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DIP是根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的住院醫(yī)療服務(wù)，將各病種組對(duì)應(yīng)的分值作為醫(yī)保支付的依據(jù)。病例的入組及其分值的準(zhǔn)確性直接影響到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用結(jié)算，也關(guān)系到醫(yī)保支付的精準(zhǔn)程度，本文針對(duì)出院病例的分組和分值的幾個(gè)決定因素進(jìn)行簡(jiǎn)要的分析。

從理論上看，影響當(dāng)下收治病例分值的直接因素有三：即疾病診斷、治療方式、年齡及轉(zhuǎn)歸等信息。主要診斷和治療方式?jīng)Q定入組，次要診斷、年齡及轉(zhuǎn)歸等信息決定可否進(jìn)入輔助目錄正向校正，如進(jìn)入則可使此病例得到比所入的病種組更高的分值。當(dāng)然，大前提必須是醫(yī)療行為規(guī)范的病例，否則要進(jìn)行輔助目錄負(fù)向校正，對(duì)病例的入組分值反向扣分。

從國(guó)家技術(shù)規(guī)范看，《國(guó)家醫(yī)療保障按病種分值付費(fèi)（DIP）技術(shù)規(guī)范》中對(duì)DIP的定義是：按病種分值付費(fèi)是利用大數(shù)據(jù)優(yōu)勢(shì)所建立的完整管理體系，發(fā)掘“疾病診斷+治療方式”的共性特征對(duì)病案數(shù)據(jù)進(jìn)行客觀分類，在一定區(qū)域范圍的全樣本病例數(shù)據(jù)中形成每一個(gè)疾病與治療方式組合的標(biāo)化定位，客觀反映疾病嚴(yán)重程度、治療復(fù)雜狀態(tài)、資源消耗水平與臨床行為規(guī)范，可應(yīng)用于醫(yī)保支付、基金監(jiān)管、醫(yī)院管理等領(lǐng)域。從定義的角度看，分組和分值關(guān)聯(lián)度密切的要素有三：一是“利用大數(shù)據(jù)優(yōu)勢(shì)”，這里的大數(shù)據(jù)可理解為“收集當(dāng)?shù)匾荒暌陨?、三年以?nèi)的住院病例全量數(shù)據(jù)”，可見(jiàn)，本地歷史數(shù)據(jù)是DIP病種組形成的依托；二是“每一個(gè)疾病與治療方式組合”，對(duì)臨床病案中“疾病診斷”與“治療方式”的隨機(jī)組合，窮舉形成 DIP 的病種組合，奠定 DIP 目錄庫(kù)的基礎(chǔ)。因此，“疾病診斷”與“治療方式”是DIP病種組形成的結(jié)構(gòu)要素；三是“客觀反映疾病嚴(yán)重程度、治療復(fù)雜狀態(tài)、資源消耗水平與臨床行為規(guī)范”，在主目錄病種分組共性特征的基礎(chǔ)上，建立反映疾病嚴(yán)重程度與違規(guī)行為監(jiān)管個(gè)性特征的輔助目錄，分別進(jìn)行正負(fù)校正，促進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用的精準(zhǔn)支付。由此，輔助目錄是實(shí)現(xiàn)主目錄病種組中的特殊個(gè)體病例分值精細(xì)化再調(diào)整的工具。綜上，DIP分組和分值關(guān)聯(lián)度密切的三要素可總結(jié)為：利用本地歷史數(shù)據(jù)形成DIP病種組；抓取疾病主要診斷與治療方式入組；根據(jù)次要診斷、年齡、轉(zhuǎn)歸及違規(guī)等信息開展輔助目錄判別進(jìn)行分值再調(diào)整。

從數(shù)據(jù)來(lái)源看，DIP醫(yī)保支付的信息來(lái)源于醫(yī)療保障基金結(jié)算清單，而結(jié)算清單中的這些信息又取決于病例的病案首頁(yè)，因此，準(zhǔn)確又完整地書寫病案首頁(yè)是DIP醫(yī)保支付的基礎(chǔ)之基礎(chǔ)，這也回歸到了醫(yī)療管理的最根本要求之中。因?yàn)闅v史數(shù)據(jù)分組形成和實(shí)時(shí)收治病例入組得到分值都要求病案首頁(yè)書寫的規(guī)范和真實(shí)可靠。

就此，我們對(duì)歷史數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)處理和診斷及手術(shù)操作的方面在DIP運(yùn)行過(guò)程中的數(shù)據(jù)處理規(guī)范和后續(xù)更新分組有較大影響的問(wèn)題因素、就醫(yī)院清單質(zhì)量及上傳常見(jiàn)的易錯(cuò)項(xiàng)梳理指出，對(duì)已經(jīng)開展或即將開展DIP支付改革的地區(qū)有較大的參考借鑒意見(jiàn)：

一是樣本數(shù)據(jù)的完整性和準(zhǔn)確性。完整性例如性別、年齡、轉(zhuǎn)歸字段信息，會(huì)影響異常數(shù)據(jù)的識(shí)別，不能漏填或者錯(cuò)填；準(zhǔn)確性例如不同版本的疾病診斷數(shù)據(jù)和手術(shù)及操作數(shù)據(jù)是否標(biāo)化醫(yī)保版數(shù)據(jù)，如DIP信息系統(tǒng)設(shè)立了“結(jié)算清單質(zhì)控系統(tǒng)”，那么以后每年的分組數(shù)據(jù)更新將會(huì)越來(lái)越順暢。

二是盡量降低組間差異值（CV）。因?yàn)橘Y源消耗相對(duì)集中的病例聚合成的組，測(cè)算出的分值會(huì)更接近臨床實(shí)際。

三是診斷和手術(shù)、操作名稱和編碼的規(guī)范填寫。這是目前醫(yī)院最應(yīng)該關(guān)注的問(wèn)題，需要醫(yī)院按實(shí)填寫。

四是解決醫(yī)院清單質(zhì)量填寫和上傳易錯(cuò)的問(wèn)題，如離院方式代碼、科室代碼、住院醫(yī)療類型、診斷類別、醫(yī)保支付方式、醫(yī)療費(fèi)用傳錯(cuò)、基金支付數(shù)據(jù)未傳、基金支付+個(gè)人負(fù)擔(dān)與總費(fèi)用不等、出院31天再入院計(jì)劃未傳等，這些問(wèn)題注意了之后可大大提高醫(yī)院清單的質(zhì)量，提升DIP“結(jié)算清單質(zhì)控系統(tǒng)”的通過(guò)率。