在我國醫(yī)療保障體系不斷完善和發(fā)展的進程中，醫(yī)保支付改革成為了推動醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展、優(yōu)化醫(yī)療資源配置的關(guān)鍵舉措。
一、引言
當(dāng)前全國住院率出現(xiàn)大幅度增長的現(xiàn)象，引發(fā)了廣泛關(guān)注。這一現(xiàn)象不僅關(guān)系到醫(yī)?；鸬暮侠硎褂?，也與分級診療制度的有效實施以及廣大人民群眾的就醫(yī)體驗和健康權(quán)益息息相關(guān)。深入分析住院率增長背后的原因，探討醫(yī)保支付改革中存在的問題，對于完善醫(yī)療保障體系、實現(xiàn)分級診療目標(biāo)具有重要的現(xiàn)實意義。
二、全國住院率大幅度增長的現(xiàn)狀
(一)住院人次與費用變化 根據(jù)國家醫(yī)保局官方公布的數(shù)據(jù)，全國住院人次較上年度顯著增加。其中，職工醫(yī)保享受住院人次達到 8652.23 萬人次，增長了 8.52%;居民醫(yī)保享受住院人次為 20530.03 萬人次，增長 3.05%。同時，次均住院費用方面，職工為 11169.11 元，同比降低 25.52%;居民為 7295 元，同比降低 24.85%。
(二)不同級別醫(yī)院住院率差異 值得注意的是，三級醫(yī)院的住院率增長尤為突出，較上年增長 9.8%，遠超二級醫(yī)院和一級醫(yī)院。三級對一級職工醫(yī)保次均費用差達到 12350 元，三級醫(yī)院的虹吸效應(yīng)持續(xù)放大。三級醫(yī)院增速遠超整體住院需求增長近 2 倍，這表明其正在大規(guī)模搶占基層病源，與 DRG “引導(dǎo)分級診療” 的改革目標(biāo)背道而馳。
(三)住院率虛高與醫(yī)保基金浪費 由于三級醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)加快，釋放更多床位空間，其利用虹吸效應(yīng)收治輕癥患者，搶奪二級、一級醫(yī)院的資源。二級醫(yī)院也下沉搶奪一級醫(yī)院的資源，從而造成一級醫(yī)院收治低標(biāo)病源方能生存。這種情況導(dǎo)致住院率持續(xù)增長，屬于典型的住院率虛高和浪費醫(yī)?；稹?/p>
三、醫(yī)保支付改革的目標(biāo)及分級診療的核心目標(biāo)
(一)醫(yī)保支付改革目標(biāo) 醫(yī)保支付改革的目標(biāo)分為三個層次。在醫(yī)?；疬\行方面，要保持醫(yī)?；疬\行平衡且使用效率提升，確保醫(yī)保基金不超支，使用更加高效。對于醫(yī)療機構(gòu)而言，要使其獲得更多醫(yī)保結(jié)余，改善內(nèi)部收入結(jié)構(gòu)，規(guī)范診療行為，合理補償醫(yī)療支出，充分發(fā)展醫(yī)療技術(shù)。對于患者來說，要減輕就醫(yī)經(jīng)濟負擔(dān)，使住院自付費用穩(wěn)中有降，享受高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)和更加便捷的結(jié)算方式。
(二)分級診療的核心目標(biāo) 分級診療的本質(zhì)是推動醫(yī)療資源 “下沉基層”、患者 “有序就醫(yī)”，最終實現(xiàn) “小病在基層、大病到醫(yī)院、康復(fù)回基層” 的分級診療格局，緩解 “看病難、看病貴” 問題。不同地區(qū)會根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)療資源分布等實際情況，對具體指標(biāo)數(shù)值和推進節(jié)奏進行調(diào)整。
四、DRG/DIP 權(quán)重測算的基本原理
(一)測算邏輯 DRG(疾病診斷相關(guān)分組)與 DIP(按病種分值付費)均以 “病例費用數(shù)據(jù)” 為核心，通過整合各級醫(yī)療機構(gòu)的住院費用信息，采用加權(quán)平均法測算病組權(quán)重。其邏輯在于將同一病組內(nèi)不同級別醫(yī)院的實際費用數(shù)據(jù)納入統(tǒng)一計算框架，使權(quán)重自然反映各級醫(yī)院的資源消耗差異與收費標(biāo)準(zhǔn)。
(二)糖尿病病種測算示例 以糖尿病病種測算為例，在糖尿病不伴并發(fā)癥合并癥的測算中，某地區(qū)該病種平均費用為 2241.93 元，該地區(qū)全體病例的平均費用為 7000 元，那么該病種的權(quán)重為 0.3203。若糖尿病不伴并發(fā)癥合并癥一級醫(yī)院的病源全部在二級、三級醫(yī)院住院，按病源平均化原則，該病種的權(quán)重為 0.3894，病種權(quán)重增加 0.0691，這意味著醫(yī)保資金和人民群眾個人負擔(dān)將至少多支出 749.99 萬元。
對于糖尿病伴嚴(yán)重并發(fā)癥、合并癥，該地區(qū)平均費用為 3644.44 元，全體病例平均費用為 7000 元，該病種權(quán)重為 0.5206。若加強一、二級醫(yī)院救治能力，將三級醫(yī)院 80% 的病源下轉(zhuǎn)至一、二級醫(yī)院，按病源平均化原則，病種權(quán)重將降至 0.4667，病種權(quán)重減少 0.0539，該地區(qū)至少可減少醫(yī)保資金和人民群眾負擔(dān) 169.78 萬元。從這兩組數(shù)據(jù)對比可以看出，權(quán)重計算整合了各級醫(yī)療機構(gòu)費用數(shù)據(jù)，遵循 “以病組實際消耗為基礎(chǔ)” 的科學(xué)定價邏輯。
五、DRG/DIP 權(quán)重測算的科學(xué)性與按級別付費的矛盾
(一)按級別付費的現(xiàn)狀 目前全國各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門基本都在執(zhí)行醫(yī)院級別付費，如三級醫(yī)院 1.18、二級醫(yī)院 1、一級醫(yī)院 0.8 的級別系數(shù)。這種做法人為干擾了科學(xué)測算結(jié)果，違背了 “以病組價值為核心” 的支付邏輯。
(二)對分級診療和醫(yī)院運營的影響 按級別付費導(dǎo)致三級醫(yī)院將搶占更多的輕癥資源，造成三級醫(yī)院疑難重癥服務(wù)能力下降，違背了三級醫(yī)院 “保大病” 的初心，與醫(yī)保支付制度改革和分級診療核心目標(biāo)不符。同時，這也解釋了為什么三級醫(yī)院住院人次增長率超過整體增長兩倍。
在糖尿病兩類病組的例子中，實行統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)支付或按級別系數(shù)支付，各級醫(yī)院營收情況差異明顯。實行級別系數(shù)支付破壞了 DRG 權(quán)重測算的基礎(chǔ)，各級醫(yī)院都會面臨虧損，其中一級醫(yī)院虧損率達到 9.29%，而三級醫(yī)療機構(gòu)虧損率從統(tǒng)一匯率的 15.91% 降至 1.84%。三級醫(yī)療機構(gòu)可通過優(yōu)化臨床路徑、高定價的醫(yī)療服務(wù)項目、規(guī)模效應(yīng)的藥品耗材價格談判等形式扭虧為盈，據(jù)不完全統(tǒng)計，2024 年三級醫(yī)院輕癥住院占比達到 38.7%，屬于利用支付溢價搶奪輕癥。
一級醫(yī)院由于醫(yī)療救治能力和醫(yī)療服務(wù)性收費偏低等問題，缺乏其他手段彌補虧損，只能多收治輕癥患者來彌補，這也是實行 DRG/DIP 后全國住院率持續(xù)增高的原因之一。若實行統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)支付，三級醫(yī)院收治虧損率將達 15.91%，不敢收治輕癥病源，一級醫(yī)院將迎來盈利且病源充足，分級診療可有效執(zhí)行，一級醫(yī)院也將向提高救治能力轉(zhuǎn)變。而實行級別系數(shù)支付，在不調(diào)整權(quán)重前，一級醫(yī)院收治常見病、多發(fā)病面臨虧損，權(quán)重談判時權(quán)重?zé)o法調(diào)整，醫(yī)保部門難以引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)將權(quán)重向疑難重癥轉(zhuǎn)移。
六、執(zhí)行級別系數(shù)支付加劇的三大矛盾
(一)費用差距持續(xù)擴大 三級與一級醫(yī)院職工醫(yī)保次均費用差達 12350 元(19200 - 6850)，而 DRG 權(quán)重測算已包含此成本差異。但級別系數(shù)支付二次放大了這種差距，三級支付額 = 權(quán)重 × 費率 ×1.18，形成 “虛高補貼”;一級支付額 = 權(quán)重 × 費率 ×0.8，“壓制生存空間”。
(二)基層控費反遭懲罰 一級醫(yī)院次均費用在級別系數(shù)支付下，支付額被壓縮至實際成本的 80 - 85%，收治越多，虧損越多。為維持運營，一級醫(yī)院被迫通過 “放寬入院指征” 來增加患者數(shù)量，這不僅影響了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，也進一步加劇了住院率的虛高。
(三)三級醫(yī)院虹吸效應(yīng)量化驗證 三級醫(yī)院在級別系數(shù)支付下，具有強烈的收治輕癥患者動力，這違背了三級醫(yī)院 “保大病” 的初心。三級醫(yī)院將大量資源用于收治輕癥患者，導(dǎo)致真正需要高級醫(yī)療資源的疑難重癥患者可能無法及時得到有效的治療，造成醫(yī)療資源的不合理配置。
七、級別系數(shù)支付對現(xiàn)行醫(yī)療體系的負面影響
(一)基層生存危機 級別系數(shù)支付使一級醫(yī)院在常見病種上嚴(yán)重虧損，擠壓其生存空間，削弱基層醫(yī)療服務(wù)能力?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)體系的基礎(chǔ)，其服務(wù)能力的削弱將影響到廣大基層群眾的基本醫(yī)療需求，不利于分級診療制度的建立和完善。
(二)資源配置扭曲 加劇了三級醫(yī)院的虹吸效應(yīng)，導(dǎo)致病源無序流動?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)為了生存收治入院指征不足的病人，進一步推高了全國住院率。這種無序的病源流動使得醫(yī)療資源無法按照分級診療的要求進行合理分配，造成了資源的浪費和低效使用。
(三)三級醫(yī)院功能錯位 級別系數(shù)支付使三級醫(yī)院仍依賴常見病創(chuàng)收，降低了收治疑難重癥的能力，偏離了其功能定位。三級醫(yī)院作為醫(yī)療體系的核心力量，應(yīng)主要承擔(dān)疑難重癥的診治任務(wù)，但由于不合理的支付政策，導(dǎo)致其資源分散，無法充分發(fā)揮應(yīng)有的作用。
(四)阻礙醫(yī)保支付制度改革 級別系數(shù)支付阻止了醫(yī)保支付制度改革向疑難重癥的傾斜，未能更高效使用醫(yī)?；?。醫(yī)保基金的不合理使用不僅影響了醫(yī)保制度的可持續(xù)性，也無法實現(xiàn)醫(yī)保支付改革提高基金使用效率、保障患者權(quán)益的目標(biāo)。
八、結(jié)論與建議
(一)結(jié)論 區(qū)域均費天然包含三級醫(yī)院(高成本)和一級醫(yī)院(低成本)的差異，而級別系數(shù)支付卻二次疊加調(diào)整系數(shù)，造成雙重扭曲，對一級醫(yī)院 “人為壓價”，對三級醫(yī)院 “變相補貼”。這種不合理的支付方式嚴(yán)重影響了醫(yī)療體系的正常運行，阻礙了分級診療制度的實施和醫(yī)保支付制度改革的推進。
(二)建議 為了解決上述問題，應(yīng)取消級別系數(shù)支付，實行統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)。這樣可以促使三級醫(yī)院謹(jǐn)慎收治輕癥患者，將資源集中用于疑難重癥的診治，同時讓一級醫(yī)院在合理的支付政策下實現(xiàn)盈利，吸引更多病源，有效執(zhí)行分級診療。一級醫(yī)院也將從單純追求患者數(shù)量向努力提高救治能力轉(zhuǎn)變。
醫(yī)保部門應(yīng)加強引導(dǎo)，推動醫(yī)療機構(gòu)將權(quán)重向疑難重癥轉(zhuǎn)移。通過合理調(diào)整支付政策和權(quán)重分配，激勵醫(yī)療機構(gòu)提高疑難重癥的診治水平，實現(xiàn)醫(yī)?；鸬母咝褂煤歪t(yī)療資源的合理配置。此外，還應(yīng)加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障廣大人民群眾的健康權(quán)益。通過多方面的努力，逐步建立起科學(xué)合理的醫(yī)療服務(wù)體系和醫(yī)保支付制度，實現(xiàn)分級診療的目標(biāo)，緩解 “看病難、看病貴” 問題。
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