深化醫(yī)改是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程。一直以來，我國堅持改革系統(tǒng)集成，深化醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”，突出改革的關(guān)聯(lián)性和政策的耦合性，推動醫(yī)改取得顯著成效。黨的二十大報告強(qiáng)調(diào)，“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理”，對“三醫(yī)”提出更高要求。近日，國家衛(wèi)生健康委體制改革司司長許樹強(qiáng)表示，人民有所呼，改革有所應(yīng)，在“三醫(yī)聯(lián)動”的成效評判上，要求更加突出提升人民群眾的獲得感，好的改革要讓老百姓“有感”，這是“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理的目標(biāo)和必然結(jié)果。
“三醫(yī)聯(lián)動”大致經(jīng)歷了哪些階段？
許樹強(qiáng)：
“三醫(yī)聯(lián)動”改革主要是指醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥等領(lǐng)域的改革舉措?yún)f(xié)同聯(lián)動、密切關(guān)聯(lián)，共同服務(wù)保障人民健康。自20世紀(jì)末，國家開展職工醫(yī)療制度改革試點(diǎn)，啟動城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度改革開始，“三醫(yī)聯(lián)動”改革被提出并不斷發(fā)展。
進(jìn)入新世紀(jì)，“三醫(yī)聯(lián)動”改革大致經(jīng)歷了三個時期： 一是2000年—2008年。這個時期的“三醫(yī)聯(lián)動”改革特點(diǎn)是以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革為重點(diǎn)，同步推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品生產(chǎn)流通體制改革。 二是2009年—2017年。2009年3月，中共中央、國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，要求公共衛(wèi)生體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應(yīng)保障體系四大體系相輔相成、配套建設(shè)、協(xié)調(diào)發(fā)展。黨的十八大以來，黨中央把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置，將深化醫(yī)改納入全面深化改革統(tǒng)籌推進(jìn)，實行醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革。2017年，全國公立醫(yī)院全部取消藥品加成，從財政補(bǔ)償、醫(yī)療服務(wù)收入、藥品耗材加成三個渠道轉(zhuǎn)變?yōu)樨斦a(bǔ)償、醫(yī)療服務(wù)收入兩個渠道。這個時期的“三醫(yī)聯(lián)動”改革特點(diǎn)是以破除公立醫(yī)院“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制為重點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)醫(yī)保、醫(yī)藥改革與之銜接。 三是2018年至今。2018年11月，召開中央全面深化改革委員會第五次會議，審議通過《國家組織藥品集中采購試點(diǎn)方案》，在“4﹢7”個城市開展藥品集中采購試點(diǎn)，并逐步發(fā)展為常態(tài)化制度化開展，密切銜接醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整、醫(yī)保資金結(jié)余留用等聯(lián)動舉措。2019年11月，國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組印發(fā)《關(guān)于以藥品集中采購和使用為突破口進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革若干政策措施的通知》，更加強(qiáng)調(diào)改革系統(tǒng)集成、協(xié)同高效。這個時期的“三醫(yī)聯(lián)動”改革特點(diǎn)是以降藥價為重點(diǎn)，為調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格提供空間，使公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)趨向合理，推動公立醫(yī)院建立新的運(yùn)行機(jī)制。 總體看，深化醫(yī)改多年來統(tǒng)籌推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動”改革，在組織領(lǐng)導(dǎo)層面，國家和地方的醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組及秘書處，團(tuán)結(jié)相關(guān)部門，加強(qiáng)協(xié)調(diào)聯(lián)系，部門合力明顯增強(qiáng)。在工作推進(jìn)層面，針對不同階段的主要矛盾和問題，有重點(diǎn)地推進(jìn)改革，重視相關(guān)領(lǐng)域協(xié)力跟進(jìn)?！叭t(yī)聯(lián)動”改革取得了明顯成效，積累了寶貴經(jīng)驗。
新階段的“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理
對深化醫(yī)改提出了哪些更高要求？
許樹強(qiáng)：
健康和健康權(quán)的實現(xiàn)是復(fù)雜的跨領(lǐng)域問題，單一的治理方式難以實現(xiàn)治理目標(biāo)，適宜采用多種形式進(jìn)行協(xié)同治理。協(xié)同治理具有治理主體多元化、各方主體主動協(xié)作、治理過程動態(tài)調(diào)整、治理功能互補(bǔ)提升等特點(diǎn)，是處理涉及多方主體或多個領(lǐng)域復(fù)雜公共問題的有效方式?！叭t(yī)”協(xié)同治理是對醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥等領(lǐng)域的運(yùn)行機(jī)制和參與主體的行動策略協(xié)調(diào)統(tǒng)一、相互支持，從而共同促進(jìn)深化醫(yī)改目標(biāo)達(dá)成的過程。黨的二十大報告提出“促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理”，反映了對提升治理能力的更高要求。
在目標(biāo)理念上，要求更加突出以人民健康為中心。中國式現(xiàn)代化強(qiáng)調(diào)增進(jìn)民生福祉，把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置。“三醫(yī)”要堅持以人民健康為中心的改革價值導(dǎo)向，加快轉(zhuǎn)變思想、轉(zhuǎn)變工作模式，促進(jìn)全民健康制度體系更加完善。 在參與主體上，要求更加突出調(diào)動各方面積極性。要構(gòu)建一系列的制度和規(guī)則，保障醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥相關(guān)的行政部門、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、群眾等眾多健康利益相關(guān)方的權(quán)益和參與，調(diào)動各方積極性。 在治理手段上，要求更加突出系統(tǒng)集成、協(xié)同高效。要明晰改革內(nèi)在邏輯、實現(xiàn)路徑、主次順序，綜合運(yùn)用組織保障機(jī)制、決策協(xié)調(diào)機(jī)制、談判協(xié)商機(jī)制、激勵約束機(jī)制、監(jiān)測評價機(jī)制、信息化手段、技術(shù)評估方法等，實現(xiàn)改革舉措有機(jī)銜接、融會貫通，提升改革質(zhì)量效果。 在成效評判上，要求更加突出提升人民群眾的獲得感。好的改革要讓老百姓“有感”，這是“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理的目標(biāo)和必然結(jié)果。
為更好滿足人民群眾日益增長的美好健康生活需要，“三醫(yī)聯(lián)動”該如何進(jìn)一步深化？
許樹強(qiáng)：
醫(yī)保方面，重點(diǎn)是完善多層次的醫(yī)療保障體系，減輕群眾自付費(fèi)用的負(fù)擔(dān)。健全多層次的醫(yī)療保障體系，是下一步醫(yī)改要重點(diǎn)研究的問題。醫(yī)保方面還要做好多元復(fù)合式支付方式改革、深化醫(yī)療服務(wù)價格改革和常態(tài)化制度化開展藥品耗材集中采購等工作。改變一種支付方式包打天下的情況，針對住院醫(yī)療、長期慢性病醫(yī)療服務(wù)、基層門診服務(wù)等不同醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)，持續(xù)深化各類支付方式改革并做好銜接；推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價格的結(jié)構(gòu)性調(diào)整，提高診療、手術(shù)、康復(fù)、護(hù)理、中醫(yī)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格，降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療和檢驗等費(fèi)用；推進(jìn)藥品耗材集中帶量采購提速擴(kuò)面，通過戰(zhàn)略購買，形成規(guī)模、形成效益，引導(dǎo)藥品耗材價格回歸合理水平。
醫(yī)療方面，重點(diǎn)是深化供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，更好滿足人民群眾健康需求。一是促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容和區(qū)域均衡布局，加快構(gòu)建有序的就醫(yī)和診療新格局。更加注重國家醫(yī)學(xué)中心、區(qū)域醫(yī)療中心發(fā)揮引領(lǐng)作用，省級高水平醫(yī)院發(fā)揮輻射帶動作用，地市級三甲醫(yī)院發(fā)揮醫(yī)療救治的主力軍作用，縣級醫(yī)院發(fā)揮縣域內(nèi)龍頭作用。二是深化以公益性為導(dǎo)向的公立醫(yī)院改革，推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。關(guān)鍵是有效推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗，重點(diǎn)是按照“騰籠換鳥”的思路和“騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接”的路徑調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，實現(xiàn)公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制新舊轉(zhuǎn)換。以建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度為目標(biāo)，強(qiáng)化體系創(chuàng)新、技術(shù)創(chuàng)新、模式創(chuàng)新、管理創(chuàng)新，推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。三是發(fā)展壯大醫(yī)療衛(wèi)生隊伍，把工作重點(diǎn)放在農(nóng)村和社區(qū)。推動醫(yī)學(xué)院校普遍成立全科醫(yī)學(xué)教育教學(xué)組織機(jī)構(gòu)，以“5﹢3”（5年院校培養(yǎng)﹢3年規(guī)范化培訓(xùn)）為主，結(jié)合農(nóng)村訂單定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)、轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)等，力爭用3～5年的時間讓基層全科醫(yī)生質(zhì)量和數(shù)量都提升一個新的臺階。 醫(yī)藥方面，重點(diǎn)是推進(jìn)科技自立自強(qiáng)，著力促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展。在繼續(xù)落實藥品生產(chǎn)流通使用全流程改革舉措基礎(chǔ)上，加快推進(jìn)醫(yī)藥科技自立自強(qiáng)。一是加大研發(fā)創(chuàng)新支持力度。鼓勵新藥研發(fā)創(chuàng)新，推動從“替代式”創(chuàng)新向“引領(lǐng)式”創(chuàng)新轉(zhuǎn)變。推進(jìn)仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價，健全以臨床價值為導(dǎo)向的評估機(jī)制。二是促進(jìn)新藥推廣應(yīng)用。推進(jìn)醫(yī)保戰(zhàn)略性購買，推動建立基本醫(yī)保制度等多元化的多方共付體系。健全新藥價格形成機(jī)制，鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時采購并合理使用，激發(fā)藥品企業(yè)創(chuàng)新研發(fā)動力。常態(tài)化制度化開展藥品耗材集中帶量采購。三是發(fā)揮醫(yī)療對醫(yī)藥創(chuàng)新的支撐作用。推動產(chǎn)學(xué)研醫(yī)技術(shù)協(xié)作。高水平公立醫(yī)院要引領(lǐng)高質(zhì)量醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，做主體、起主導(dǎo)、當(dāng)主帥。四是加強(qiáng)藥品安全監(jiān)管。完善藥品器械追溯制度，推進(jìn)全流程監(jiān)管。
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