DRG是按疾病診斷相關分組付費，也就是按照患者的患病類型、病情嚴重程度、治療方法等因素，把病人分入臨床病癥與資源消耗相似的診斷相關組，以組為單位打包確定醫(yī)保支付標準。近些年來，不少城市開展了DRG付費改革的探索，國家醫(yī)保局成立后，在綜合地方主要版本的基礎上，形成了中國特色的支付版本——CHS-DRG，2019年以來，先后啟動了30個試點城市的DRG付費國家試點。2021年末，國家醫(yī)保局又發(fā)布了《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，明確了DRG付費改革的時間表。近日，中國醫(yī)療保險（ID：zgylbxzzs）對國家醫(yī)保DRG技術指導組組長、北京市醫(yī)療保險事務管理中心主任鄭杰，就CHS-DRG的特點、管理與發(fā)展等關鍵問題進行了訪談，現(xiàn)實錄如下：
中國醫(yī)療保險：都說CHS-DRG是中國特色的DRG標準，那么CHS-DRG與其他版本的DRG有什么不同？
鄭杰：CHS-DRG的特點有四個。第一，唯一用于付費。全國其他DRG版本都沒有付費功能，CHS-DRG是唯一一個和經(jīng)濟杠桿掛鉤的支付標準。第二，行業(yè)共識。我國之前各地試點流行著C-DRG/CN-DRG/BJ-DRG/CR-DRG四大DRG流派，CHS-DRG是在這四大流派之上，基于各自特點，集合長處形成的，共識版本。第三，臨床權(quán)威。CHS-DRG的制定，依托于中華醫(yī)學會、中華口腔醫(yī)學會，建立了常態(tài)化臨床論證機制。由中華醫(yī)學會30個分會44名主委、副主委，29名常務委員，150余名專家，及243名醫(yī)保、病案管理者共同參與，召開36次論證會，形成最新的376組核心分組；由中華口腔醫(yī)學會5名專委會主任、副主任，及多名醫(yī)保及病案管理者參與，開展口腔科核心分組的臨床論證。可以說CHS-DRG集結(jié)了全國最厲害的臨床專家智慧形成分組，豎起了全國標桿。第四，大數(shù)據(jù)支撐。我們收集了30個試點城市從2016年到2021年間1億多份住院病歷數(shù)據(jù)，如此龐大的大數(shù)據(jù)支撐，讓CHS-DRG分組更科學，最終形成最新的628組細分分組，能充分代表每個病例的特點。
中國醫(yī)療保險：現(xiàn)在看來，CHS-DRG是所有DRG標準里最適應全國形勢的一個，那么未來CHS-DRG會全國推廣嗎？
鄭杰：各個行業(yè)部門制定的DRG標準有不同的管理側(cè)重點，有的側(cè)重于付費，有的側(cè)重于對醫(yī)療質(zhì)量評估，不同版本給醫(yī)療機構(gòu)帶來了困擾。而國家醫(yī)保局打造CHS-DRG的原因，就是想統(tǒng)一全國版本，意在不讓醫(yī)療機構(gòu)重復投入管理成本。
去年，國家醫(yī)保局出臺了《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》。預計到2025年底，CHS-DRG將在全國范圍廣泛推廣。
中國醫(yī)療保險：隨著科技水平的發(fā)展，醫(yī)藥技術也不斷更新，CHS-DRG付費體系如何應對這種變化？
鄭杰：第一，有動態(tài)化調(diào)整分組和標準。目前初期會相對頻繁一些，每年調(diào)整一次。第二，有新藥新技術除外的機制。當出現(xiàn)新藥新技術的時候，使用必要的新藥新技術進行治療，會導致醫(yī)療成本的上升，這種情況可以特殊申請，申請后可以進行除外據(jù)實結(jié)算，給新藥新技術發(fā)展提供了空間，確保不因CHS-DRG分組影響技術發(fā)展。第三，有對極值病例除外的機制。對于DRG分組來說，同一個組內(nèi)的大多數(shù)病例會圍繞一個均值上下進行浮動，差異不會太大；但是也有極個別病例，會有極高費用或者極低費用的情況，嚴重偏離均值。如果簡單地按照打包付費的價格進行支付，這是不尊重臨床價值的表現(xiàn)，所以對于偏離值極高與極低的情況，也可以進行除外據(jù)實支付。通過這三點，可以保證CHS-DRG付費契合臨床實際情況。
中國醫(yī)療保險：實行CHS-DRG之后，醫(yī)療機構(gòu)面臨哪些挑戰(zhàn)？
鄭杰：第一，醫(yī)療機構(gòu)必須要及時調(diào)整管理與發(fā)展理念，由原來的擴張式發(fā)展轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)涵式發(fā)展。在打包付費的前提下，如果多開藥、多開貴藥，多開耗材、多開貴的耗材，多做檢查，就一定會超出打包支付的費用，超出的部分就需要醫(yī)療機構(gòu)自己承擔，會成為成為沉重的負擔。所以要調(diào)整理念，意識到之前靠無序擴張就能夠掙錢的發(fā)展模式已經(jīng)一去不復返了，到了調(diào)轉(zhuǎn)火車頭的時候，只有把水分擠干，把診療路徑達到最優(yōu)，才能夠謀求合理發(fā)展，結(jié)余的下來的費用才是醫(yī)療機構(gòu)的價值體現(xiàn)。
第二，醫(yī)療機構(gòu)需要主動進行臨床路徑的標準化。原來對于一種病的治療，不同的醫(yī)院臨床路徑不一樣，同一個醫(yī)院的不同醫(yī)生臨床路徑也可能不一樣，治療過度個性化。現(xiàn)在有CHS-DRG的628個病組的約束，必將鼓勵以這628個病組為平臺，形成比較高效、趨同的路徑，形成標準化。
第三，醫(yī)療機構(gòu)管理者需要改變管理理念。醫(yī)院可能以后不一定要做大做全，做大做全反而會給醫(yī)院帶來沉重的負擔，而是要選擇適合本醫(yī)院的、有自身特色的發(fā)展方向。CHS-DRG付費改革一定會促使醫(yī)療機構(gòu)管理者深思一個問題：未來我的醫(yī)院的發(fā)展方向是哪里？哪些是值得去發(fā)展的，哪些是不值得發(fā)展的，哪些是要分出去的，這樣就會達到促進分級診療發(fā)展的目的。
中國醫(yī)療保險：“DRG支付方式改革就是逼著醫(yī)院不能用貴藥、不能用貴的耗材，只能用便宜的。”對于這種聲音，您怎么看？
鄭杰：這個事情要從兩方面來回答。第一方面，現(xiàn)在我國的一些產(chǎn)品和進口的產(chǎn)品在質(zhì)量上有差異，但是我們也要看到，國產(chǎn)的產(chǎn)品質(zhì)量在快速提升，也在規(guī)范化、標準化。臨床已經(jīng)有研究證明，通過一次性評價的藥品，質(zhì)量并不比原研藥差。因此不能因為有差異，就把國產(chǎn)的產(chǎn)品放棄，盲目地追求進口，或者是高費的藥耗。我們必須看到一個事實，醫(yī)療資源是有限的，不能夠無限揮霍；如果通過揮霍醫(yī)療資源來治療好患者的病癥，并不能說明醫(yī)生有本事。未來隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，越來越多的新技術的產(chǎn)生會讓人力得到解脫，比如一些精密的醫(yī)療機器人，可以代替人力來診斷一些病癥；但醫(yī)生的工作絕不應該是操作機器人就行了，那不是醫(yī)生自己看的病，那是先進技術看病。所以“好醫(yī)生”的標準應該是在有限的醫(yī)療資源里，又能夠治好病，又能夠發(fā)揮醫(yī)療資源效益最大化。CHS-DRG支付方式改革的目的之一，就是通過資源分配，起到促進合理診療的作用，讓患者受益。
第二方面，這句話也反映了一個現(xiàn)象，現(xiàn)在很多醫(yī)療機構(gòu)都已經(jīng)習慣了無序發(fā)展，已經(jīng)形成了固有的利益格局，動了誰的奶酪誰都不高興。調(diào)轉(zhuǎn)車頭需要有約束，一時之間是適應不了的。市場反應激烈是正常的，反應激烈證明改革改對了，因為真正的改革一定會觸及到市場的利益；如果沒反應，說明改革觸及不到市場的利益，“你好我好大家好”，證明什么都沒有改變，我們心里反倒沒底。要改變原有的利益格局，也正是我們進行支付方式改革的原因之一，而我相信我們的醫(yī)務工作者在經(jīng)歷陣痛之后，一定也會適應未來支付方式改革發(fā)展的格局，他們會改變原來的看法，會看到正是通過支付方式改革，他們的醫(yī)務工作的價值得以體現(xiàn)。因為支付方式改革鼓勵醫(yī)務工作者發(fā)揮自己的長處，醫(yī)療質(zhì)量越好，病人越多選擇你，我們就會兌現(xiàn)更多的價值，做一例給一例的錢，做一百例給一百例，如果有一萬個病人來，證明你是好樣的，一萬例的錢就給你，上不封頂。所以我相信，未來醫(yī)護人員會理解、選擇與擁護的。
中國醫(yī)療保險：在支付方式改革的浪潮下，醫(yī)保部門的機遇在哪里？
鄭杰：醫(yī)保部門的機遇在于，在改革中，并不是簡單地算平醫(yī)?；疬@筆賬，而需要更有擔當。我認為只當個“賬房先生”，控制住基金，是不夠體現(xiàn)我們醫(yī)保部門的責任的。不是說把手里的賬平了就完事，而是要著眼于通過分配醫(yī)保資源，來調(diào)動臨床的積極性，參與到未來臨床發(fā)展中，真正成為市場的主導。醫(yī)保在未來，將以經(jīng)濟杠桿來推動臨床標準化，來推動市場發(fā)展，醫(yī)保的管理將會上升到一個更大的衛(wèi)生格局。
中國醫(yī)療保險：實行CHS-DRG之后，醫(yī)保部門面臨的挑戰(zhàn)有哪些？
鄭杰：醫(yī)保部門最大的挑戰(zhàn)是監(jiān)管難度變大。原來在按項目付費的機制下，醫(yī)保部門的監(jiān)管工作主要就是核對藥品說明書，看是否超適應癥使用，是否超量使用，是非常簡單的審核。但隨著CHS-DRG的到來，未來醫(yī)療行為的變化，一定把醫(yī)保和醫(yī)療機構(gòu)的博弈推向更深層次。醫(yī)保機構(gòu)需要判斷醫(yī)療機構(gòu)是否高靠診斷，是否推諉病人，是否分解住院等等。很顯然這不是醫(yī)保的技術本行，讓醫(yī)保深入到臨床的技術領域里，去和醫(yī)療機構(gòu)辨識，是在以己之短攻彼之長。這是醫(yī)保的尷尬，對醫(yī)保來說是極大的挑戰(zhàn)。
中國醫(yī)療保險：面對監(jiān)管挑戰(zhàn)，醫(yī)保部門怎么辦？
鄭杰：雖然監(jiān)管形勢變化，工作難度很大，但是其實并不可怕。第一，提升專業(yè)技能。作為現(xiàn)在改革，市場環(huán)境很復雜，醫(yī)保進入改革快速通道，對醫(yī)保管理者要求極高，不能停滯不前，必須加強醫(yī)保管理隊伍素質(zhì)的建設。第二，依靠先進技術手段。醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)要完備，通過系統(tǒng)及時發(fā)現(xiàn)問題。第三，要在大數(shù)據(jù)中找到醫(yī)療行為的變化，提前預防。醫(yī)療機構(gòu)的特長是臨床醫(yī)學技術，醫(yī)保部門的特長是大數(shù)據(jù)分析。CHS-DRG源于大數(shù)據(jù)，通過分析大數(shù)據(jù)，一定能夠解答問題所在。大數(shù)據(jù)可以實時跟蹤，當CHS-DRG落地實施之后，醫(yī)院的醫(yī)療行為出現(xiàn)的前后變化就是主要關注點。例如一家醫(yī)院，在CHS-DRG落地前，同一個疾病中簡單的不伴有合并癥的分組病例數(shù)較多，而落地之后該分組病例數(shù)急劇減少，相應的，復雜的分組中病例數(shù)急劇增加，這就有高靠診斷的嫌疑。同樣，分解住院、減少必要醫(yī)療服務等問題也能通過大數(shù)據(jù)分析看出端倪。這些問題都會在年終考核的時候和結(jié)算進行掛鉤。
中國醫(yī)療保險：CHS-DRG支付方式改革已經(jīng)在30個試點城市全部落地，參保人體驗感如何？
鄭杰：參保人反饋的體驗感還是很好的。有4點。第一，明碼標價，老百姓心里有底。以病組為單位，一次住院打包付費的價格不是指醫(yī)?；鸫虬督o醫(yī)院的價格，而是指醫(yī)保和患者加起來打包給醫(yī)院付款的總費用，要求醫(yī)院在收治病人的時候，價格公開透明，讓老百姓明白看病。第二，規(guī)范醫(yī)療行為。以病組為單位打包付費，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)不斷優(yōu)化路徑，規(guī)范行為，提出水分。規(guī)范之后，路徑達到最優(yōu)，對患者來說治療效果有所提升。2019至2021年，30個DRG試點城市手術組和操作組占比呈上升趨勢，內(nèi)科組呈下降趨勢，非必要住院降低。以北京為例，在應用DRG的十年間，在各項改革政策聯(lián)合發(fā)力下，藥占比由38.8%下降到24.2%，而與之相對應的是醫(yī)療服務費用占比有30.6%提升到了36%。第三，醫(yī)療機構(gòu)由無序提供新藥新技術新耗材的擴張式發(fā)展轉(zhuǎn)向合理診療的內(nèi)涵式發(fā)展，整體效率提高，參保人少做了不必要的檢查，少吃了不必要的藥，體驗感提高。第四，參保人負擔減輕。2019至2021年，30個試點城市次均費用稱增長趨勢，但隨著整體醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)的優(yōu)化，參保人個人負擔是降低的。以廣西梧州市為例，自2021年1月啟動實際付費后，1-9月期間，平均住院日，次均住院費用，患者自付比例，同比下降10.3%、6.1%、4.7%。（原標題：鄭杰：DRG改革后市場反應激烈，說明改革改對了）
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