近日，國家醫(yī)保局印發(fā)《進一步加強醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)管理的通知》（以下簡稱《通知》），從納入定點、協(xié)議管理、退出等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，嚴把入口關(guān)、規(guī)范過程管理、強化退出機制。
此前，國家醫(yī)保局于2021年發(fā)布《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》，作為醫(yī)保定點管理規(guī)章，對定點醫(yī)療機構(gòu)的合規(guī)要求提升至法律層面；2024年，《定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度》首創(chuàng)“駕照式”記分制度，對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生、藥師、結(jié)算審核等人員行為進行約束……近些年，隨著醫(yī)?；鸨O(jiān)管趨嚴、定點機構(gòu)確定與退出情況隨新形勢不斷變化等問題出現(xiàn)，細化、更新定點醫(yī)療機構(gòu)管理內(nèi)容尤為重要。在此背景下，《通知》聚焦納入定點、協(xié)議管理、退出等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，嚴把入口關(guān)、規(guī)范過程管理、強化退出機制，從三個方面明確工作舉措，并在多項工作中提出大數(shù)據(jù)賦能和智能監(jiān)管的工作細則。醫(yī)保協(xié)議履約和核查是醫(yī)保部門與定點醫(yī)藥機構(gòu)建立權(quán)利義務關(guān)系的核心載體，是落實醫(yī)保政策、規(guī)范醫(yī)療服務行為、保障基金安全的關(guān)鍵手段?！锻ㄖ芬?/span>加強定點醫(yī)療機構(gòu)事前提醒，推動全量數(shù)據(jù)上傳，強化大數(shù)據(jù)應用，提高智能審核能力和水平。在加強醫(yī)保支付方式管理方面，為提高監(jiān)管準確性，《通知》要求定點醫(yī)療機構(gòu)應按照醫(yī)保支付方式改革工作要求，積極配合醫(yī)保部門推進病種付費等多元復合醫(yī)保支付方式，規(guī)范病案管理，落實病案首頁、醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)控有關(guān)規(guī)定。嚴謹以病組或病種費用限額、醫(yī)保政策規(guī)定等為由，要求患者院外購買或自備藥品、醫(yī)用耗材，以及強制患者出院或減少必要的醫(yī)療服務。 對于如何做好重點人群住院管理，《通知》提出醫(yī)保部門要充分運用大數(shù)據(jù)分析等手段，加強精神疾病、醫(yī)療康復病人以及醫(yī)療救助對象等特殊群體住院行為的監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)、準確排查異常住院風險。為持續(xù)強化基金監(jiān)管，《通知》要求各地醫(yī)保部門要持續(xù)開展飛行檢查和專項檢查，強化大數(shù)據(jù)賦能監(jiān)管，完善醫(yī)保智能監(jiān)管知識庫、規(guī)則庫，依托醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)，實現(xiàn)事前、事中、事后全流程監(jiān)管，加大異常結(jié)算數(shù)據(jù)核查力度。此外，《通知》還多次提到全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺、檢驗檢查結(jié)果調(diào)閱、信息共享等要求，進一步強調(diào)了醫(yī)療、醫(yī)保數(shù)據(jù)在加強定點醫(yī)療機構(gòu)管理中的重要作用。《通知》既是醫(yī)?；鸨O(jiān)管效能提升的“施工圖”，更是守護百姓“救命錢”的“防護網(wǎng)”。未來，隨著政策落地，醫(yī)保將進一步發(fā)揮“賦能金”作用——通過嚴納入、強監(jiān)管、促協(xié)同，規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范服務行為、提升服務質(zhì)效，在守牢基金安全底線的同時，讓醫(yī)保資源更精準地流向群眾所需，特別是為老幼病弱等群體撐起更堅實的醫(yī)療保障傘，推動醫(yī)保制度在公平性、可持續(xù)性軌道上穩(wěn)健前行，讓改革發(fā)展成果更多、更公平的惠及全體參保人。以下為《通知》全文：
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