“當(dāng)今世界，信息技術(shù)創(chuàng)新日新月異，數(shù)字化、網(wǎng)絡(luò)化、智能化深入發(fā)展，在推動經(jīng)濟社會發(fā)展、促進(jìn)國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化、滿足人民日益增長的美好生活需要方面發(fā)揮著越來越重要的作用”。在這種大背景之下，用數(shù)字化、智能化、信息化方式賦能基金監(jiān)管工作，具有特殊的重要意義。
本次國家醫(yī)保局對醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管規(guī)則庫和知識庫（以下簡稱“兩庫”）的發(fā)布，是醫(yī)保基金智能監(jiān)管發(fā)揮記錄、收集、匯總醫(yī)保全流程數(shù)據(jù)顯現(xiàn)的作用，為醫(yī)保基金監(jiān)管工作提供全方位、多層次、寬領(lǐng)域的信息化支撐，亦是醫(yī)療機構(gòu)提高基金使用率，減少非故意性違規(guī)，減輕管理壓力，推動醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為合規(guī)性的重要助手。
在頂層設(shè)計上，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》等黨中央、國務(wù)院文件，為做好智能監(jiān)管工作指明了方向；
在地方試點上，從2019年開始開展了為期兩年的智能監(jiān)控“示范點”建設(shè)，積累了試點經(jīng)驗；
在管理辦法上，于2022年印發(fā)“兩庫”管理辦法，明確了“兩庫”功能定位、建設(shè)原則、建設(shè)程序及各級醫(yī)保部門工作職責(zé)，為各地醫(yī)保部門開展“兩庫”建設(shè)提供了根本遵循；
在技術(shù)規(guī)范上，于2023年5月公開發(fā)布國家1.0版“兩庫”，形成全國統(tǒng)一規(guī)范的“兩庫”框架體系，并在醫(yī)保信息平臺智能監(jiān)管子系統(tǒng)完成部署應(yīng)用；
在操作要求上，于23年9月印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步深入推進(jìn)智能審核和監(jiān)控工作的通知》，著力解決各地在系統(tǒng)建設(shè)、“兩庫”落地應(yīng)用、業(yè)務(wù)流程等方面的堵點難點問題。
在建設(shè)應(yīng)用上，規(guī)則邏輯清晰、知識完備，發(fā)現(xiàn)問題和疑點信息數(shù)量就多，成效就比較大。
這些工作都為進(jìn)一步加快推進(jìn)醫(yī)?；鹬悄軐徍撕捅O(jiān)控工作夯實了基礎(chǔ)，這些制度是在過去實踐探索和制度建設(shè)基礎(chǔ)上的繼承與發(fā)展。此次“兩庫”的發(fā)布，進(jìn)一步幫助定點醫(yī)療機構(gòu)通過智能化的技術(shù)手段主動合規(guī)、持續(xù)合規(guī)，從而實現(xiàn)監(jiān)管關(guān)口前移，從源頭上減少違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為發(fā)生，筑牢安全規(guī)范使用醫(yī)保基金“第一道防線”。
醫(yī)療和醫(yī)保在維護人民群眾健康權(quán)益方面目標(biāo)一致，二者是相互促進(jìn)、共同發(fā)展的關(guān)系。醫(yī)療致力于解決疾病治療問題，醫(yī)保主要解決群眾看病就醫(yī)的費用負(fù)擔(dān)。通過解決費用問題，醫(yī)療需求得到釋放，醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療收入水平快速提升。可以說，醫(yī)保對于醫(yī)療發(fā)展有著非常重要的促進(jìn)作用。醫(yī)療機構(gòu)作為基金最主要的使用方，是醫(yī)療成本的主導(dǎo)者，維護醫(yī)?；鸢踩枪餐恼呜?zé)任和使命擔(dān)當(dāng)。 醫(yī)療和醫(yī)保應(yīng)相向而行，共同保障人民群眾的健康權(quán)益。《醫(yī)師法》賦予醫(yī)師診療自主權(quán)，但是，醫(yī)療服務(wù)行為的“個性化”不等于“隨意化”，“規(guī)范化”也不等于“單一化”，所以，醫(yī)保管理中要把握好遵循醫(yī)學(xué)規(guī)律與適當(dāng)合理干預(yù)的關(guān)系。從加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管的角度規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，并不是要消滅“個性化”，而是要促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)行為在遵循臨床路徑和診療規(guī)范的基礎(chǔ)上，實現(xiàn)“個性化”與“規(guī)范化”相結(jié)合。在“兩庫”中，既有政策限定類規(guī)則（如藥品限兒童使用），也有醫(yī)療合理類的規(guī)則（如醫(yī)療服務(wù)項目區(qū)分性別使用）。 “兩庫”的發(fā)布，就是明確劃出醫(yī)保監(jiān)管的紅線、底線，對整個醫(yī)療行業(yè)而言，通過“兩庫”規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，提升管理水平，營造風(fēng)清氣正的行業(yè)環(huán)境，有利于實現(xiàn)行業(yè)的健康良性發(fā)展，同時，減少醫(yī)保基金低效支出，逐步支持醫(yī)療機構(gòu)開展更有價值、更高精簡的醫(yī)療技術(shù)，推動醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)調(diào)整轉(zhuǎn)變，更加體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療的價值，促進(jìn)醫(yī)院提升綜合實力、高質(zhì)量發(fā)展。 如何合規(guī)接收醫(yī)?；穑煤冕t(yī)保政策規(guī)則管理，實際上也是醫(yī)療機構(gòu)管理者或領(lǐng)導(dǎo)班子內(nèi)部管理水平的“一把尺”。每當(dāng)醫(yī)保迎檢時，管理者的內(nèi)心活動開頭基本上是：我這好的很，沒問題，很放心；收到檢查反饋，內(nèi)心十分納悶：怎么能出這種錯誤，不應(yīng)該啊。 站在醫(yī)療機構(gòu)管理者角度來看，國家醫(yī)保局開放和共享了“兩庫”后，這個對內(nèi)部管理來說是一個好事，是給了管理者或領(lǐng)導(dǎo)班子管好醫(yī)務(wù)人員、用好醫(yī)?；鹆⒘藗€規(guī)矩，遞了個“棒子”。應(yīng)該認(rèn)真學(xué)習(xí)吸收，考慮怎么樣細(xì)化成內(nèi)部管理的手段。學(xué)會“算賬”，如何合規(guī)接收醫(yī)?；?，規(guī)范診療服務(wù)行為，比起后續(xù)迎檢再從“口袋里掏錢”要合算的多吧。 已經(jīng)有機敏的管理者，充分利用好“兩庫”機制，將其鑲嵌到HIS信息系統(tǒng)中，通過在診療過程中、醫(yī)保費用結(jié)算前實時進(jìn)行規(guī)范和提醒，告訴醫(yī)務(wù)人員有那些管理上的要求。比如在醫(yī)務(wù)人員開處方、行醫(yī)囑的時候，一旦系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)不合理行為就會發(fā)出提示，把問題解決在萌芽階段；對醫(yī)務(wù)人員違反政策限定和不合理檢查、診療、用藥行為實時提醒，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員自覺遵守臨床診療規(guī)范和醫(yī)保管理政策，依法合規(guī)、合理規(guī)范開展醫(yī)療服務(wù)和計費收費；醫(yī)療機構(gòu)在向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)傳送結(jié)算信息前，先調(diào)用規(guī)則對醫(yī)?；鸾Y(jié)算單據(jù)進(jìn)行預(yù)審、自查，減少錯誤申報和自動攔截不合規(guī)費用的申報。比起事中審核拒付基金或者事后追回基金，醫(yī)藥機構(gòu)可以有效避免經(jīng)濟損失。更是契合了國家醫(yī)保局開放共享“兩庫”更深層次的意義。 亦有管理者心有“怨言”，成立個醫(yī)保部門，成天找我的“毛病”、卡我的“脖子”。其實醫(yī)保部門是群眾醫(yī)保基金委托管理者，監(jiān)管（包括支付方式改革）的目的，都是把錢給群眾、合理的用好，并非說是卡住醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展的“脖子”，也絕不是這樣的?？ā安弊印蹦遣痪褪强ㄗ×巳罕娍床⊥ǖ绬幔磕遣皇沁@個部門的成立初衷。 醫(yī)保部門對醫(yī)療機構(gòu)的外部監(jiān)管與醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)部管理是互相促進(jìn)的關(guān)系。外部監(jiān)管的目的并非追回多少基金、罰款多少金額或者處理多少人，監(jiān)督檢查只是手段，規(guī)范才是目的，根本上還是希望督促醫(yī)療機構(gòu)合理診療、規(guī)范診療，確保醫(yī)?；鹈恳环皱X都花在“刀刃上”。
作者 | 李春青 濱州市醫(yī)保局
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