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病歷的書寫應當遵循“客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范”的原則，這不僅是病歷書寫的最基本要求，也是保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的重要前提。

在病歷書寫中，應當注意以下幾點：

(1)客觀

客觀是指患者所患疾病實際存在的、不以人的意志為轉移的一切現象，是患者身上所反映出來的表現。從病史上來說，應當盡量根據患者描述的本意書寫。從體征來說，應該是醫(yī)師親自診查所感受和檢查到的一切陽性和重要的陰性結果，不能是聽來的，或者主觀臆測，或抄襲他人寫的東西。

(2)真實

真實是醫(yī)務人員詢問病史、檢查患者后，對患者所陳述的病史、所檢查有意義的體征及分析結果等在病歷上的體現。對患者陳述的病史、癥狀和所查到的體征，通過醫(yī)務人員的分析和綜合判斷，用醫(yī)學術語和醫(yī)學理論表達出來，恰當地對號入座，從而使醫(yī)務人員書寫的病歷能夠真實地再現患者的疾病發(fā)生、發(fā)展和演變的全過程。

(3)準確

準確是要求醫(yī)務人員從患者提供的大量關于疾病陳述語言中找出與本次患病有關的內容，并進行加工和提煉。對于查體，在要求檢查技術熟練的同時，力求準確。疾病的診斷力求準確。

(4)及時

及時是指醫(yī)務人員必須在規(guī)定的時間內完成相應病歷書寫內容。例如，應當在患者入院后24小時內完成入院記錄；患者入院后8小時內完成首次病程記錄；因搶救急(危)患者而未能及時書寫病歷時，可以在搶救結束后6小時內據實補記并加以注明。

(5)完整

完整是指醫(yī)務人員詢問病史及查體要詳細、全面，病歷中的所有資料不得丟失。

(6)規(guī)范

規(guī)范是指按照法律法規(guī)、部門規(guī)章、行業(yè)標準等要求書寫病歷。

1.病歷應當按照規(guī)定的內容書寫,并由相應醫(yī)務人員簽名。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經過本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名，審查修改應保持原記錄清楚可辨，并注明修改時間。修改、簽名一律用紅筆。修改病歷應在72小時內完成。

2.進修醫(yī)務人員應當由接收進修的醫(yī)療機構根據其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。

3.實習醫(yī)師、畢業(yè)后第一年住院醫(yī)師書寫的住院病歷，經上級醫(yī)師補充修改、確認并簽字后，上級醫(yī)師可不再書寫入院記錄，但必須認真書寫首次病程記錄。

4.書寫過程中，若出現錯字、錯句,應在錯字、錯句上用雙橫線標示，不得采用刀刮、膠貼、涂黑等方法抹去原來的字跡。

5.門診病歷即時書寫，急診病歷在接診同時或處置完成后及時書寫。

6.入院記錄應于次日上級醫(yī)師查房前完成，最遲應于患者入院24小時內完成。

7.急危重癥患者的病歷應及時完成，因搶救未能及時書寫病歷的，應在搶救結束后6小時內據實補記，并注明搶救完成時間和補記時間。

8.各項記錄應注明年、月、日，急診、搶救記錄應注明至時、分。

9.各項記錄書寫結束時應在右下角簽全名，字跡應清楚易認。上級醫(yī)師審核簽名應在署名醫(yī)師的左側，并以斜線相隔。

10.凡藥物過敏者，應在病歷中用紅筆標明過敏藥物的名稱。

1. 入院記錄應在患者入院24小時內完成。

2. 首次病程記錄需要在患者入院8小時內完成。

3. 主治醫(yī)師的首次查房記錄應在患者入院的48小時內完成，而主（副主）任醫(yī)師則需在患者入院的72小時內查看患者、對診斷、治療和處理提出指導意見，并審核簽字。

4. 日常病程記錄需按照病歷書寫規(guī)范進行認真及時的書寫，僅插入時間而未書寫病程記錄或者插入拷貝病程記錄均視同未完成。

5. 住院每滿一月，應及時書寫階段小結和科室的大查房記錄。

6. 上級醫(yī)師在審簽病歷時，必須及時簽名確認。

總結：病歷是醫(yī)療過程中不可或缺的重要記錄，它不僅關系到患者的診療和康復，也關系到醫(yī)療機構的醫(yī)療質量和醫(yī)院管理能力。因此，醫(yī)療機構需要重視病歷的書寫和管理，加強病歷的培訓和質量控制，提高醫(yī)生的病歷書寫水平和管理能力，為患者的診療和康復提供更好的保障和服務。同時，也需要加強病歷的信息化建設和管理，提高病歷的利用效率和管理水平，為臨床科研和醫(yī)學發(fā)展提供更好的支持和服務。