在醫(yī)療保障體系不斷完善的進(jìn)程中，醫(yī)保支付方式改革成為了推動醫(yī)療行業(yè)發(fā)展的關(guān)鍵力量。4 月 18 日，在 2025 年醫(yī)保支付方式改革藍(lán)皮書發(fā)布會暨趨勢交流會上，國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司副司長徐娜透露的一組數(shù)據(jù)令人振奮：全國 393 個統(tǒng)籌地區(qū)中，191 個實(shí)施按病組(DRG)付費(fèi)，200 個實(shí)施按病種分值(DIP)付費(fèi)，天津與上海兼具兩種模式，實(shí)現(xiàn)了統(tǒng)籌地區(qū)、符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋，病種覆蓋率達(dá) 95%，醫(yī)?；鸶采w率達(dá) 80%。這一系列成果標(biāo)志著醫(yī)保支付改革取得了重大突破。
回顧醫(yī)保支付方式的發(fā)展歷程，傳統(tǒng)的 “按項(xiàng)目” 付費(fèi)方式雖簡單便捷，但暴露出諸多問題。它容易導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用過快增長，“過度醫(yī)療” 現(xiàn)象屢禁不止，同時醫(yī)務(wù)人員的勞動價值也未能得到充分體現(xiàn)。而 DRG/DIP 付費(fèi)通過對疾病診療進(jìn)行分組或折算分值，實(shí)現(xiàn) “打包” 付費(fèi)，有效規(guī)范了診療行為，成為醫(yī)保支付改革的方向。
我國的 DRG 改革走出了一條獨(dú)特的推進(jìn)路徑 ——“頂層設(shè)計(jì) — 試點(diǎn)先行 — 全國推廣”。分組方案作為改革的重要支撐，也在持續(xù)迭代優(yōu)化。從 2019 年推出的 1.0 版方案，整合國內(nèi)主流分組版本，設(shè)置核心分組 376 個，細(xì)分組 618 個;到 2021 年的 1.1 版，借助超算實(shí)驗(yàn)室，分析多種因素對醫(yī)療資源消耗的影響，細(xì)分組增加到 628 個;再到 2024 年的 2.0 版，通過多學(xué)科聯(lián)合論證和人工智能算法等數(shù)智技術(shù)，核心分組增至 409 個，細(xì)分組擴(kuò)展至 634 個，分組科學(xué)性大幅躍升，精準(zhǔn)匹配臨床多學(xué)科診療趨勢，有效回應(yīng)了改革痛點(diǎn)。
2.0 版分組方案的推出，是為了進(jìn)一步深化改革、完善支付環(huán)節(jié)。它的形成有著嚴(yán)謹(jǐn)?shù)倪^程。一方面，順應(yīng)臨床發(fā)展趨勢，建立多專業(yè)聯(lián)合論證模式，重點(diǎn)考慮聯(lián)合手術(shù)、復(fù)合手術(shù)問題；另一方面，借助數(shù)智技術(shù)，引入人工智能算法，從多目標(biāo)維度建立遺傳算法模型，并應(yīng)用麻醉風(fēng)險分級校驗(yàn)分組結(jié)果，體現(xiàn)了 “醫(yī)保醫(yī)療相向而行、協(xié)同發(fā)展” 的價值導(dǎo)向。
為了保障 DRG 付費(fèi)改革順利推進(jìn)，我國構(gòu)建了四大機(jī)制。首先是組建技術(shù)專家團(tuán)隊(duì)，涵蓋臨床、統(tǒng)計(jì)、病案等多個專業(yè)的 400 多人的團(tuán)隊(duì)，為改革提供了強(qiáng)大的專業(yè)支持。臨床論證工作中，與各大醫(yī)學(xué)會合作，組建多個臨床論證小組，匯聚眾多專家。其次是建立意見收集機(jī)制，在分組方案編制過程中，廣泛收集各方意見建議，對近萬條建議深入分析，采納近 8000 條合理化建議，凝聚社會共識。再者是構(gòu)建溝通協(xié)商機(jī)制，通過召開多場專題臨床論證會，700 余名專家參與，充分凝聚行業(yè)共識。最后是建立動態(tài)調(diào)整機(jī)制，關(guān)注行業(yè)發(fā)展變化，依據(jù)臨床技術(shù)、醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)、科技手段升級等情況，動態(tài)調(diào)整分組方案。
醫(yī)保支付改革帶來了顯著的成效。在增強(qiáng)人民群眾就醫(yī)獲得感方面，改革后醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為更加規(guī)范，參保群眾就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)減輕，時間和費(fèi)用消耗指數(shù)下降，平均住院日縮短。吉林省、重慶市、貴州省六盤水市等地的數(shù)據(jù)都充分證明了這一點(diǎn)。在推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展方面，各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極配合改革，在病案管理、臨床路徑規(guī)范、病歷精準(zhǔn)入組等方面取得進(jìn)步，實(shí)現(xiàn)藥耗成本和住院費(fèi)用雙下降，收治疑難重癥水平提升，收入結(jié)構(gòu)改善。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院、北京腫瘤醫(yī)院、上海金山醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院等都在改革中探索出了各自的創(chuàng)新模式并取得良好成效。在推動三醫(yī)協(xié)同治理方面，一是提高了基金效率，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療、合理控制成本，如北京市實(shí)際付費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工醫(yī)保住院基金平均增長率低于非實(shí)際付費(fèi)機(jī)構(gòu);二是支持了行業(yè)發(fā)展，通過建立配套機(jī)制，促進(jìn)臨床技術(shù)進(jìn)步，激發(fā)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新動力
隨著 DRG 付費(fèi)改革的深入，診療行為發(fā)生變化，數(shù)據(jù)規(guī)律呈現(xiàn)新特征，數(shù)智賦能成為解鎖未來 DRG 管理的關(guān)鍵。在分組方案編制方面，大數(shù)據(jù)+人工智能技術(shù)深度挖掘醫(yī)療數(shù)據(jù)，精準(zhǔn)劃分病例組別，提升分組準(zhǔn)確性與資源配置合理性。在 DRG 審核及監(jiān)管方面，建立 “大數(shù)據(jù)模型 + 專家論證 + 人工智能算法” 模型，提升審核效率與精準(zhǔn)度，規(guī)范醫(yī)院行為，保障醫(yī)?；鸢踩Ｔ?DRG 費(fèi)用預(yù)測方面，利用大數(shù)據(jù)技術(shù)精確評估患者醫(yī)療資源使用情況，預(yù)測醫(yī)保基金流動趨勢，為決策提供科學(xué)依據(jù)。
數(shù)智賦能在醫(yī)保支付改革中的應(yīng)用，為 DRG 管理帶來了全方位的提升，也為未來醫(yī)療保障體系的發(fā)展開辟了新的道路。
在分組方案編制環(huán)節(jié)，傳統(tǒng)的分組方式往往依賴人工經(jīng)驗(yàn)和有限的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，不僅耗時費(fèi)力，而且容易出現(xiàn)誤差。而大數(shù)據(jù)與人工智能技術(shù)的融合，為這一過程注入了強(qiáng)大動力。通過對海量醫(yī)療數(shù)據(jù)的深度分析，能夠精準(zhǔn)捕捉疾病診斷、治療方式以及病情嚴(yán)重程度等關(guān)鍵因素之間的內(nèi)在聯(lián)系，按照 “臨床路徑相似、資源消耗相近” 的科學(xué)原則，將病例精確劃分到不同的 DRG 組別中。這不僅提高了分組的準(zhǔn)確性，更使得醫(yī)療資源能夠依據(jù)實(shí)際需求進(jìn)行合理分配，避免了資源的浪費(fèi)與錯配，讓每一份醫(yī)療資源都能發(fā)揮最大的效益。
DRG 審核及監(jiān)管是確保醫(yī)保基金合理使用的重要關(guān)卡。以往的審核工作面臨著數(shù)據(jù)量大、情況復(fù)雜等難題，難以做到全面精準(zhǔn)。借助 “大數(shù)據(jù)模型 + 專家論證 + 人工智能算法” 的創(chuàng)新模型，審核工作實(shí)現(xiàn)了質(zhì)的飛躍。大數(shù)據(jù)模型能夠快速處理和分析海量的歷史數(shù)據(jù)，從中挖掘出潛在的違規(guī)行為模式;專家論證為審核提供了專業(yè)的判斷標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)驗(yàn)支持;人工智能算法則賦予系統(tǒng)自動檢測和預(yù)警的能力，能夠?qū)崟r識別重復(fù)報(bào)銷、過度治療和虛假報(bào)銷等各類違規(guī)問題。這種智能化的監(jiān)管模式大大提升了醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)的效率和精準(zhǔn)度，有力地保障了醫(yī)保基金的安全有效使用，守護(hù)了廣大參保群眾的切身利益。
在 DRG 費(fèi)用預(yù)測方面，大數(shù)據(jù)技術(shù)發(fā)揮著不可替代的作用。通過對患者的醫(yī)療信息、歷史費(fèi)用數(shù)據(jù)以及治療過程中的各項(xiàng)細(xì)節(jié)進(jìn)行綜合分析，能夠更加精確地評估每個患者的醫(yī)療資源使用情況。在此基礎(chǔ)上，預(yù)測醫(yī)?；鸬牧鲃于厔葑兊酶鼮榭煽?，醫(yī)保部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以提前做好資金規(guī)劃和資源調(diào)配。這有助于實(shí)現(xiàn)對醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的合理控制，避免費(fèi)用的不合理增長，同時也為決策者提供了科學(xué)、準(zhǔn)確的依據(jù)，使其能夠根據(jù)預(yù)測結(jié)果做出動態(tài)的資源調(diào)整，確保醫(yī)療保障體系的可持續(xù)發(fā)展。
隨著科技的不斷進(jìn)步和醫(yī)療行業(yè)的持續(xù)發(fā)展，醫(yī)保支付改革中的 DRG 模式將在數(shù)智賦能的道路上不斷前行。一方面，大數(shù)據(jù)和人工智能技術(shù)將更加深入地融入 DRG 管理的各個環(huán)節(jié)，進(jìn)一步提升分組的精準(zhǔn)性、審核的嚴(yán)格性和費(fèi)用預(yù)測的準(zhǔn)確性。另一方面，隨著醫(yī)療數(shù)據(jù)的不斷積累和共享機(jī)制的完善，DRG 改革有望實(shí)現(xiàn)更廣泛的協(xié)同和更高效的治理，推動醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥 “三醫(yī)” 之間的深度融合與良性互動。
隨著 DRG 模式在全國范圍內(nèi)的進(jìn)一步推廣和深化，不同地區(qū)之間的經(jīng)驗(yàn)交流與合作也將更加緊密。各地可以相互借鑒成功經(jīng)驗(yàn)，共同探索適合本地實(shí)際情況的改革路徑，不斷完善醫(yī)保支付體系，為人民群眾提供更加優(yōu)質(zhì)、高效、公平的醫(yī)療保障服務(wù)。
醫(yī)保支付改革中的 DRG 模式在數(shù)智賦能的助力下，已經(jīng)取得了令人矚目的成績，并展現(xiàn)出巨大的發(fā)展?jié)摿?。它不僅為解決當(dāng)前醫(yī)療行業(yè)面臨的諸多問題提供了有效方案，更為構(gòu)建一個更加公平、可持續(xù)、高質(zhì)量的醫(yī)療保障體系奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，必將在未來的醫(yī)療領(lǐng)域發(fā)揮越來越重要的作用，造福廣大人民群眾。
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