自2020年版《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》（以下簡稱《標(biāo)準(zhǔn)》）發(fā)布以來，醫(yī)院評(píng)審已向日常監(jiān)測(cè)、客觀指標(biāo)、現(xiàn)場(chǎng)檢查以及定量與定性評(píng)價(jià)相結(jié)合的方向轉(zhuǎn)變，成為推動(dòng)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)、完善和落實(shí)醫(yī)院管理制度、提高管理水平和保障醫(yī)療質(zhì)量安全的重要抓手。

2022年12月15日，國家衛(wèi)生健康委發(fā)布了《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2022年版）》及實(shí)施細(xì)則，在保持《標(biāo)準(zhǔn)》主體框架和內(nèi)容不變的基礎(chǔ)上進(jìn)行了“更新式”的修訂。

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審周期又來了，新標(biāo)準(zhǔn)怎么理解？醫(yī)院如何準(zhǔn)備？

不難看出，對(duì)于已經(jīng)按照2020年版《標(biāo)準(zhǔn)》迎評(píng)，卻尚未進(jìn)入評(píng)審期的醫(yī)院來說，大批量的取數(shù)規(guī)則修改在所難免。若醫(yī)院在設(shè)置指標(biāo)取數(shù)口徑時(shí)未保留指標(biāo)取數(shù)規(guī)則的修改靈活性，那么取數(shù)規(guī)則的修改則意味著要“推倒重建”，這無疑給醫(yī)院帶來了大量的額外工作。

在第三部分現(xiàn)場(chǎng)檢查的要求中，《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2022年版）》根據(jù)2020年以來國家新頒布的政策要求，補(bǔ)充或更新了醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理、護(hù)理管理、檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)、醫(yī)院安全秩序管理、便利老年人就醫(yī)等相關(guān)條款。相關(guān)制度的統(tǒng)一管理與下發(fā)也是醫(yī)院管理水平的體現(xiàn)。

不論是2020年版，還是2022年版，等級(jí)評(píng)審更加注重用客觀定量數(shù)據(jù)，在三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審中，第二部分內(nèi)容醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量安全監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)（量化指標(biāo)）在整個(gè)評(píng)審分?jǐn)?shù)的占比不低于60%。新版等級(jí)評(píng)審以數(shù)據(jù)為導(dǎo)向，數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量精細(xì)化、常態(tài)化管理。因此，第二部分的分值應(yīng)得盡得，以及提升底層數(shù)據(jù)以及上報(bào)質(zhì)量尤為關(guān)鍵。

雖然很多醫(yī)院已經(jīng)實(shí)施醫(yī)院信息平臺(tái)、大數(shù)據(jù)平臺(tái)、BI系統(tǒng)或是院領(lǐng)導(dǎo)決策支持系統(tǒng)，但面對(duì)新的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，很多醫(yī)院管理者發(fā)現(xiàn)仍然未能滿足評(píng)審數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)要求，并且無法實(shí)現(xiàn)常態(tài)化管理與持續(xù)改進(jìn)。目前醫(yī)院主要面臨五大困境：

1、數(shù)據(jù)缺失

因統(tǒng)計(jì)方法和統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)的不斷更新，醫(yī)院內(nèi)部各?？疲髀毮懿块T都存在一定程度數(shù)據(jù)缺失。找不到歷史數(shù)據(jù)或歷史數(shù)據(jù)缺失的情況時(shí)有發(fā)生。

2、數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確

因?yàn)獒t(yī)院業(yè)務(wù)不斷新增，同一個(gè)指標(biāo)，在新增業(yè)務(wù)后，未及時(shí)將新增業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)在內(nèi)，導(dǎo)致數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確。

如，麻醉科室，統(tǒng)計(jì)麻醉科麻醉例數(shù)，如果麻醉科在今年新增了硬膜外麻醉，而此數(shù)據(jù)未被及時(shí)更新統(tǒng)計(jì)在麻醉科麻醉例數(shù)總數(shù)中，會(huì)導(dǎo)致麻醉科麻醉例數(shù)統(tǒng)計(jì)不準(zhǔn)確，工作量被統(tǒng)計(jì)偏低，科室的績效及獎(jiǎng)金分配受到直接影響。

3、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)不及時(shí)

業(yè)務(wù)科室忙于每日看診患者，無法及時(shí)統(tǒng)計(jì)本科室數(shù)據(jù)。有些人力配備充足的醫(yī)院，為每個(gè)業(yè)務(wù)科室配備相應(yīng)的?？七\(yùn)營助理。由運(yùn)營助理統(tǒng)計(jì)業(yè)務(wù)科室數(shù)據(jù)。

但?？七\(yùn)營助理需要等到每月結(jié)束后，再統(tǒng)計(jì)此月數(shù)據(jù)。月中時(shí)，院長和科主任想查看本月即時(shí)數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)往往不全，如財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)要到月末結(jié)算后入財(cái)務(wù)報(bào)表。

4、各部門數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)口徑不標(biāo)準(zhǔn)，不一致，定義不符合國家規(guī)范

同一個(gè)指標(biāo)名稱，以不同的統(tǒng)計(jì)口徑統(tǒng)計(jì)，數(shù)據(jù)會(huì)有出入。如床日數(shù)，從結(jié)算明細(xì)或病案的住院日期，統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)會(huì)有出入。

同理，住院費(fèi)用，這種大額收入，從財(cái)務(wù)結(jié)算口徑或住院日結(jié)清單口徑，無論是從金額還是統(tǒng)計(jì)日期上，都會(huì)有較大的出入。

5、系統(tǒng)內(nèi)數(shù)據(jù)不連貫，不統(tǒng)一

如：呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率，在呼吸內(nèi)科、院感專業(yè)、護(hù)理專業(yè)均有此指標(biāo)。但統(tǒng)計(jì)維度，數(shù)據(jù)來源，各專業(yè)統(tǒng)計(jì)口徑不一致。

呼吸內(nèi)科從病案首頁查看，院感專業(yè)從外采的第三方平臺(tái)查看，護(hù)理專業(yè)從護(hù)理系統(tǒng)查看，導(dǎo)致同一名稱、同一定義的指標(biāo)，在不同的業(yè)務(wù)科室，所得到的數(shù)據(jù)不一致。

業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)有統(tǒng)一“歸口管理”。用信息化手段做把控，專人專項(xiàng)，有核審流程，不斷建立和完善數(shù)據(jù)庫，在此過程中，信息科扮演非常重要的角色。

1.建立全院的指標(biāo)清單，盡量由系統(tǒng)呈現(xiàn)總覽。

2.數(shù)據(jù)有統(tǒng)一的歸口部門(匯總部門)。

3.數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)有可追溯的原始數(shù)據(jù)(找得到從哪來，保存原始資料)。

4.數(shù)據(jù)送出前三審

 a.第一關(guān)：明確誰負(fù)責(zé)，要嚴(yán)謹(jǐn)審核，不疏忽。

 b.第二關(guān)：科室送出前保證可溯。

 c.第三關(guān)：匯總科室(質(zhì)控部門)再審。

5.最后完善驗(yàn)證步驟，方為可靠數(shù)據(jù)。

6.指標(biāo)清單必須涵蓋：

a.數(shù)據(jù)的指標(biāo)定義、分子、分母；

b.數(shù)據(jù)來源，明確出處；

c.驗(yàn)證記錄，驗(yàn)證方法需科學(xué)；

d.采集方式(多元非單一，如滿意度調(diào)查)、采集頻次；

e.采集時(shí)間，區(qū)間界定清楚；

f.采集數(shù)據(jù)的范疇；

g.目標(biāo)值設(shè)定（按國家規(guī)定參考）；

h.采集結(jié)果(各科分門別類，可做對(duì)標(biāo)比較)。

7.如何進(jìn)行數(shù)據(jù)驗(yàn)證：

a.關(guān)聯(lián)性。如感染并發(fā)癥數(shù)據(jù)，可查首頁看診斷，明確是否申報(bào)不良事件，或結(jié)合單病種上報(bào)與臨床路徑看數(shù)據(jù)真實(shí)性。

b.合理性。手術(shù)案例取重點(diǎn)手術(shù)，如胃癌部分切除，查看胃腸科(GI)與一般外科(GS)，查病案關(guān)聯(lián)性及合理性。

除了要重點(diǎn)關(guān)注數(shù)據(jù)，針對(duì)第一部分前置要求以及第三部分現(xiàn)場(chǎng)檢查的內(nèi)容，在籌備等級(jí)評(píng)審的過程中，還應(yīng)更重點(diǎn)做好以下工作：

結(jié)合前置條款(否決條款)精讀內(nèi)容。對(duì)醫(yī)院工作再審視，這是一個(gè)底線，要全局把握，切莫斷章取義，避免無效或重復(fù)工作，一定要明確定義，逐項(xiàng)研讀。

1.掌握應(yīng)知應(yīng)會(huì)是基本。

2.展現(xiàn)臺(tái)賬的準(zhǔn)備：緊扣評(píng)審系統(tǒng)性整理全部的條款。

3.缺乏系統(tǒng)時(shí)，單病種管理可先暫用EXCEL呈現(xiàn)。

4.專家檢查提問有些按條款來問，有些是條款相關(guān)的內(nèi)容，能舉一反三，據(jù)實(shí)以答。

5.18項(xiàng)核心制度的運(yùn)用與落實(shí)。(從病歷查看是否有標(biāo)準(zhǔn)流程？評(píng)估是否體現(xiàn)PDCA精神）

6.各委員會(huì)如何建立?如何運(yùn)作?（有組織架構(gòu)、有開會(huì)記錄等）

7.各種作業(yè)落地三合一，說寫做一致，眾口一致。

8.BLS、ACLS、CPR氛圍建立，能展現(xiàn)規(guī)范這部分的專業(yè)，人人有授課證明，人人會(huì)CPR。

9.專家看現(xiàn)場(chǎng)時(shí),主陪、副陪、科室主要受訪項(xiàng)目要具體說明清楚。正確果斷不搖擺，虛心接受建議，記錄改善重點(diǎn)，人員要隨時(shí)快速地找出專家要的資料。

10.莫忘現(xiàn)場(chǎng)的病患也是受訪對(duì)象。

11.標(biāo)準(zhǔn)制度的落實(shí)就是迎評(píng)的基本功底。