隨著人口老齡化的加劇，慢性非傳染性疾?。ㄒ韵潞喎Q：慢?。┌l(fā)生率正在快速上升，已成為嚴(yán)重威脅人們健康的重要問題。慢病管理是一個(gè)基于患者、醫(yī)生、護(hù)士和其他學(xué)科專業(yè)人員共同合作而建立的慢性疾病防治模式。以團(tuán)隊(duì)合作的形式，共同對抗疾病，其基本理念是“自我管理”。
為什么近年來越來越多的醫(yī)院開始重視慢病管理？一、國家戰(zhàn)略與頂層設(shè)計(jì)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》（2016年）首次將慢性病防控提升至國家戰(zhàn)略，提出“促進(jìn)慢性病全程防治管理服務(wù)同居家、社區(qū)、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老結(jié)合”，推動醫(yī)防融合和全程健康管理，明確要求加強(qiáng)老年慢性病綜合干預(yù)，建立長期護(hù)理保障制度。《健康中國行動（2019—2030年）》設(shè)立15個(gè)專項(xiàng)行動，包括心腦血管疾病、糖尿病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等慢病防治，要求到2030年實(shí)現(xiàn)70歲及以下人群慢性呼吸系統(tǒng)疾病死亡率降至8.1/10萬以下等目標(biāo)。倡導(dǎo)健康生活方式，強(qiáng)化危險(xiǎn)因素控制（如控?zé)?、環(huán)境治理）。《“十四五”國民健康規(guī)劃》提出“強(qiáng)化醫(yī)防融合，實(shí)施城鄉(xiāng)社區(qū)慢病醫(yī)防融合能力提升工程”，擴(kuò)大基層慢病用藥種類，推動縣域醫(yī)共體用藥目錄統(tǒng)一。值得注意的是，2024年9月慢性阻塞性肺疾病納入國家基本公衛(wèi)目錄。這兩年國家啟動了“體重管理年”項(xiàng)目，將體重管理納入到健康中國行動。這都體現(xiàn)了從國家戰(zhàn)略層面，慢病管理正在從“治”到“防”的轉(zhuǎn)變。慢病管理賽道正在爆發(fā)前所未有的生命力。二、慢病管理當(dāng)前的“痛點(diǎn)”與“難點(diǎn)”缺乏統(tǒng)一的慢病管理標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范醫(yī)院與科室之間各自為政： 心內(nèi)科管高血壓、內(nèi)分泌科管糖尿病、呼吸科管哮喘慢阻肺……不同科室往往只關(guān)注自己領(lǐng)域的指標(biāo)，“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”，缺乏對患者進(jìn)行全身心的、一體化的綜合管理方案?；颊咴诓煌剖议g輾轉(zhuǎn)，得到的建議有時(shí)甚至互相沖突。不同醫(yī)院、甚至同一醫(yī)院的不同系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)格式、接口不統(tǒng)一，導(dǎo)致患者的健康信息無法順暢流動和共享。社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生看不到三甲醫(yī)院的檢查結(jié)果，阻礙了連續(xù)性管理的實(shí)現(xiàn)。如何評價(jià)一家醫(yī)院或一個(gè)醫(yī)生的慢病管理做得好不好？以慢阻肺為例，是看肺功能的下降情況？還是看急性加重發(fā)生率？還是看癥狀控制情況？缺乏統(tǒng)一的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和考核體系，導(dǎo)致管理質(zhì)量參差不齊。傳統(tǒng)的醫(yī)保支付主要按項(xiàng)目付費(fèi)，鼓勵的是“看病”和“開藥”，而不是“管理”和“健康”。雖然現(xiàn)在正在推廣DRG/DIP付費(fèi)改革，但專門為慢病管理的“服務(wù)”（如健康咨詢、定期隨訪、長期監(jiān)測）付費(fèi)的機(jī)制仍然不完善、不統(tǒng)一，無法有效激勵醫(yī)護(hù)人員投入精力去做管理。三甲醫(yī)院的慢病管理模式，通常有以下幾個(gè)要素：
- 慢病管理團(tuán)隊(duì)：團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)用穩(wěn)定專業(yè)的多學(xué)科慢病管理團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)，由?？茖＜?、護(hù)師、藥師、營養(yǎng)師及其他技術(shù)人員組成。有明確的職責(zé)分工、有定期的培訓(xùn)、管理過程中遇到問題時(shí)通過復(fù)盤的形式積極討論和改善。
- 慢病管理的臨床路徑：根據(jù)已經(jīng)有的臨床指南和證據(jù)，建立科學(xué)、規(guī)范、合理、可行的臨床路徑。根據(jù)疾病的不同分期和原發(fā)病基礎(chǔ)，對慢病患者進(jìn)行規(guī)范的評估、教育、干預(yù)和管理。
- 患者教育與支持：定期開展健康知識講座、也可利用公眾平臺定期推送不同主題信息，提高患者依從性。建立患者間的疾病互助小組，醫(yī)護(hù)能夠定期接受患者回饋的信息，以利于醫(yī)患交流。
- 完善的服務(wù)流程：完善的流程可以減少就診前的不必要麻煩，縮短就診時(shí)間，可大大提升患者的依從性。
三甲醫(yī)院慢病管理向社區(qū)的推廣及延伸
- 隨著國家分級診療制度的不斷深化推進(jìn)，醫(yī)療資源的合理配置和流動推動了慢病管理從三甲醫(yī)院到社區(qū)延伸。
- 社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是慢病管理重要場所。穩(wěn)定的慢病管理團(tuán)隊(duì)是開展慢病管理的基礎(chǔ)，近年來，以社區(qū)為單位組建慢病管理團(tuán)隊(duì)，專人負(fù)責(zé)慢病的模式越來越多。由此可見，社區(qū)在慢病管理中的作用和地位越來越重要。
- 醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體的模式也推動了三甲醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向社區(qū)流動，三甲醫(yī)院負(fù)責(zé)培訓(xùn)社區(qū)醫(yī)生、坐診帶教，讓慢病管理的知識和規(guī)范在基層落地生根。
三甲醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診模式
- 要實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診，需要有統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，需要有慢病管理臨床路徑，需要有完善的轉(zhuǎn)診流程，同時(shí)還要有雙向轉(zhuǎn)診的制度保障。
- 雙向轉(zhuǎn)診是未來慢病管理成敗的關(guān)鍵，亟需從頂層設(shè)計(jì)上來規(guī)劃和解決當(dāng)前的問題和難點(diǎn)。
可見，隨著慢性疾病診治新理念的深入人心，慢病管理開始迅速發(fā)展并出現(xiàn)各種新穎的模式。未來結(jié)合數(shù)字化、人工智能的發(fā)展，慢病管理會成為未來十年醫(yī)療健康的核心賽道。
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