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日前，有網(wǎng)友稱醫(yī)院以“單次住院不超過15天”規(guī)定為由，強(qiáng)制要求患者出院、轉(zhuǎn)院或自費(fèi)住院。后續(xù)，國家醫(yī)保部門發(fā)文澄清，未出臺(tái)此類規(guī)定。

少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的“均值”變“限額”，以“醫(yī)保額度到了”的理由強(qiáng)行要求患者出院、轉(zhuǎn)院或自費(fèi)住院的情況，就是受DRG/DIP付費(fèi)方式改革影響。

DRG(Diagnosis Related Groups，疾病診斷相關(guān)分組)和DIP(Diagnosis-Intervention Packet，按病種分值付費(fèi))是兩種新型的醫(yī)保支付模式，旨在通過更科學(xué)、更精細(xì)化的支付方式，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的合理定價(jià)，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，同時(shí)保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和參保人員待遇水平。

DRG付費(fèi)是按照患者的患病類型、病情嚴(yán)重程度、治療方法等因素，將病人分入臨床病癥與資源消耗相似的診斷相關(guān)組，然后根據(jù)每個(gè)組別的資源消耗情況來確定支付標(biāo)準(zhǔn)。這種模式下，醫(yī)?；鸩辉侔凑詹∪嗽谠旱膶?shí)際費(fèi)用支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而是按照病例所進(jìn)入的DRG的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付，實(shí)行“一口價(jià)”的收費(fèi)政策，從而遏制醫(yī)療費(fèi)用的上漲。

簡單來說，DRG把很多不同的醫(yī)療服務(wù)組合起來，根據(jù)病人的病情嚴(yán)重程度和治療方法，分成不同的組”。每個(gè)“組”有一個(gè)固定的“一口價(jià)”，不管病人實(shí)際上用了哪些服務(wù)，醫(yī)保都按這個(gè)固定價(jià)格支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。它主要用于急性住院病人，比如那些需要手術(shù)或者緊急治療的病人。

DIP付費(fèi)是中國獨(dú)創(chuàng)的一種付費(fèi)方式，它結(jié)合了點(diǎn)數(shù)法、總額預(yù)算、按病種分值付費(fèi)等方法，目的是實(shí)現(xiàn)擴(kuò)大覆蓋的病種范圍，提升管理精細(xì)化水平，并有效控制基金風(fēng)險(xiǎn)。簡單來說，DIP根據(jù)病人的病情和治療方法給每個(gè)病例一個(gè)“積分”或“點(diǎn)數(shù)”。每個(gè)點(diǎn)數(shù)都有一個(gè)價(jià)值，醫(yī)保根據(jù)病人的點(diǎn)數(shù)來計(jì)算該付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)多少錢。DIP不僅適用于急性病例，還適用于長期住院的病人?！敖M”或“積分”的定價(jià)較復(fù)雜，需要依靠歷史數(shù)據(jù)、不同的權(quán)重分配、醫(yī)保基金的總額預(yù)算等確定。同時(shí)，除了定期進(jìn)行核算外，還包含矯正機(jī)制，調(diào)整由于特殊原因?qū)е碌馁Y源消耗差異，以實(shí)現(xiàn)更精準(zhǔn)的支付。

DRG付費(fèi)方式起源于美國，最初在聯(lián)邦政府保險(xiǎn)，即Medicare上推行。隨著世界各國對醫(yī)療領(lǐng)域管理和醫(yī)療服務(wù)降本提質(zhì)的需求日益增長，除美國外，德國、英國、瑞士、新加坡、日本、韓國、泰國等國家也引進(jìn)了DRG付費(fèi)方式。

與國內(nèi)情況相似，在DRG實(shí)施之初，在國際范圍內(nèi)，醫(yī)療行業(yè)存在一些擔(dān)憂，比如醫(yī)療質(zhì)量下降、推諉患者、費(fèi)用轉(zhuǎn)移、新技術(shù)發(fā)展受限等。然而，在1991年的一項(xiàng)調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，以上的擔(dān)憂并未大范圍發(fā)生。

相反，從成果上來看，美國自1983年實(shí)施以來，此制度對控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長、提高醫(yī)院工作效率、保持醫(yī)療質(zhì)量并推動(dòng)醫(yī)院間評估起了一定作用。美國醫(yī)療費(fèi)用的增長率由1983年前的16%-18%降到了7%-8%，短期住院率一年中下降了12%，治療的病人數(shù)也減少了1%。

目前，DRG被認(rèn)為是當(dāng)今世界公認(rèn)較為先進(jìn)的醫(yī)療支付方式之一。

1988年，北京市成立醫(yī)院管理研究所，將DRG作為研究目標(biāo)。并于1994年發(fā)表一系列研究文章，使中國有了首批DRG研究成果。

21世紀(jì)，國內(nèi)對DRG的研究再度興起。并于2011年，北京成為國內(nèi)首個(gè)推行DRG付費(fèi)試點(diǎn)的城市。這之后，更多的城市被納入DRG國家試點(diǎn)城市。

到2023年底，全國超九成醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)已經(jīng)開展DRG/DIP支付方式改革，改革地區(qū)住院醫(yī)保基金“按項(xiàng)目付費(fèi)”占比下降到1/4左右。

按照DRG/DIP三年行動(dòng)計(jì)劃，至2025年，DRG/DIP將實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)域、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、病種和醫(yī)保基金四個(gè)全覆蓋。

總的來說，中國在借鑒國際經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合本國實(shí)際情況，形成了具有中國特色的DRG/DIP付費(fèi)方式改革之路。中國的DRG付費(fèi)方式與其他國家相比，特別強(qiáng)調(diào)了與國家醫(yī)保信息平臺(tái)的對接、傳輸、使用和安全保障。DIP是中國原創(chuàng)的支付方式，它是基于大數(shù)據(jù)的病種分值付費(fèi)，適用于數(shù)據(jù)信息基礎(chǔ)較差難以實(shí)施DRG的地區(qū)。

DRG的實(shí)施可能導(dǎo)致醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)發(fā)生變化。醫(yī)院需要尋找新的收入增長點(diǎn)，比如提升服務(wù)質(zhì)量和效率，避免不必要的醫(yī)療服務(wù)，減少資源浪費(fèi)，以實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

專家們認(rèn)為，結(jié)合國際經(jīng)驗(yàn)和中國實(shí)際情況，在未來的5至10年，DRG將促進(jìn)中國醫(yī)療機(jī)構(gòu)/衛(wèi)生系統(tǒng)提高病歷質(zhì)量，變革急診醫(yī)療，系統(tǒng)性優(yōu)化工作流程，減少無價(jià)值支出，合理使用瓶頸資源，減少入院，縮短住院時(shí)間，減少患者花費(fèi)，實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理。

雖然改革并不會(huì)讓所有醫(yī)療活動(dòng)的參與者都獲益，但從長遠(yuǎn)來看，這將促進(jìn)中國醫(yī)療事業(yè)的健康發(fā)展。

對于參保的患者而言，DRG將為他們減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高就醫(yī)便利。DRG/DIP付費(fèi)后，一些地區(qū)患者次均醫(yī)療費(fèi)用、住院時(shí)間、個(gè)人負(fù)擔(dān)部分明顯降低。一些地區(qū)落實(shí)基層病種“同病同質(zhì)同價(jià)”后，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治患者的積極性提高，高等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治此類患者積極性下降，引導(dǎo)了分級治療，也方便了患者就近就醫(yī)，節(jié)約了交通、住宿等社會(huì)成本。

然而，所有制度成立之初的美好愿景與實(shí)踐過程中遇到的現(xiàn)實(shí)問題總會(huì)存在一定矛盾：

首先，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能通過減少病人的住院日而提高出院病人門診量的方式來增加收入。雖然住院費(fèi)用降低，但部分病人可能未真正痊愈，而需要支付額外的門診費(fèi)用。

其次，部分醫(yī)療可能為了提升收益，而按照最高的病種診斷對患者進(jìn)行治療，這樣可能導(dǎo)致醫(yī)院推諉病人，不收治重癥病人，以減少醫(yī)療資源消耗，達(dá)到降低成本的目的。

同時(shí)，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)取消一些成本高、收益少的臨床診療項(xiàng)目，造成醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的缺失，給治療帶來了隱患。

最后，由于醫(yī)院需要降低成本，所以醫(yī)院可能會(huì)增加對國產(chǎn)醫(yī)療設(shè)備、藥品、耗材的需求，促進(jìn)進(jìn)口替代。在這種情況下，或者可能需要再醫(yī)保支付的標(biāo)準(zhǔn)治療方案和自費(fèi)的更優(yōu)治療方案之間做出選擇。為了獲得更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，患者可能需要考慮更多的自費(fèi)項(xiàng)目，比如使用進(jìn)口藥物或選擇非醫(yī)保覆蓋的醫(yī)療服務(wù)。

這種情況下，若患者想要更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，在基礎(chǔ)的醫(yī)療保險(xiǎn)外，可以根據(jù)及自己的需求和經(jīng)濟(jì)能力購買額外的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，尤其是那些覆蓋非醫(yī)保項(xiàng)目或提供更高級醫(yī)療服務(wù)的保險(xiǎn)計(jì)劃，比如中端或高端醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，以便能夠獲得超出基本醫(yī)保覆蓋范圍的醫(yī)療服務(wù)。