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基層醫(yī)療機構如何避免“虹吸效應”？
“患者不來、醫(yī)護不去”是城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構長期以來面臨的發(fā)展困境。
今年的政府工作報告提出，著眼推進分級診療，引導優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉基層，加強縣鄉(xiāng)村醫(yī)療服務協(xié)同聯(lián)動。時至年中，中央和地方“強基層”的步伐正在加快，頻頻發(fā)文完善相關制度和保障機制。6月6日，國務院發(fā)布“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2024年重點工作任務”，在進一步完善醫(yī)療衛(wèi)生服務體系中提出，“深化緊密型醫(yī)療聯(lián)合體改革。深入推進緊密型城市醫(yī)療集團建設試點，探索完善相應的管理體制和運行機制。以省份為單位全面推開緊密型縣域醫(yī)共體建設。加強縣級醫(yī)院能力建設。鼓勵有條件的縣級中醫(yī)醫(yī)院牽頭組建緊密型縣域醫(yī)共體?！?/span>醫(yī)?；鹨矊l(fā)揮“基層首診”的導向作用。5月底，國家醫(yī)保局發(fā)文強調(diào)，要進一步推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗，加大醫(yī)?；饘鶎俞t(yī)療機構支撐力度。支持將符合條件的村衛(wèi)生室納入醫(yī)保定點，探索將緊密型醫(yī)共體作為醫(yī)保預算單位，合理編制醫(yī)共體總額預算指標。多名受訪業(yè)界人士認為，近期以來，推進分級診療的種種舉措，有利于構建城鄉(xiāng)一體化的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享和下沉，以及診療流程重塑。但目前，由于相關監(jiān)管、考核、支付和績效指標還不完備，加之部分地區(qū)“緊密型”醫(yī)療聯(lián)合體建設“過緊”或“貌合神離”，“市強縣弱”、牽頭醫(yī)院虹吸資源以及基層醫(yī)療承接能力和動力不足等問題仍待進一步解決。“到2024年6月底前，以省為單位全面推開緊密型縣域醫(yī)共體建設?！?br style="margin: 0px; padding: 0px; outline: 0px; max-width: 100%; box-sizing: border-box !important; overflow-wrap: break-word !important;"/>去年年底，國家衛(wèi)健委等十部門發(fā)布《關于全面推進緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設的指導意見》（下稱“指導意見”），明確上述緊密型醫(yī)療聯(lián)合體建設的時間安排。今年5月中下旬以來，已有青海、陜西、貴州等省份官宣，將按時完成緊密型醫(yī)共體建設工作。不過，在一些業(yè)界人士看來，這一步伐算不上快，并仍面臨許多待解難題。2017年，“縣域醫(yī)共體”的概念被正式提出，成為我國醫(yī)療聯(lián)合體建設的四種模式之一。2019年，全國縣域醫(yī)共體建設試點工作啟動。近年來，一些地區(qū)開始探索更緊密的醫(yī)共體模式，通過人財物一體化管理等方式，試圖解決縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室三級鄉(xiāng)村醫(yī)療網(wǎng)絡發(fā)展不協(xié)調(diào)、利益不一致的問題。去年，基層醫(yī)療衛(wèi)生體系和鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系建設加速，中央先后出臺了多項指導文件。其中，開展緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設，被視為提高縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源配置和使用效率，促進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，推動構建分級診療秩序的重要舉措。但記者了解到，一些地區(qū)由于縣級醫(yī)院自身能力薄弱、各級醫(yī)院間轉(zhuǎn)診機制不明確等原因，縣域醫(yī)療分級診療格局未能完全打通。“縣域地區(qū)要想實現(xiàn)分級診療，首先需要優(yōu)質(zhì)資源擴容；其次要讓鄉(xiāng)村兩級（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室）醫(yī)療機構有能力、有意愿留得住患者。”一名曾在衛(wèi)生行政體系工作的業(yè)界人士告訴記者。他認為，“縣域醫(yī)療要去中心化，也一定程度上需要中心化”，優(yōu)質(zhì)資源擴容，縣級醫(yī)院能力提升的過程，就是“中心化”。隨著緊密型醫(yī)共體在全國層面鋪開，近日，國家衛(wèi)健委發(fā)布《關于進一步健全機制推動城市醫(yī)療資源向縣級醫(yī)院和城鄉(xiāng)基層下沉的通知》。在推動縣級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)資源擴容方面，該通知提出，深化城市醫(yī)院支援縣級醫(yī)院工作。加強縣域常見病、多發(fā)病診療能力，急危重癥患者搶救能力和傳染病防控等公共衛(wèi)生服務能力，同時，完善暢通雙向轉(zhuǎn)診機制，確保及時轉(zhuǎn)運救治急危重癥患者。在縣域醫(yī)共體內(nèi)，通知提到，要在縣域醫(yī)共體內(nèi)加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能力建設基礎上，部署縣級以上醫(yī)院支援工作，創(chuàng)新聯(lián)合工作模式，發(fā)展遠程醫(yī)療、互聯(lián)網(wǎng)診療等。此外，各地要建立覆蓋省、市、縣、鄉(xiāng)、村各級的遠程醫(yī)療服務網(wǎng)絡，積極開展遠程醫(yī)學影像、心電、病理診斷等遠程醫(yī)療服務，推廣“基層檢查、上級診斷”的遠程醫(yī)療服務模式。根據(jù)國家衛(wèi)健委發(fā)布的“‘千縣工程’縣醫(yī)院綜合能力提升工作方案（2021-2025年）”，在縣域范圍內(nèi)，著力建設臨床檢驗醫(yī)學檢驗、醫(yī)學影像、心電診斷、病理中心、消毒供應等20大中心。“與城市地區(qū)相比，縣域醫(yī)療需求有限，如檢驗、影像等服務，如果分散開展診斷工作，既構不成規(guī)模效應，也不利于后續(xù)大數(shù)據(jù)分析等工作開展。此外，基層可能也不具備診斷能力，這就需要中心化，減少運營成本并提高診斷的同質(zhì)化水平。而從前期檢查來看，則可下沉到基層開展。”前述業(yè)界人士說。
無論是在城市地區(qū)還是農(nóng)村地區(qū)，“緊密型”醫(yī)療聯(lián)合體建設難以規(guī)避的一個問題是——上級醫(yī)院的虹吸效應。對于患者而言，即便是常見病和多發(fā)病，也不一定會自發(fā)選擇在基層首診；對于醫(yī)務人員而言，下沉到基層的醫(yī)生，輪崗期限滿后會回到上級醫(yī)院，而前往上級醫(yī)院學習的醫(yī)生，在掌握更多臨床經(jīng)驗和了解到更豐厚的待遇標準后，卻不一定愿意回到基層。“分級診療是‘建立有序就醫(yī)格局’的一個重要制度安排，但并不能解決一切問題。首先，基層首診還應破除一些制度和資源障礙。其次，患者會綜合自身對疾病的認知、當?shù)蒯t(yī)療機構分布情況，做出自主判斷。不能排除一些簡單的頭疼腦熱是復雜疾病的早期表征，或者當?shù)蒯t(yī)療機構呈扁平化結(jié)構，上級醫(yī)院就診效率高，也足夠便民。”一名曾出任某三級醫(yī)院院長的受訪人士告訴第一財經(jīng)。基層首診長期面臨的制度障礙至少包括兩點：一是患者在基層就診時，或針對部分醫(yī)療項目，無法使用醫(yī)保報銷；二是在縣域地區(qū)，一些村衛(wèi)生室受基藥目錄限制，上級醫(yī)院開具的常見病、多發(fā)病用藥，基層沒有配備或者患者無法報銷，這導致一些患者不得不舍近求遠，去上級醫(yī)療機構取藥。近期以來，各地各級醫(yī)保部門正在加速化解這些制度障礙。今年年初，國家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司司長黃心宇在一場新聞發(fā)布會上表示，醫(yī)保部門支持基層醫(yī)療服務利用。例如在門診方面，建立健全職工醫(yī)保普遍門診統(tǒng)籌，把多發(fā)病、常見病等普通門診費用納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍。在報銷比例上對基層醫(yī)療機構給予傾斜。6月6日，《北京市鄉(xiāng)村振興促進條例》公布，其中提到，“醫(yī)療保障部門應當將符合條件的村級醫(yī)療衛(wèi)生機構納入醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構管理。”該條例自7月1日實施。北京之外，安徽、河南、四川等省份也明確，將符合條件的村衛(wèi)生室動態(tài)納入醫(yī)保定點協(xié)議管理范圍，為參?；颊咛峁╅T診就醫(yī)直接結(jié)算服務。舟山則在去年年底發(fā)布基層醫(yī)療服務價格改革實施方案，提出鼓勵基層開展住院服務。明確基層醫(yī)療衛(wèi)生機構普通病房床位費標準，取消收費審核，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構根據(jù)現(xiàn)有公立醫(yī)院普通床位費標準收取，按規(guī)定限額納入醫(yī)保支付范圍。從醫(yī)療服務供給側(cè)來看，待遇和崗位吸引力，是基層醫(yī)療機構難以留住人才的主要原因。一般性醫(yī)療服務收入是基層醫(yī)生收入的構成部分之一。為調(diào)動基層醫(yī)療機構開展診療服務的積極性，前述舟山的方案提出，對適宜基層開展的臨床診療類項目，優(yōu)先納入調(diào)價評估范圍，適時開展價格動態(tài)調(diào)整。對在基層醫(yī)療機構治療不設差異系數(shù)DRG病組目錄內(nèi)疾病的，按DRG同病同價給予醫(yī)保支付，醫(yī)保報銷比例按基層醫(yī)療衛(wèi)生機構標準確定。與此同時，近年來，一些地區(qū)逐漸推進“基本醫(yī)保對門診醫(yī)療服務結(jié)合家庭醫(yī)生簽約按人頭付費”改革。有基于試點地區(qū)的研究顯示，基于參保人頭屬性的醫(yī)共體門診基金包干制度，實現(xiàn)了對基層醫(yī)療機構的資源傾斜；同時，通過家庭簽約服務制度和“結(jié)余留用”的激勵機制，有效引導基層醫(yī)療機構改善服務態(tài)度、提高服務質(zhì)量和能力，從而吸引更多患者留在基層。目前，該項門診付費方式改革正從試點地區(qū)向更多城市推廣。比如，馬鞍山市5月底發(fā)布的“貫徹落實《安徽省人民政府關于進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革推動衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的實施意見》工作任務分工的通知”就提出，探索將簽約居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構或家庭醫(yī)生團隊，落實簽約居民在就醫(yī)、轉(zhuǎn)診、用藥、醫(yī)保等方面的差異化政策。“國家可以按人頭打包支付一個基本服務包，在此基礎上，每個家庭醫(yī)生團隊可以設定不同的附加服務包，進行差別收費?！?strong style="margin: 0px; padding: 0px; outline: 0px; max-width: 100%; box-sizing: border-box !important; overflow-wrap: break-word !important;">國務院參事、北京協(xié)和醫(yī)學院衛(wèi)生健康管理政策學院教授劉遠立進一步表示。
