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自國(guó)務(wù)院將“數(shù)據(jù)”列為第五大生產(chǎn)要素已有三年時(shí)間。爾后《“十四五”大數(shù)據(jù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展規(guī)劃》的發(fā)布，“數(shù)據(jù)二十條”的出臺(tái)，國(guó)家數(shù)據(jù)局的建立，都在推動(dòng)數(shù)據(jù)走向市場(chǎng)化，甚至成為一種資產(chǎn)。
然而，數(shù)據(jù)在價(jià)值創(chuàng)造和財(cái)富生產(chǎn)中的作用至今仍處于低位，醫(yī)療方面發(fā)展尤為緩慢。數(shù)年的互聯(lián)互通工作中，上層建立了全民健康平臺(tái)，下層打破了科室間的孤島效應(yīng)，但醫(yī)院與醫(yī)院之間仍然獨(dú)立，科學(xué)研究、百姓看病還是跳不出單個(gè)醫(yī)院范疇。
在實(shí)現(xiàn)商業(yè)化之前，首先需要越過(guò)“共享”。幾日前的兩會(huì)上，全國(guó)政協(xié)委員，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院肝膽外科副主任趙宏將醫(yī)療數(shù)據(jù)中健康數(shù)據(jù)面臨的種種問(wèn)題進(jìn)行了歸結(jié)，濃縮起來(lái)也就八個(gè)字：
“不敢共享、不愿共享”。
要破除“不敢”與“不愿”并不簡(jiǎn)單，橫在機(jī)構(gòu)（包括藥企、商保等非醫(yī)療機(jī)構(gòu)）與機(jī)構(gòu)之間的，是頂層設(shè)計(jì)、基建建設(shè)、價(jià)值計(jì)算、分配機(jī)制等等難關(guān)。過(guò)程之中牽扯的每一個(gè)環(huán)節(jié)，都是醫(yī)療數(shù)據(jù)共享難以邁過(guò)的坎。
健康數(shù)據(jù)、臨床數(shù)據(jù)共享，難在哪里？
院內(nèi)的醫(yī)療數(shù)據(jù)大致可分為運(yùn)營(yíng)、臨床、健康、生物、其他四個(gè)方面，DRG的推行與國(guó)家級(jí)基因庫(kù)的建立已經(jīng)有效推動(dòng)了運(yùn)行、生物數(shù)據(jù)的應(yīng)用、共享乃至商業(yè)化，部分實(shí)現(xiàn)了一定程度的“資產(chǎn)化”。但是健康數(shù)據(jù)、臨床數(shù)據(jù)仍處于“共享”模式的探索間階段。
追其根本，臨床數(shù)據(jù)與健康數(shù)據(jù)涉及患者個(gè)體，且數(shù)據(jù)本身結(jié)構(gòu)復(fù)雜，難以標(biāo)準(zhǔn)化。因而，目前家健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)中心（北方中心）已經(jīng)建設(shè)完畢，全國(guó)100%的省份、85%的市、69%的縣已經(jīng)建立了區(qū)域全民健康信息平臺(tái)，各家醫(yī)院也擁有海量且持續(xù)更新的臨床數(shù)據(jù)，但囿于信息化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)不健全，數(shù)據(jù)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一等因素，兩類(lèi)數(shù)據(jù)的應(yīng)用及共享程度仍然有待提升。
大家熟知的“健康碼”“傳染病監(jiān)督”是當(dāng)下健康數(shù)據(jù)較為成熟的應(yīng)用，但這類(lèi)應(yīng)用的邏輯仍停留在“統(tǒng)計(jì)”層面，沒(méi)有對(duì)健康數(shù)據(jù)進(jìn)行深度挖掘。
臨床數(shù)據(jù)局相較健康數(shù)據(jù)更為聚焦，共享也更為困難。跨醫(yī)院的臨床數(shù)據(jù)共享可以有效推動(dòng)藥械企業(yè)研發(fā)進(jìn)程；為患者建立覆蓋全生命周期的檔案；減少患者重復(fù)檢查帶來(lái)的醫(yī)療資源、醫(yī)療保險(xiǎn)浪費(fèi)。但要實(shí)現(xiàn)價(jià)值所在，第一步要做到院內(nèi)共享，第二步才是院與院的共享。
先談院內(nèi)共享。臨床醫(yī)療數(shù)據(jù)從產(chǎn)生到抵達(dá)可共享的初始態(tài)，通常需要經(jīng)歷一個(gè)復(fù)雜的轉(zhuǎn)化過(guò)程：首先，醫(yī)院需將終端生成（如CT、MR、病理）、手動(dòng)錄入（如既往病史、患者主訴）等渠道產(chǎn)生的數(shù)據(jù)整理歸入各個(gè)數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)（如PACS、HIS、PIMS），統(tǒng)一存儲(chǔ)至機(jī)房或云端，再經(jīng)由人力或大數(shù)據(jù)中心進(jìn)行加工治理，形成具備一定標(biāo)準(zhǔn)程度的數(shù)據(jù)。
在這一過(guò)程之中，由于各終端生產(chǎn)的數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)不盡相同、各醫(yī)生手動(dòng)錄入的數(shù)據(jù)描述各式各樣、各數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)提供的數(shù)據(jù)維度有粗有細(xì)，最終沉淀于機(jī)房的數(shù)據(jù)往往五花八門(mén)。表面上可在各系統(tǒng)之間正常交互，但在使用時(shí)，不是部分?jǐn)?shù)據(jù)缺少幾個(gè)維度，就是同一病癥表述存在差異，難以精準(zhǔn)歸類(lèi)。目前，集成平臺(tái)、大數(shù)據(jù)中心平臺(tái)的介入一定程度解決了數(shù)據(jù)的交互問(wèn)題，但要統(tǒng)一HIS、PACS等管理系統(tǒng)接口，大量信息化廠商及科室的利益將被牽扯其中。
同樣的問(wèn)題放在醫(yī)院與醫(yī)院層面將被進(jìn)一步放大，要共享，還要突破一些額外的限制。
首先是缺乏頂層設(shè)計(jì)。一方面，過(guò)去的信息化系統(tǒng)建設(shè)沒(méi)有統(tǒng)一的指引，各家醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)不一樣，支撐業(yè)務(wù)數(shù)字化的數(shù)據(jù)庫(kù)結(jié)構(gòu)不一樣，數(shù)據(jù)采集能力也存在差異。因此，即便是在同一個(gè)區(qū)域，三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)院所提交的數(shù)據(jù)質(zhì)量差異非常大。以至于當(dāng)實(shí)施方想要采集特定數(shù)據(jù)時(shí)，常會(huì)發(fā)現(xiàn)生成這些數(shù)據(jù)的系統(tǒng)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)與庫(kù)表結(jié)構(gòu)各自不同，即便按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)采集起來(lái)，解讀和清洗也非常困難。
另一方面，各醫(yī)院采集模式也存在不一致。比如三級(jí)醫(yī)院和大部分二級(jí)醫(yī)院是通過(guò)直接連通數(shù)據(jù)庫(kù)的方式獲取數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)質(zhì)量相對(duì)有保障。但很多基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)受限于信息化能力不足，常采用手工填報(bào)的方式?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生本就不足，數(shù)據(jù)上報(bào)工作只能委托護(hù)士或者非醫(yī)療行業(yè)的人完成。這些群體填寫(xiě)的數(shù)據(jù)就會(huì)參差不齊，這就會(huì)導(dǎo)致同一個(gè)主體采集的數(shù)據(jù)質(zhì)量差異極大，根據(jù)‘木桶效應(yīng)’——質(zhì)量差的數(shù)據(jù)入庫(kù)就會(huì)將整體的數(shù)據(jù)質(zhì)量拉低，變得難以利用。
因此，盡管向公眾開(kāi)放居民健康檔案數(shù)據(jù)的呼聲很高，但現(xiàn)階段推進(jìn)節(jié)奏較慢的一個(gè)重要原因就是醫(yī)療數(shù)據(jù)的質(zhì)量不高，假如不投入高昂成本做治理與加工，居民獲取回流的健康檔案數(shù)據(jù)很容易出現(xiàn)偏差。
其次是產(chǎn)權(quán)與分配問(wèn)題。目前的法律體系尚不能很好解釋和界定健康醫(yī)療數(shù)據(jù)的權(quán)屬問(wèn)題，特別是醫(yī)療數(shù)據(jù)的所有權(quán)。國(guó)家健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)（東部）中心總經(jīng)理王冰告訴動(dòng)脈網(wǎng)：醫(yī)療數(shù)據(jù)難以得到較好利用的首要原因是數(shù)據(jù)零散分布在各個(gè)主體機(jī)構(gòu)。政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科研院校及部分健康醫(yī)療企業(yè)等機(jī)構(gòu)組織在長(zhǎng)期的業(yè)務(wù)中都有相應(yīng)的健康醫(yī)療數(shù)據(jù)資源的積累，使其成為各類(lèi)健康醫(yī)療數(shù)據(jù)的實(shí)際擁有者和控制者。這直接導(dǎo)致了數(shù)據(jù)權(quán)屬很難定義。隨著對(duì)原始數(shù)據(jù)的不斷處理，醫(yī)療數(shù)據(jù)的權(quán)屬變得進(jìn)一步模糊，比如，我們?nèi)メt(yī)院做CT檢查，原始的影像數(shù)據(jù)是一個(gè)數(shù)據(jù)集，在影像數(shù)據(jù)集一旦添加了醫(yī)生診斷的內(nèi)容，就生成了新的數(shù)據(jù)集。
目前有觀點(diǎn)認(rèn)為，醫(yī)療大數(shù)據(jù)反映的是個(gè)人的健康狀況，理應(yīng)屬于患者個(gè)人；亦有觀點(diǎn)認(rèn)為，醫(yī)療大數(shù)據(jù)是由醫(yī)院采集、錄入才能產(chǎn)生的，存儲(chǔ)和保存也在醫(yī)療機(jī)構(gòu)，理應(yīng)屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)；還有觀點(diǎn)認(rèn)為，醫(yī)療數(shù)據(jù)的所有權(quán)在于患者個(gè)人、控制權(quán)在于醫(yī)院、管理權(quán)在于政府，第三方機(jī)構(gòu)需借助政府支持和醫(yī)院配合方能對(duì)其進(jìn)行商業(yè)化開(kāi)發(fā)和利用。雖然各方爭(zhēng)論不休，但在實(shí)際中，醫(yī)療大數(shù)據(jù)的權(quán)屬基本在醫(yī)院方。醫(yī)療數(shù)據(jù)權(quán)屬的模糊性，一方面掣肘著健康醫(yī)療數(shù)據(jù)的授權(quán)使用，另一方面也給患者的個(gè)人信息權(quán)保護(hù)提出難題并埋下了隱患。
在分配方面，數(shù)據(jù)與傳統(tǒng)生產(chǎn)要素的差異在于其經(jīng)濟(jì)性的計(jì)算方式。王冰認(rèn)為：數(shù)據(jù)價(jià)值確認(rèn)很難按經(jīng)濟(jì)性的路徑設(shè)計(jì)。結(jié)合前面的采集難和質(zhì)量差異大的現(xiàn)狀，管理者在計(jì)算醫(yī)療數(shù)據(jù)經(jīng)濟(jì)性時(shí)無(wú)法精準(zhǔn)測(cè)量與精細(xì)化控制前端（采、存、治）成本，市場(chǎng)主體去做數(shù)據(jù)半成品的加工工作的投入很大程度無(wú)法形成可以銷(xiāo)售、獲取足夠用戶市場(chǎng)的產(chǎn)品。“就好像在沙漠里淘金粉，所有人都知道金粉值錢(qián)，但當(dāng)淘金粉、加工金制品的投入、產(chǎn)品質(zhì)量與市場(chǎng)預(yù)期都難以測(cè)算的時(shí)候，企業(yè)就沒(méi)有投入意愿了，金粉就沉睡在沙漠中了?！?/span>
最后需要注意的是數(shù)據(jù)的隱私與安全。數(shù)據(jù)的安全問(wèn)題因其涉及所有行業(yè)，因而相關(guān)解決方案比較成熟，加之《等級(jí)保護(hù)2.0》對(duì)于醫(yī)院數(shù)據(jù)安全建設(shè)的推動(dòng)作用，大量醫(yī)院已經(jīng)擁有了一定水平的安保措施。但要談及數(shù)據(jù)共享，則需要醫(yī)院尋求新的安全共享策略。
再談數(shù)據(jù)隱私。在具體的患者診療檔案中，常常都會(huì)以該患者的姓名、證件號(hào)碼等基本信息作為唯一標(biāo)識(shí)，然而，這些信息同樣也歸屬于應(yīng)被保護(hù)的內(nèi)容。所以，準(zhǔn)確的做法應(yīng)該是在不影響信息正確性的前提下，對(duì)信息進(jìn)行匿名保護(hù)。
需要注意的是，不同的信息，在隱私保護(hù)中的價(jià)值并不一樣。所以，如果對(duì)所有醫(yī)療信息一概而論，都選取高級(jí)別的保護(hù)手段，則會(huì)對(duì)實(shí)際應(yīng)用的效率產(chǎn)生影響，還會(huì)造成資源的浪費(fèi)。所以，醫(yī)院應(yīng)構(gòu)建對(duì)照完善的數(shù)據(jù)分級(jí)制度，對(duì)于不同類(lèi)別的個(gè)人信息和數(shù)據(jù)選取不同的保護(hù)措施。
健康臨床數(shù)據(jù)共享，
至少需要4個(gè)跨步
盡管臨床數(shù)據(jù)、健康數(shù)據(jù)的共享存在很多壁壘，但要設(shè)計(jì)解決方案，已有充足經(jīng)驗(yàn)可供借鑒參考。
對(duì)比運(yùn)營(yíng)、生物兩類(lèi)數(shù)據(jù)，之所以兩者能夠在敏感的醫(yī)療數(shù)據(jù)中迅速實(shí)現(xiàn)共享，是因?yàn)檎咴跀?shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化中起了主導(dǎo)作用，給予了確定的數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)，下放了數(shù)據(jù)上交的時(shí)間期限，并給予完成任務(wù)的機(jī)構(gòu)足值獎(jiǎng)勵(lì)。
因此，要讓臨床、健康數(shù)據(jù)在更大的維度實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一，一定需要上層進(jìn)行精妙的數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)、傳導(dǎo)機(jī)制設(shè)計(jì)、激勵(lì)方案設(shè)計(jì)。正如趙宏主任在兩會(huì)期間所言：應(yīng)盡快出臺(tái)相關(guān)實(shí)施細(xì)則、制定健康醫(yī)療數(shù)據(jù)共享利益分配原則、從政策上鼓勵(lì)多元主體參與健康醫(yī)療數(shù)據(jù)共享應(yīng)用。
一、基于“數(shù)據(jù)二十條”，建議國(guó)家衛(wèi)健委在數(shù)據(jù)質(zhì)量上明確地方數(shù)據(jù)治理的投資模式和考核標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一數(shù)據(jù)的格式和術(shù)語(yǔ)等，對(duì)患者的診療記錄進(jìn)行串聯(lián)，便于分析，確保數(shù)據(jù)質(zhì)量能夠滿足研究者的需求。
二、在數(shù)據(jù)共享上制定數(shù)據(jù)共享應(yīng)用的全流程管理辦法，為地方實(shí)施提供依據(jù)；在數(shù)據(jù)審核上制定健康醫(yī)療數(shù)據(jù)分類(lèi)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，綜合數(shù)據(jù)等級(jí)、使用用途等要素，制定公開(kāi)、客觀的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。
三、在使用方式上要及時(shí)評(píng)估合理利用數(shù)據(jù)的安全技術(shù)，探索“數(shù)據(jù)可用不可見(jiàn)”的遠(yuǎn)程數(shù)據(jù)共享，提升研究者的工作效率；在數(shù)據(jù)跨境等法律法規(guī)持續(xù)完善的同時(shí)，也需及時(shí)發(fā)布指導(dǎo)意見(jiàn)，支撐科研成果跨境交流等活動(dòng)開(kāi)展。
四、建議國(guó)家衛(wèi)健委會(huì)同國(guó)家發(fā)改委，明確健康醫(yī)療領(lǐng)域數(shù)據(jù)研究成果轉(zhuǎn)化收益分配的原則，指引數(shù)據(jù)平臺(tái)監(jiān)管方、運(yùn)營(yíng)方、使用方等多方參與者在規(guī)定范圍內(nèi)探索建立數(shù)據(jù)共享的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、應(yīng)用成果轉(zhuǎn)化的收益分配方式等。
臨床數(shù)據(jù)的規(guī)范與共享同樣可依照上述思路執(zhí)行。不同的是，臨床數(shù)據(jù)可能還需要將藥械公司兩個(gè)主體——臨床數(shù)據(jù)的重要應(yīng)用方——納入體系。一方面，真實(shí)世界研究需要引導(dǎo)更多患者共享數(shù)據(jù)，另一方面，面對(duì)缺乏透明性的臨床試驗(yàn)，患者也可借助共享體系為藥械企業(yè)帶來(lái)非官方渠道的監(jiān)督。
從共享到資產(chǎn)化，
醫(yī)療數(shù)據(jù)還有多遠(yuǎn)？
總的來(lái)說(shuō)。完善機(jī)制下的醫(yī)療數(shù)據(jù)共享可以有效提升醫(yī)療體系運(yùn)轉(zhuǎn)效率，加速醫(yī)藥醫(yī)械研發(fā)創(chuàng)新，但距離理想的基礎(chǔ)措施，我們?nèi)杂邢喈?dāng)長(zhǎng)、相當(dāng)艱辛的路要走。
縱觀國(guó)內(nèi)各個(gè)大數(shù)據(jù)交易所，其中不少已為“醫(yī)療衛(wèi)生”數(shù)據(jù)納入交易品類(lèi)，但僅貴州大數(shù)據(jù)交易所上架了一款“兒童構(gòu)音障礙早篩語(yǔ)音數(shù)據(jù)”的產(chǎn)品，售價(jià)25萬(wàn)元，已交易兩筆。
貴州大數(shù)據(jù)交易所上架的“兒童構(gòu)音障礙早篩語(yǔ)音數(shù)據(jù)”產(chǎn)品
因此，要尋求更為廣泛的數(shù)據(jù)交易，醫(yī)療數(shù)據(jù)的資產(chǎn)化還需謹(jǐn)慎探索，待其他領(lǐng)域數(shù)據(jù)的資產(chǎn)化先行一步，在前人的實(shí)踐上去粗取精。
但也無(wú)需過(guò)多擔(dān)心，國(guó)家對(duì)于數(shù)據(jù)這一生產(chǎn)要素的政策傾斜已經(jīng)幫助數(shù)據(jù)產(chǎn)業(yè)在近年來(lái)實(shí)現(xiàn)突飛猛進(jìn)的發(fā)展，國(guó)家數(shù)據(jù)局的建立也將推動(dòng)數(shù)據(jù)相關(guān)監(jiān)管機(jī)制的建立，保障數(shù)據(jù)交易更加透明，更為公正。假以時(shí)日，一個(gè)更完善、更全面的醫(yī)療數(shù)據(jù)共享時(shí)代抵達(dá)之后，醫(yī)療健康數(shù)據(jù)的資產(chǎn)化或?qū)⒏鼜V泛地實(shí)現(xiàn)，帶領(lǐng)數(shù)字醫(yī)療加速前行。
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