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檢驗(yàn)結(jié)果差異大，原因在于“不同方法學(xué)”

發(fā)布時(shí)間：2023-05-29 來源： 檢驗(yàn)視界網(wǎng) 瀏覽量： 字號(hào)：【加大】【減小】 手機(jī)上觀看

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檢以求真，驗(yàn)以求實(shí)。檢驗(yàn)工作對(duì)臨床醫(yī)生的診療是至關(guān)重要的，提供準(zhǔn)確可靠的標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果是基本面。但是在檢驗(yàn)科的日常工作中，受限于一些方法學(xué)的限制導(dǎo)致部分檢測(cè)受到干擾，其結(jié)果可能是不可信的，甚至可能導(dǎo)致誤診。但是檢驗(yàn)科醫(yī)生也可以根據(jù)其方法學(xué)原理，追本溯源找到病根，為臨床提供重要的輔助診斷信息和依據(jù)。下面筆者就日常工作中碰到的兩種相關(guān)病例進(jìn)行簡(jiǎn)析。


一、CK-MB的免疫抑制法

CK-MB臨床上主要用于心肌損害等疾病的輔助診斷。肌酸激酶CK有CK-MM、CK-BB以及CK-MB三種同工酶形式。CK-MB檢測(cè)一般采用免疫抑制法，原理是抑制CK-M亞單位活性（正常人血清中CK-BB含量極低），檢測(cè)結(jié)果即為CK-MB中的B亞基活性，乘以2即為CK-MB活性。因此可能會(huì)面臨一些局限性。


（1）CK-BB升高：CK-BB正常人血清含量極低，主要存在于腦組織、胃腸道、前列腺等器官組織中，相關(guān)部位病變可能引起CK-BB釋放入血。見圖1。


（2）存在異常CK-同工酶：一條稱巨CK1，是CK-BB與免疫球蛋白的復(fù)合物，在正常血清中含量僅約1％；另一條稱巨CK2（CK-MT），其結(jié)合在肌肉、腦、肝內(nèi)的線粒體表面，在正常血清中是不出現(xiàn)的。只有當(dāng)線粒體和細(xì)胞壁極度破壞時(shí)方可在血清中檢出。二者均不能被M抗體所抑制，故當(dāng)他們出現(xiàn)時(shí)，可能會(huì)導(dǎo)致CK-MB活性檢測(cè)的假陽性。見圖1、2。

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圖1 三個(gè)臨床案例

a：生產(chǎn)時(shí)產(chǎn)道窘迫導(dǎo)致的新生兒窒息；

b：顱腦外傷收治的急診患者；

c：乳腺癌收治的入院患者。


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圖2 一例健康體檢者的檢測(cè)結(jié)果

a：首次體檢結(jié)果；

b：隔年體檢結(jié)果；

c：隔年采用質(zhì)量法檢測(cè)CK-MB結(jié)果。






筆者去年接到本院一位醫(yī)生的電話咨詢，連續(xù)兩年體檢都有檢測(cè)到CK和CK-MB均不同程度升高，且CK-MB＞CK，其心電圖、肌電圖等檢測(cè)均正常。


由于外院檢測(cè)CK-MB（質(zhì)量法）結(jié)果正常，考慮方法學(xué)干擾。但無其他明顯癥狀，筆者進(jìn)一步具體分析認(rèn)為其可能是體內(nèi)存在巨CK1的干擾。


有研究認(rèn)為，巨CK1的出現(xiàn)可能與胃腸道疾病、心臟病、惡性腫瘤等疾病相關(guān)[1]，但具體機(jī)制目前還不是很清楚。也有報(bào)道認(rèn)為雖然巨CK1與上述疾病相關(guān)，且CK可能會(huì)輕度升高，但若無相關(guān)臨床癥狀則無需下一步檢查[2]。但若想繼續(xù)排除CK-MT（往往臨床癥狀較重），則需進(jìn)一步采用電泳法分型。

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二、HbA1c檢測(cè)的離子交換-高效液相色譜（HPLC）法

離子交換HPLC法是糖化血紅蛋白檢測(cè)推薦的參考方法。其原理是根據(jù)HbA1c所帶電荷與其他蛋白不同而將其分離，再根據(jù)峰值下面積來計(jì)算HbA1c占總HbA的百分比。但是一些情況會(huì)對(duì)該檢測(cè)造成不同程度的干擾，下面筆者淺顯的列舉兩種情況并闡述其可能的機(jī)制。


（1）存在異常血紅蛋白的干擾：正常成年人的血紅蛋白是由兩條α鏈和兩條β鏈組成的。糖化血紅蛋白是血紅蛋白β鏈N末端纈氨酸殘基與葡萄糖穩(wěn)定結(jié)合的化合物。變異血紅蛋白在肽鏈的組成上則存在不同的氨基酸，進(jìn)而可能改變血紅蛋白的表面電荷分布，從而對(duì)離子交換HPLC法的檢測(cè)結(jié)果造成影響。見圖3。


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圖3 變異血紅蛋白對(duì)檢測(cè)圖譜的影響機(jī)制


在人體不同發(fā)育階段，α類和β類珠蛋白肽鏈配對(duì)形成不同類型的血紅蛋白，正常成人血紅蛋白的主要成份是HbA（96.5%～97.5%）和HbA2（2.5%～3.5%），HbF 僅為1%以下。HbF是胚胎時(shí)期的血紅蛋白，由2條α鏈和2條γ鏈組成。


出生時(shí)，70%的血紅蛋白是HbF，6個(gè)月后降到5%以下。遺傳性HbF持續(xù)存在的個(gè)體體內(nèi)其濃度可達(dá)到總血紅蛋白的30%，而β-地中海貧血和鐮狀細(xì)胞病患者體內(nèi)HbF的濃度占總Hb的2%～20%不等[3]。


圖4-a為筆者日常工作所遇，該患者血糖正常，但糖化血紅蛋白偏低，觀察圖譜發(fā)現(xiàn)其體內(nèi)可能存在一定量的HbF（存在異常HbF峰），進(jìn)而可能會(huì)對(duì)檢測(cè)結(jié)果造成影響。


無獨(dú)有偶，圖4-b則為一例腹痛收治住院的老年科病人，血糖正常但糖化極低（1.5%），標(biāo)本外送電泳法檢測(cè)（圖4-c）提示該患者體內(nèi)存在大量的HbF（44.2%）。至于該病人圖譜未提示異常峰的原因可能是HPLC法僅對(duì)較低含量的HbF有提示作用。


HbF使糖化血紅蛋白檢測(cè)結(jié)果偏低的機(jī)制可能是HbA1c峰和HbF峰重疊或HbF峰與HbA峰重疊[4]。筆者就圖4-b病人情況與臨床醫(yī)生交流反饋，再查閱相關(guān)資料，認(rèn)為該病人可能患有遺傳性持續(xù)性胎兒血紅蛋白綜合征，具體分型需要進(jìn)一步測(cè)序，部分患者可能無相關(guān)臨床癥狀。

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圖4 HbF干擾HPLC法檢測(cè)案例


（2） 影響紅細(xì)胞生存期（周轉(zhuǎn)率）的因素：糖化血紅蛋白在體內(nèi)的合成是緩慢且連續(xù)的，任何影響紅細(xì)胞壽命的因素都會(huì)相應(yīng)影響糖化血紅蛋白含量。


① 脾大引起的繼發(fā)性溶血：筆者曾碰到過一例HbA1c只有2%左右但血糖正常患者，仔細(xì)查閱該患者報(bào)告單發(fā)現(xiàn)其總膽紅素、LDH均明顯升高，考慮可能存在溶血。就此與臨床醫(yī)生反饋，醫(yī)生聯(lián)系患者后得知該患者既往脾大伴有繼發(fā)性溶血。提示輸血、術(shù)后的病人HbA1c的檢測(cè)可能也會(huì)受到影響。


② 缺鐵性貧血：有患者外院體檢查出糖化血紅蛋白偏高遂來我院就診。測(cè)量結(jié)果顯示血糖、OGTT實(shí)驗(yàn)等結(jié)果均正常。復(fù)測(cè)HbA1c仍然較高，跟臨床醫(yī)生反饋?zhàn)稍兓颊吆蟮弥摶颊叱Ｄ甏嬖谌辫F性貧血，這可能是影響HbA1c檢測(cè)結(jié)果的因素。相關(guān)機(jī)制可能是溶血性貧血導(dǎo)致紅細(xì)胞周轉(zhuǎn)率升高，缺鐵性貧血導(dǎo)致紅細(xì)胞周轉(zhuǎn)率降低，而紅細(xì)胞內(nèi)糖化血紅蛋白濃度是和紅細(xì)胞生存期正相關(guān)的[5]。

  






  

多種檢測(cè)項(xiàng)目可能會(huì)受到方法學(xué)干擾影響檢測(cè)結(jié)果，如果我們?nèi)粘９ぷ髦信龅缴鲜鲱愃魄闆r并及時(shí)反饋臨床，或許可能協(xié)助臨床醫(yī)生更快、更直接的做出正確的診斷，使患者得到及時(shí)診治。


臨床檢驗(yàn)不僅為臨床診療提供準(zhǔn)確可靠的檢測(cè)結(jié)果，也應(yīng)該能為臨床診療工作提供一定的幫助和支持。受限于筆者對(duì)相關(guān)知識(shí)理解較淺，可能存在一些錯(cuò)誤和不足，煩請(qǐng)各位同道不吝賜教。


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