)測(cè)量結(jié)果建立慢病患者健康檔案，分級(jí)分類分標(biāo)患者，對(duì)不同人群實(shí)施不同頻率、方式的隨訪，綠標(biāo)人群每月電話隨訪一次，黃標(biāo)人群每半月電話隨訪一次，紅標(biāo)人群每半月見面服務(wù)一次。充分利用公衛(wèi)人員全參與的分片、分區(qū)網(wǎng)格化管理，多形式、多維度開展全民覆蓋的健康教育。開設(shè)“健康小講堂”,制作內(nèi)容豐富多彩的宣傳視頻，科普慢病危險(xiǎn)因素和預(yù)防方法，鼓勵(lì)居民利用太極拳、八段錦等方式進(jìn)行鍛煉，達(dá)到“治未病”效果。截止目前，舉辦健康講座371場(chǎng)、線下線上宣傳活動(dòng)80余次、發(fā)放宣傳手冊(cè)6000余份，受益人群超50萬(wàn)人次，有效提升村民慢性病防控意識(shí)。同時(shí)強(qiáng)化業(yè)務(wù)培訓(xùn)，目前已集中培訓(xùn)20余次，培訓(xùn)超2000人次，確保每個(gè)村衛(wèi)生室都能有效分級(jí)分類管理慢病患者。 村醫(yī)為患者測(cè)量血壓 村醫(yī)電話隨訪 二是中期調(diào)理在鄉(xiāng)鎮(zhèn)。村醫(yī)將黃標(biāo)人群和有意愿就診的紅標(biāo)人群轉(zhuǎn)診至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院后，由衛(wèi)生院醫(yī)生提供調(diào)理方案，開具中西藥配方、講解穴位按摩方法、進(jìn)行針對(duì)性理療、推薦祛濕減肥茶包等，既治療已有疾病，又鼓勵(lì)居民養(yǎng)成良好生活方式。此外，由縣級(jí)醫(yī)院專家定期對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院責(zé)任醫(yī)生提供業(yè)務(wù)指導(dǎo)和教學(xué)，以點(diǎn)帶面穩(wěn)步提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院整體慢病調(diào)理水平。目前無(wú)極縣11個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全部具備慢病調(diào)理能力。 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為慢病患者提供治療 三是后期治療在縣。無(wú)極縣醫(yī)院、中醫(yī)院負(fù)責(zé)紅標(biāo)患者和有意愿就診的黃標(biāo)患者的診療，同時(shí)根據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室上傳結(jié)果，動(dòng)態(tài)調(diào)整風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等級(jí)和管理方案，將轉(zhuǎn)歸良好且仍需門診或住院患者，轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療，為上轉(zhuǎn)患者提供個(gè)性化指導(dǎo)意見及推薦就診醫(yī)療機(jī)構(gòu),并做好長(zhǎng)期處方管理，以電話、微信或上門隨訪的方式，跟蹤治療進(jìn)程并定期隨訪，為患者提供持續(xù)的健康關(guān)懷。 縣級(jí)醫(yī)院為住院慢病患者提供診療服務(wù) 三、智揮信息技術(shù)利刃，把慧澤民生福祉作為“主戰(zhàn)場(chǎng)” 以信息聯(lián)動(dòng)為抓手，三點(diǎn)延伸搭建智慧網(wǎng)絡(luò)。 一是搭建慢病管理系統(tǒng)。該系統(tǒng)包含患者信息管理、健康檔案建立與更新、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、隨訪計(jì)劃制定與執(zhí)行、數(shù)據(jù)共享等功能模塊。患者使用統(tǒng)一配發(fā)的4G芯片設(shè)備測(cè)量血壓、血糖后，會(huì)實(shí)時(shí)上傳至系統(tǒng)電腦PC端和手機(jī)APP端，避免了人工錄入時(shí)出現(xiàn)數(shù)據(jù)不及時(shí)、誤輸?shù)惹闆r。村醫(yī)用手機(jī)可隨時(shí)隨地快速評(píng)估患者狀況，精準(zhǔn)分辨“綠、黃、紅”三類人群。目前全縣389名村醫(yī)全部下載并注冊(cè)手機(jī)APP，操作次數(shù)超過(guò)60萬(wàn)次。 慢病管理系統(tǒng)大屏 二是設(shè)置智能報(bào)警機(jī)制。設(shè)備采集數(shù)據(jù)過(guò)程中，如遇未綁定患者或未及時(shí)干預(yù)的異常數(shù)據(jù)，縣鄉(xiāng)兩級(jí)慢病管理中心會(huì)同時(shí)接到報(bào)警提醒。根據(jù)報(bào)警提示的設(shè)備編碼、測(cè)量時(shí)間等鎖定區(qū)域，首先由鄉(xiāng)級(jí)慢病管理中心聯(lián)系涉及的村醫(yī)或公衛(wèi)人員，若十分鐘內(nèi)仍未解決，由縣級(jí)慢病管理中心介入督促管理。通過(guò)系統(tǒng)雙報(bào)警機(jī)制和縣、鄉(xiāng)兩級(jí)慢病中心雙監(jiān)管，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)建檔總?cè)藬?shù)半年提升至208584人，平均每月增長(zhǎng)兩萬(wàn)余人，做到了從源頭上不遺漏一人，應(yīng)統(tǒng)盡統(tǒng)、應(yīng)管盡管。 三是暢通管理隨訪平臺(tái)。隨訪平臺(tái)以微信服務(wù)號(hào)功能模塊形式創(chuàng)建專業(yè)平臺(tái)，為廣大慢病患者和關(guān)注健康的人群打造一個(gè)便捷、專業(yè)、互動(dòng)性強(qiáng)的線上交流空間。目前已運(yùn)行7月余，服務(wù)20萬(wàn)余人次。居民測(cè)量血壓、血糖后關(guān)注“無(wú)極縣醫(yī)院服務(wù)號(hào)”領(lǐng)取電子健康檔案，錄入個(gè)人及家庭信息可實(shí)現(xiàn)家庭賬號(hào)關(guān)聯(lián)，在服務(wù)號(hào)上了解慢性病基本知識(shí)、用藥指導(dǎo)等，方便醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行定期跟蹤隨訪，及時(shí)調(diào)整治療方案。服務(wù)號(hào)可與家用設(shè)備綁定，同步至慢病管理系統(tǒng)，居民足不出戶可享受縣級(jí)專家推送的健康指導(dǎo)意見，有效提高居民慢病防治意識(shí)，真正實(shí)現(xiàn)由“被動(dòng)治療”到“主動(dòng)管理”的轉(zhuǎn)變。 特別聲明：智慧醫(yī)療網(wǎng)轉(zhuǎn)載其他網(wǎng)站內(nèi)容，出于傳遞更多信息而非盈利之目的，同時(shí)并不代表贊成其觀點(diǎn)或證實(shí)其描述，內(nèi)容僅供參考。版權(quán)歸原作者所有，若有侵權(quán)，請(qǐng)聯(lián)系我們刪除。 凡來(lái)源注明智慧醫(yī)療網(wǎng)的內(nèi)容為智慧醫(yī)療網(wǎng)原創(chuàng)，轉(zhuǎn)載需獲授權(quán)。
慢病管理中心實(shí)景
Copyright ? 2022 上海科雷會(huì)展服務(wù)有限公司 旗下「智慧醫(yī)療網(wǎng)」版權(quán)所有 ICP備案號(hào)：滬ICP備17004559號(hào)-5
