隨著DIP醫(yī)保付費改革的實施，不僅對醫(yī)院的管理方式提出了新的要求，更是直接影響醫(yī)院的經濟命脈。作為DIP醫(yī)保付費改革的試點機構，如何才能抓住機遇，直面挑戰(zhàn)，做好布局呢？是擺在每位院長面前的一道必答題。
DIP醫(yī)保付費將意味著什么？
凡事預則立，不預則廢。首先，需要弄明白什么是DIP醫(yī)保付費？所謂DIP模式，是指將患者根據疾病與治療方式的共性特征分組，基本上是“一病一操作為一組”。相較于DRG模式把一大類患者歸集在一起，DIP模式更具“個性化”。前者是根據多個條件劃分組別，基于這一組別的報銷額度，再選擇性價比最高的診療方式。例如，針對幽門竇惡性腫瘤患者的劃分，便是有無并發(fā)癥、住院天數等。而在DIP模式下，則是根據特定患者的疾病種類，以及確定治療診療方式后，再進行分組。因此，從結果來看，DIP相對分組會更細，組數也更多。其次，在DIP模式下，不再明確醫(yī)療機構的總額控制標準，而是將項目、病種、床日等付費單元，轉化為一定點數。也可以理解為，每名患者代表相應點數。點數越多，意味著醫(yī)療機構能夠獲得的也會更多。每年年底，各區(qū)域的醫(yī)療機構將根據點數比例，分享該區(qū)域固定的醫(yī)保額度。例如，A機構點數在該區(qū)域占比10%，那么A機構將獲得10%的醫(yī)保支出。但是由于每個地區(qū)醫(yī)保盤子是固定的，醫(yī)療機構數量較多，所以要想分得更多蛋糕，只能積累更多的點數。也就是說，要服務更多患者。這樣一來，比拼的就是各家醫(yī)院的服務、治療水平。與此同時，醫(yī)療機構也需要嚴格控制患者的支出。畢竟，扣除患者醫(yī)保賠付部分之后，才是醫(yī)療機構的“盈余”。根據計算方式，醫(yī)療機構年度支付總額=本機構考核后年度總點數×統(tǒng)籌區(qū)年每點數費用-患者已支付現金總額-本機構年度審核扣款總額。也就意味著，醫(yī)院要想有所盈余，不僅要診斷更多的患者獲得更多費用，還要嚴格控制診療成本，要不然會入不敷出。面對DIP醫(yī)保付費改革，有人認為可以從以下幾個方面布局，讓醫(yī)院可持續(xù)化、健康發(fā)展。1、DIP主目錄組合思路。DIP目錄庫分主目錄與輔助目錄。其中，主目錄以大數據形成的標準化方法凝練疾病與治療方式的共性特征，反映診斷與治療的一般規(guī)律，是DIP的基礎。輔助目錄則以大數據提取診斷、治療、行為規(guī)范等的特異性特征，其與主目錄形成互補，對臨床疾病的嚴重程度、并發(fā)癥/合并癥、醫(yī)療行為規(guī)范所發(fā)生的資源消耗進行校正，客觀擬合醫(yī)療服務成本予以支付。醫(yī)院行為的規(guī)范性會對醫(yī)療費用造成直接的影響，違規(guī)行為監(jiān)管調控是為積極應對醫(yī)院行為規(guī)范。2、DIP輔助目錄。輔助目錄中的違規(guī)行為監(jiān)管側重于利用大數據所發(fā)現的醫(yī)療機構行為特征，建立針對違規(guī)行為的洞察發(fā)現與客觀評價機制，以病案質量指數、二次入院、低標入院、超長住院以及死亡風險等指標引導醫(yī)療機構規(guī)范醫(yī)療行為，降低醫(yī)療機構組別高套、誘導住院、風險選擇、分解住院的可能性，提高醫(yī)療質量。3、DIP與病案質量聯(lián)系緊密。要運行DIP，病案首頁是基礎?！都夹g規(guī)范》里不僅有多處提及病案相關內容并強調其重要性，在國家醫(yī)保版代碼和編碼中也規(guī)定其標準是醫(yī)保結算統(tǒng)一和規(guī)范使用的疾病診斷和手術操作編碼。DIP以其為基礎，通過大數據對比形成客觀分類及組合。對于歷史數據中采用的國際版、臨床版代碼，都要完成與醫(yī)保版疾病分類與代碼、手術編碼的映射與轉換，以保證標準的一致性和結果的可比性。4、讓臨床醫(yī)師寫好病案首頁。病案首頁包括患者基本信息、住院過程信息、診療信息以及費用信息在內的四大模塊，各項目要寫全、寫準、寫詳細?！蹲≡翰“甘醉摂祿顚戀|量規(guī)范》第二十六條明確規(guī)定：臨床醫(yī)師應當按照本規(guī)范要求填寫診斷及手術操作等診療信息，并對填寫內容負責。重點是要診斷的選擇與手術操作的完整填寫以及提交病案。5、理順編碼員工作流程。要讓病案質量得到質的飛躍，離不開重新理順編碼員的工作流程后帶來的速度與質量。以往傳統(tǒng)編碼工作分工因病區(qū)數量多、出院人數分布不一、各?？撇v編碼難度差異較大、耗時不同導致按病區(qū)編碼分工容易造成不均，若遇上編碼員休假則嚴重影響編碼的時效。6、加強信息部門建設，減少系統(tǒng)差錯。讓病案走在DIP的前面，離不開信息部門的支持?！蹲≡翰“甘醉摂祿顚戀|量規(guī)范》第二十九條規(guī)定，信息管理人員應當按照數據傳輸接口標準及時上傳數據，確保住院病案首頁數據完整準確。信息管理部門應當根據填報人員的需求做好信息系統(tǒng)的支撐，并按照數據傳輸接口標準做好院內數據與上報數據的轉換。統(tǒng)計上報人員及時上傳數據，并核查數據上傳是否正確。若上報數據時發(fā)現錯誤，例如部分費用信息與病歷不匹配、患者基本信息錄入錯誤、HIS系統(tǒng)導出數據庫錯誤等，應及時反饋給相關人員處理。每月上報數據前，病案科、統(tǒng)計科和信息科聯(lián)合核查無誤后再進行上報。統(tǒng)計上報人員對上報數據的核查，不能僅限于上報系統(tǒng)人的邏輯錯誤，上報數據還必須如實反饋真實水平。 7、認真執(zhí)行相關診療技術規(guī)范。嚴格掌握入院、檢查、治療、手術、出院、轉診指征和標準，不得接收不符合住院標準的參合病人，也不得拒收符合住院標準的參合病人，不得擅自延長住院日或推諉病人讓病人提前出院。 8、合理用藥。一是嚴格執(zhí)行《基本藥品目錄》和《抗生素使用指導原則》等有關規(guī)定，實行梯度用藥、合理藥物配伍；二是因病情需要超出基本藥品目錄的自費藥品，應告知病人或家屬，并經簽字同意，使用目錄外藥品不得超過藥品總額的規(guī)定標準；三是同種藥品只能使用一種；四是抗生素使用率控制在規(guī)定之內；五是嚴禁使用與住院病種治療無關的藥品。9、合理應用醫(yī)療器材。一是對參保患者的輔助檢查、診療，要堅持“保證基本醫(yī)療”的原則，自覺執(zhí)行《醫(yī)保管理制度》，不得擴大檢查項目；二是嚴格掌握大型設備檢查的指征，能夠用常規(guī)檢查確診的不得用特殊檢查；三是因病情需要必須到上級醫(yī)院作大型儀器設備檢查的，應當告知參保患者或家屬并經簽字同意。綜上所述，隨著DIP醫(yī)保付費改革的實施，我們要提高數據質量并不僅僅只是病案科的工作，臨床科室更要主動參與，上下齊心，才能形成持續(xù)改進首頁質量的良性局面。
