何為基層醫(yī)院？

2019年12月28日第十三屆全國人民代表大會常務委員會第十五次會議通過的《

中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》第一百零七條第三點明確指出：基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，是指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、村衛(wèi)生室、醫(yī)務室、門診部和診所等。

來源于“中華人民共和國國家統(tǒng)計局”的2022年全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)詳情：

基層醫(yī)院的特點

122 份有效問卷當中，79 家醫(yī)院檢驗科面積小于100 平方米，33 家在 100 至 200 平方米之間，只有10 家醫(yī)院檢驗科面積大于 200 平方米。由衛(wèi)生部負責編制的《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)標準》( 建標[2008 ] 142號) 明確要求:達到 20 床位時，放射、檢驗科用房面積為 138 平方米；達到 40 床位時，用房面積應達到 220 平方米;達到 80 床位時，應達到 428 平方米因此面積不達標實驗室占比為 65%。

實地走訪 20 家實驗室，發(fā)現(xiàn) 85%的實驗室沒有嚴格劃分生活區(qū)、清潔區(qū)、半污染區(qū)與污染區(qū); 有實驗室核酸標本采集窗口和普通采血窗口合并: 標本污物、人員進出通道混雜，基本防護用品和設(shè)施不到位。給患者和實驗室人員帶來很大的生物危害風險，生物安全難以保障，如表 1 所示。

表 1 基層醫(yī)院檢驗科室設(shè)置情況

關(guān)于這個問題，李貴星老師在他的公眾號發(fā)表過看法?：

“有些基層醫(yī)院，空間小，只有那么一間，要求分出清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)，標出樣本走向，就這條件了，還教條似的要求整改。天天在辦公室的專家們，去檢查去要求這些要求那些，最好還是平時去上一下臨床吧，做過嗎？了解一下實際情況吧，紙上談兵誰不會？華西CAP認可十多年，當別人來檢查，會告訴我們他（她）們?nèi)粘９ぷ魇侨绾巫龅模€會說根據(jù)你們實驗室具體情況去參考?！?/span>

對于這個問題，我想說我認同李老師的說法，如果按照實際考慮，太過教條只會適得其反。基層醫(yī)院之所以這樣建設(shè)，還不是因為自身條件本身就有限。難不成你跑去問一個窮困潦倒的人，你為什么要住這么破的房子？你房子為什么不分廚房、臥室、主臥、次臥、書房、嬰兒房，你看看人家讓不讓你滾蛋。

(二）基層醫(yī)院檢驗科人員配置“不合理”?

359 份反映實驗室人員情況的調(diào)查問卷統(tǒng)計結(jié)果顯示，老中青的比例約為 1: 4:1，形成了中間大.兩頭小格局，中年人仍然是實驗室建設(shè)和管理的中堅力量。

人員職稱層次偏低，初、中、高級職稱比為 24:8:1,顯然與 WHO 建議的中等發(fā)達國家衛(wèi)生人員高中、初級職稱比例為 1:3:1 差距較大人員的基礎(chǔ)學歷較低，職前中專學歷人數(shù)是 176人，占 49%;職前大專學歷人數(shù)是 166 人，占 46%;職前本科學歷人數(shù)是 17 人，僅占 5%，如表 2 所示。

表2 基層醫(yī)院實驗室人員基本情況

在實驗室人員學歷低、職稱低的情況下，參加省市級崗位培訓和近三年已經(jīng)進行學歷提升人員占比為 14%、17%、23.4%; 沒有參加過崗位培訓和沒有學歷提升的人員占比為 29%和 26.7%，可見定崗后能力提升途徑不暢通，如表 3 所示。

表 3 基層醫(yī)院實驗室人員繼續(xù)教育情況

(三）實驗室質(zhì)量控制“不合理”?

122 家基層醫(yī)院中，都擁有全自動生化分析儀、血液分析儀、尿液分析儀，每臺儀器日均標本數(shù)量20 份以下的實驗室占比為 44% ~83.6%，見表 4。

表4 基層實驗室日標本量情況

調(diào)查反饋，質(zhì)量控制開展不到位，實驗室每天對全自動生化分析儀、血液分析儀、尿液分析儀開展室內(nèi)質(zhì)控只有 47.5%、40.2%、11.5%，剩余的實驗室受運行成本、人員專業(yè)素質(zhì)、醫(yī)院重視程度的影響，偶爾開展室內(nèi)質(zhì)控或者完全不開展,實驗室檢測結(jié)果穩(wěn)定性難以保障。黃岡市臨檢中心每年對基層醫(yī)院開展兩次室間質(zhì)評工作，2021年血液項目、生化項目、尿常規(guī)室間質(zhì)評合格的單位分別是 77%、80%、54%。實驗室檢測結(jié)果的準確度難以保障，見表 5。

表 5 黃岡市 122 家基層實驗室質(zhì)量控制開展情況調(diào)查表

檢驗科作為基層醫(yī)院的醫(yī)技科室, 為臨床醫(yī)生救治患者提供診斷依據(jù),保障基層醫(yī)院醫(yī)療救治活動的正常運轉(zhuǎn)。質(zhì)量控制是檢驗工作的一項核心內(nèi)容,從某種程度上說，質(zhì)量控制的好壞，決定了檢驗科檢測報告的準確與否，也體現(xiàn)了醫(yī)院醫(yī)療水平的高低。然而，基層醫(yī)院檢驗科在財力的投入、人力的配備、管理制度等方面與三甲醫(yī)院檢驗科相比,存在很大的差距,這就導致基層醫(yī)院檢驗科質(zhì)量控制的效果,未能達到理想的準確性和可靠性。顯而易見, 在基層醫(yī)院檢驗科質(zhì)量控制方面存在不少問題, 比如檢驗設(shè)備儀器存在老化、維護不到位的情況;人員流動性大,留不住經(jīng)驗豐富的檢驗人才,也招不來高學歷的新員工,檢驗人員缺乏對質(zhì)控結(jié)果的分析能力以及 應對質(zhì)控失控的處置能力;質(zhì)控管理制度內(nèi)容不全面，落實不到位, 不能有效指導檢測工作等。基層醫(yī)院檢驗科面對自身存在的短板問題,要積極尋求解決之策,才能不斷提升醫(yī)院的服務能力和競爭力?。

然而，基層醫(yī)院的現(xiàn)狀就是無論是儀器和人都因為財力有限，都無法做到高標準、高配置，那么如何打破這一現(xiàn)狀去找尋提高檢驗質(zhì)量的可能性呢？

基層醫(yī)院檢驗科質(zhì)量控制的困境?

人才是醫(yī)院重要的人力資源。檢驗科的人才結(jié)構(gòu)會直接影響到質(zhì)量控制的效果。面對醫(yī)療器械和檢驗儀器的不斷升級,以及儀器操作技術(shù)的不斷進步,檢驗科需 要具有專業(yè)素質(zhì)強、觀念更新快、經(jīng)驗豐富的檢驗人員來承擔各種項目的檢測工作。然而，目前基層醫(yī)院檢驗科由于環(huán)境和待遇問題,人才結(jié)構(gòu)缺乏合理性,缺乏高端人才，人員流動性大，留不住業(yè)務能力強的檢驗員;新員工受學歷和經(jīng)驗的限制,不熟悉檢驗科自動化設(shè)備的操作原理，影響檢測結(jié)果的準確性，當遇到檢驗儀器失控時無法快速有效的處置;老員工岀現(xiàn)工作懈怠,缺乏學習進取的狀態(tài),專業(yè)知識更新慢,創(chuàng)新意識不足，影響質(zhì)量控制的效果典另外,基層醫(yī)院檢驗科工作人員由于參加業(yè)務培訓和交流的機會少,無法及時更新檢驗理論和技術(shù)知識,導致質(zhì)控意識也跟不上檢驗工作發(fā)展的步伐,從而影響質(zhì)控工作的開展?。

梁斯琪?的文章《醫(yī)學研究生：我們?yōu)槭裁床蝗セ鶎印分兄赋隽讼鄳膯栴}的原因。不下基層的三點原因：一、自我定位不明；二、缺乏就業(yè)指導；三、只愿留一線城市。

本人也曾在老家的衛(wèi)生院干過幾個月，雖然可能只是一家之言，但是對于基層醫(yī)院留不住人，以及農(nóng)村人無法享受優(yōu)質(zhì)服務算是有些體會。
我待的那家醫(yī)院，別說配置還挺不一般。發(fā)光儀用的羅氏601（還是411，記不清了），生化儀用的日立7180，凝血用的希森美康，血球用的邁瑞5800，尿液用的優(yōu)利特的流水線。剛開始我一去，我尋思真不錯，這衛(wèi)生院還挺牛逼。

后來我待了一段時間，我就知道了，還有更牛逼的在后頭呢。醫(yī)院有血透的患者，定期查一些血透專門的項目，科室的前輩在那里一個一個的手動輸入項目，我告訴她批量輸入呀。她說我不會。額，我說這個羅氏的儀器都是中文的，沒什么不會的吧，于是剛來沒多久的我開始教這個在這里待了一輩子的人怎么用儀器。

你別說，雖然是衛(wèi)生院，室內(nèi)質(zhì)控還挺規(guī)范，每天都做質(zhì)控。后來我發(fā)現(xiàn)，他們做的質(zhì)控從來不看，管你失控不失控，而是所有的質(zhì)控記錄也沒有導出，也沒有形成質(zhì)控圖。后來我就傳了幾年的質(zhì)控記錄。

最酷的一件事就是我發(fā)現(xiàn)二氧化碳做得不太好，但是我找不到什么原因。當時所在檢驗群有很多高手，他們讓我把定標曲線和儀器參數(shù)發(fā)給他們看看，發(fā)現(xiàn)有些項目已經(jīng)幾年沒定過標了，大概就是儀器來了以后就再也沒定過標了，而我說的重點還不是這個，就是這臺儀器上的二氧化碳的主副波長都設(shè)置反了。這我還能說什么呢？太酷啦！

問題太多太多，我就不詳細述說：比如護士抽血把血常規(guī)管倒干燥管里、有LIS系統(tǒng)可以查患者病歷來審核結(jié)果，他們也不知道、主任配血鹽水都不用，還笑著告訴我說他這樣做不對，讓我不要學他、做尿常規(guī)從來不看儀器上的沉渣圖，更別說鏡檢了，結(jié)果瞎幾把報、什么說這個人血小板太低了改正常、什么這個人沒有心梗，肌鈣蛋白高了改正常……最后我實在是無語了，于是我就辭職了。

那種感覺太悲哀了。這就是我所窺見的基層衛(wèi)生院的一斑。我都不算什么人才了，我都待不下去，你還指望研究生，或者其他更優(yōu)秀的人才留在這里嗎？做夢還是可以的。我也深刻明白了，鄉(xiāng)下人是不配擁有好的醫(yī)療條件的，誰讓你生在這里呢？

(二) 缺乏處置質(zhì)控失控能力

室內(nèi)質(zhì)量控制旨在檢測和控制實驗室常規(guī)工作的 精密度,決定常規(guī)檢驗報告能否發(fā)岀。當檢驗儀器處于失 控狀態(tài)時，表明檢驗儀器的準確性已經(jīng)受到嚴重影響， 檢驗員應立即停止樣本檢測,分析原因,直至儀器恢復在控。

基層醫(yī)院檢驗員在碰到簡單的質(zhì)控失控時,能較快地查岀原因并進行相應的處置。當遇到復雜的質(zhì)控失控情況時，由于經(jīng)驗不足，較難判斷質(zhì)控失控是系統(tǒng)誤差 還是隨機誤差所致,在多次重測后依舊不在規(guī)定范圍之內(nèi)，無法查岀失控原因，從而不得不外請專家或者儀器 工程師前來支援處理。這樣一來將會耽誤檢驗工作的正常運轉(zhuǎn)，檢驗報告也無法正常發(fā)岀，影響臨床醫(yī)生的診斷效率?。

能及時發(fā)現(xiàn)失控，并處理失控是質(zhì)量控制中非常關(guān)鍵的一環(huán)。具體可以參考本公眾號曾經(jīng)發(fā)布過的文章《春天不是讀書日 好書推薦 | NO.2 質(zhì)量控制三部曲》《QC失控了：你是復測一次還是“再來一瓶”？》然而，比如我上面提到的我所待過的衛(wèi)生院，質(zhì)量控制流于表面，這樣連發(fā)現(xiàn)失控都不可能，就算發(fā)現(xiàn)也未必處理，處理也不一定處理得好。

(三) 缺乏信息溝通與交流

隨著醫(yī)學的發(fā)展以及各科室的綜合性提高，檢驗科與其他科室的聯(lián)系日益緊密，尤其在質(zhì)量控制上，檢驗科人員與臨床科室更需密切交流。然而,基層醫(yī)院檢驗人員由于認識片面，認為醫(yī)技科室與臨床科室是兩個獨立的部門。由此，科室之間缺乏溝通與交流就成為必然, 從而間接影響檢驗報告的準確性。例如,檢驗人員缺少與臨床科室護理人員進行溝通，未能明確告知檢測項目的影響因素和特殊標本的采集要求,導致部分護理人員在標本采集、送檢、保存環(huán)節(jié)未能按照操作規(guī)范要求進 行;當檢驗人員使用受污染或者不合格的標本進行檢測, 所得岀的檢測結(jié)果就會有偏差,甚至會岀現(xiàn)假性危機值， 從而干擾臨床醫(yī)生對患者疾病的正確診斷?。

這種問題我寫過相關(guān)的文章《不合格靜脈血標本管理中國專家共識解讀》。質(zhì)量控制大部分的問題都出在實驗前，而實驗前絕對多數(shù)問題都出在護士身上。而檢驗科就必須要加強對臨床醫(yī)生和護士的培訓和管理，否則實驗室質(zhì)量控制無從談起。

圖 1 不合格樣本形成原因的魚骨圖?

檢驗過程的準確性取決于檢驗儀器的精密性。良好的精密度能夠確保準確的檢驗結(jié)果。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷進步, 臨床檢驗標準也在不斷提高, 這就需要檢驗設(shè)備跟上更新的步伐。但是，目前基層醫(yī)院的現(xiàn)狀是資金不足、管理理念相對落后，不重視檢驗設(shè)備的更新?lián)Q代，不能對現(xiàn)有儀器進行有效的維護與保養(yǎng),導致故障頻發(fā),檢測效率較低，檢驗結(jié)果的準確性無法保障，從而導致質(zhì)量控制淪為空談。例如,基層醫(yī)院所使用的生化 分析儀已超過使用年限,部分機件老化,導致檢驗結(jié)果存在較大誤差甚至得岀的結(jié)果是負數(shù)，按照質(zhì)量控制管 理要求應該予以淘汰，但醫(yī)院岀于成本考慮會繼續(xù)使用 該儀器，忽略儀器在檢驗過程中岀現(xiàn)的異常情況?；鶎俞t(yī)院檢驗科檢驗儀器信故障的發(fā)生主要是 日常維護保養(yǎng)不到位所導致?。

對于此事，丁香園論壇戰(zhàn)友“Niming12”?一定有話說。他在丁香園論壇發(fā)帖稱，“科室里用的血凝儀已經(jīng)老掉牙了，也沒有質(zhì)控，一直以來像是裸奔。同事發(fā)的結(jié)果亂七八糟，反正也沒人質(zhì)疑，臨床上該做手術(shù)還是做，從來也沒人問一下，我也不想多管閑事。之前已經(jīng)多次吐槽，也只能吐槽而已！”

雖不能說感同身受，也能感受到他的痛苦。這是一個好人，做正確的事，阻礙別人裝瘋賣傻就是錯的讓人無語的世界。

(四) 缺乏完善的質(zhì)控管理制度

質(zhì)量控制管理是基層醫(yī)院檢驗科的薄弱環(huán)節(jié)?；鶎俞t(yī)院由于規(guī)模小、資金不足，不重視對檢驗科的投資和建設(shè),缺乏完善的質(zhì)控管理制度。基層醫(yī)院檢驗科受制于檢驗人員少、標本量少、經(jīng)費少等情況,未能建立完善的質(zhì)控管理體系,質(zhì)控工作較為松懈，室內(nèi)質(zhì)控和室間 質(zhì)評開展不積極,沒有編寫標準操作規(guī)程（SOP文件），分析前、分析中、分析后質(zhì)量控制落實不到位,導致檢驗結(jié)果缺乏可靠的保證。同時，由于缺少制度規(guī)范的監(jiān) 督和指引，檢驗員在檢驗工作過程中岀現(xiàn)操作不規(guī)范的情況，例如，血清標本在未完全離心好的情況下就上機檢測,導致加樣針堵塞;血常規(guī)標本上機前未充分混勻, 導致檢測數(shù)據(jù)不準確;末梢采血不熟練,過度擠壓采血部位,導致組織液混入血標本等,這些不規(guī)范的操作都會直接影響檢驗質(zhì)量?。

對于這樣的情況，在衛(wèi)生院也算是經(jīng)歷過一些。比如標本都能給你弄錯了，最后乙肝的痊愈了，沒病的得病了。也是真尷尬。電解質(zhì)儀器未連接LIS，在手動輸入的過程中，忘記輸入小數(shù)點，3.5給別人輸成35，醫(yī)生找過來了，說我這個病人挺正常的，鉀這么高的嗎？就這水平，還談什么檢驗質(zhì)量呢？

基層醫(yī)院檢驗科質(zhì)量控制的優(yōu)化路徑

針對基層檢驗科的現(xiàn)狀和困境，我們要在有限的條件中去盡量改善困境。從解決質(zhì)量控制困境的方向上，就可以看清楚，基層檢驗科應該朝著什么樣的方向發(fā)展，自然而然一個相對清晰的規(guī)劃路徑就出來了。

圖2 質(zhì)理管理中質(zhì)理規(guī)范的中心作用?

基層醫(yī)院可利用ISO15189來提高實驗室質(zhì)量控制水平