本標(biāo)準(zhǔn)為推薦性標(biāo)準(zhǔn)。
本標(biāo)準(zhǔn)由國家衛(wèi)生健康標(biāo)準(zhǔn)委員會醫(yī)院感染控制標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會負(fù)責(zé)技術(shù)審查和技術(shù)咨詢，由國家衛(wèi)生健康委醫(yī)療管理服務(wù)指導(dǎo)中心負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)性和格式審查，由國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政司負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)管理、法規(guī)司負(fù)責(zé)統(tǒng)籌管理。
本標(biāo)準(zhǔn)主要起草單位：復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院、三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院、北京大學(xué)第一醫(yī)院、中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心、四川大學(xué)華西醫(yī)院、東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院、中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院、西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院。
本標(biāo)準(zhǔn)主要起草人：胡必杰、高曉東、劉榮輝、李六億、劉運(yùn)喜、宗志勇、邱海波、陳佰義、陸群、索瑤。
呼吸機(jī)相關(guān)肺炎預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)
1 范圍
本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了呼吸機(jī)相關(guān)肺炎預(yù)防與控制的管理要求、預(yù)防措施、氣道管理、消毒滅菌及監(jiān)測。
本標(biāo)準(zhǔn)適用于開展呼吸機(jī)相關(guān)診療活動的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)可參照執(zhí)行。
兒科和新生兒呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防與控制可結(jié)合專業(yè)特點(diǎn)，參照本標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
2 規(guī)范性引用文件
下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本標(biāo)準(zhǔn)必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應(yīng)的版本適用于本標(biāo)準(zhǔn)；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本標(biāo)準(zhǔn)。
WS 310.1 醫(yī)院消毒供應(yīng)中心 第1部分：管理規(guī)范
WS/T 311 醫(yī)院隔離技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)
WS/T 312 醫(yī)院感染監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)
WS/T 313 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范
WS/T 367 醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)
WS 392 呼吸機(jī)臨床應(yīng)用
WS/T 509 重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范
WS/T 512 醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒管理標(biāo)準(zhǔn)
3 術(shù)語和定義
下列術(shù)語和定義適用于本標(biāo)準(zhǔn)。
3.1 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 ventilator-associated pneumonia；VAP
建立人工氣道（氣管插管或氣管切開）并接受機(jī)械通氣48h 后所發(fā)生的肺炎，包括發(fā)生肺炎 48h內(nèi)曾經(jīng)使用人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣者。
3.2 人工氣道 artificial airway； AA
為了保證氣道通暢而在生理氣道與其他氣源之間建立的連接。分為上人工氣道和下人工氣道，是常見的搶救呼吸系統(tǒng)危重癥患者的措施之一。
3.3機(jī)械通氣 mechanical ventilation； MV
利用機(jī)械裝置來代替或控制自主呼吸運(yùn)動的一種治療方法。目的是保障通氣功能以滿足機(jī)體需要、改善并維持肺的換氣功能、減少呼吸肌做功等。
3.3.1 無創(chuàng)正壓通氣 non-invasive positive pressure ventilation； NIPPV
無須建立人工氣道的正壓通氣方式。常通過鼻罩或面罩連接，也有少部分通過鼻咽管或喉罩連接。
3.3.2 有創(chuàng)機(jī)械通氣 invasive mechanical ventilation；IMV
經(jīng)氣管插管及氣管切開等人工氣道進(jìn)行的機(jī)械通氣方式。
3.4 聲門下分泌物吸引氣管導(dǎo)管 subglottic secretion drainage；SSD
氣囊上方有開孔并可供引流氣囊上方積聚黏液的導(dǎo)管，有助于減少吸入，降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率。
3.5 加溫濕化器 heated humidifier；HH
濕化治療時，使?jié)窕瘹怏w保持一定溫度的加溫裝置。
3.6 濕熱交換器 heat and moisture exchanger； HME
又稱“人工鼻（artificial nose）”。由數(shù)層吸水材料及親水化合物制成具有細(xì)孔網(wǎng)紗結(jié)構(gòu)的醫(yī)療設(shè)備。主要用于人工氣道患者。使用時一端與人工氣道連接，另一端與呼吸機(jī)管路連接。當(dāng)氣體呼出時，呼出氣內(nèi)的熱量和水分被保留下來，吸氣時，氣體經(jīng)過人工鼻，熱量和水分重新被帶入氣道內(nèi)。同時對細(xì)菌有一定過濾作用，能降低管路被細(xì)菌污染的危險性。
4 管理要求
4.1 使用呼吸機(jī)的臨床科室應(yīng)將VAP 的預(yù)防與控制工作納入醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理。
4.2 應(yīng)明確醫(yī)務(wù)人員在VAP 預(yù)防與控制工作中的職責(zé)，制定并落實(shí) VAP 預(yù)防與控制工作的各項(xiàng)規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。
4.3 醫(yī)院感染管理、醫(yī)務(wù)、護(hù)理及其它有關(guān)部門應(yīng)在各自專業(yè)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)VAP 預(yù)防與控制工作的監(jiān)督管理，制定 VAP 循證措施依從性核查表，并督促落實(shí)。
4.4 應(yīng)制定VAP 預(yù)防與控制知識和崗位技能培訓(xùn)計劃，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)定期根據(jù)最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)資料進(jìn)行更新，并對計劃的實(shí)施進(jìn)行考核、評價與反饋。
4.5 使用呼吸機(jī)臨床科室的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)接受呼吸機(jī)操作及感染防控專業(yè)訓(xùn)練。
4.6 醫(yī)務(wù)人員在使用呼吸機(jī)過程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行WS/T 313 的要求，遵循洗手與衛(wèi)生手消毒的原則、指征和方法。
4.7 醫(yī)務(wù)人員在使用呼吸機(jī)過程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行WS/T 311 的要求，遵循“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”和“基于疾病傳播途徑”的隔離原則。
5 預(yù)防措施
5.1 嚴(yán)格掌握氣管插管指征。對于需要輔助通氣的患者，首選無創(chuàng)通氣。
5.2 宜選擇經(jīng)口氣管插管，不宜選擇經(jīng)鼻氣管插管。
5.3 應(yīng)每天評估呼吸機(jī)及氣管插管的必要性，盡早脫機(jī)或拔管。
5.4 若無禁忌證，應(yīng)將患者床頭抬高30°～45°。
5.5 應(yīng)定時對患者進(jìn)行口腔衛(wèi)生，每6h～8h 一次。
5.6 對患者實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)時，宜根據(jù)發(fā)生誤吸風(fēng)險進(jìn)行評估，如果存在高誤吸風(fēng)險，宜采用鼻腸管，條件許可時盡早拔除。
5.7 對多重耐藥菌VAP 感染或定植患者，應(yīng)遵循 WS/T 311 的要求采取隔離措施。
5.8 應(yīng)避免全身或呼吸道局部使用抗菌藥物預(yù)防VAP。
5.9 不宜常規(guī)使用口服抗菌藥物進(jìn)行選擇性消化道脫污染。
5.10 使用鎮(zhèn)靜劑的患者，宜每日評估是否停用或減量。
5.11 宜選擇多個防控措施組成集束化策略（Bundle）同時實(shí)施。
6 氣道管理
6.1 應(yīng)選擇型號合適的氣管導(dǎo)管，并進(jìn)行氣囊壓力監(jiān)測，氣囊壓力應(yīng)保持在25cmH2O～30cmH2O。
6.2 預(yù)計氣管導(dǎo)管留置時間超過72h 的患者，宜選用具有聲門下分泌物吸引功能的氣管導(dǎo)管。
6.3 當(dāng)轉(zhuǎn)運(yùn)患者、改變患者體位或插管位置、氣道有分泌物積聚時，應(yīng)及時吸引氣道分泌物，并應(yīng)遵循無菌技術(shù)操作。
6.4 連續(xù)使用呼吸機(jī)機(jī)械通氣的患者，不應(yīng)常規(guī)頻繁更換呼吸機(jī)管路，遇污染或故障時及時更換。
6.5 呼吸機(jī)管路集水杯應(yīng)處于管路最低位置，患者翻身或改變體位前，應(yīng)先清除該集水杯中的冷凝水。
清除冷凝水時呼吸機(jī)管路應(yīng)保持密閉。
6.6 呼吸機(jī)管路濕化應(yīng)符合以下要求：
a) 宜在呼吸機(jī)管路中采用加溫濕化器或濕熱交換器等濕化裝置，不宜使用微量泵持續(xù)泵入濕化液進(jìn)行濕化；
b) 加溫濕化器的濕化用水應(yīng)為無菌水；
c) 濕熱交換器宜 5d～7d 更換一次；
d) 當(dāng)受污、氣道阻力增加時，濕熱交換器應(yīng)及時更換；
e) 宜采用一次性霧化器及管路；
f) 如采用可復(fù)用的霧化器及管路，應(yīng)一人一用一消毒。
6.7 對多重耐藥病原體感染或定植患者、呼吸道傳染性疾病患者或疑似患者，宜采用密閉式吸痰管。
6.8 呼吸道傳染性疾病患者或疑似患者，可在呼吸機(jī)呼出端使用細(xì)菌過濾器防止病原體污染呼吸機(jī)內(nèi)部管路。
7 消毒滅菌
7.1 應(yīng)遵循WS/T 367 的要求。
7.2 應(yīng)遵循WS 310.1 和 WS/T 509 的要求，重復(fù)使用的呼吸機(jī)外部管路及配件應(yīng)由消毒供應(yīng)中心（CSSD）集中清洗消毒，應(yīng)一人一用一消毒，長期使用者應(yīng)每周更換。
7.3 使用中的呼吸機(jī)外殼、按鈕、面板等應(yīng)保持清潔與干燥，每日至少擦拭消毒2 次，遇污染應(yīng)及時進(jìn)行消毒；每位患者使用后應(yīng)終末消毒。多重耐藥菌感染或定植時、發(fā)生疑似或者確認(rèn)醫(yī)院感染暴發(fā)時應(yīng)增加清潔消毒頻次。
7.4 加溫濕化器、活瓣和管路應(yīng)一人一用一丟棄或消毒，遇污染或故障時應(yīng)及時更換。
7.5 呼吸機(jī)內(nèi)部管路的清潔消毒方法、頻率應(yīng)遵循產(chǎn)品使用說明書及WS 392 的要求。
7.6 頻繁接觸的診療環(huán)境表面，如床欄桿、床頭桌、呼叫按鈕等，應(yīng)保持清潔與干燥，定時清潔消毒，遇污染時及時消毒，每位患者使用后應(yīng)終末消毒，應(yīng)遵循WS/T 512 的要求。
7.7 病床隔簾應(yīng)保持清潔與干燥，遇污染時應(yīng)及時更換，定期清洗消毒。多重耐藥菌感染或定植患者使用后的病床隔簾應(yīng)終末消毒。
8 監(jiān)測
8.1 應(yīng)遵循WS/T 312 的要求，開展 VAP 的目標(biāo)性監(jiān)測，定期對監(jiān)測資料進(jìn)行分析、總結(jié)和反饋。
8.2 應(yīng)定期開展VAP 預(yù)防與控制措施的依從性監(jiān)測、分析和反饋，并持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。
8.3 對呼吸機(jī)清洗和消毒效果的監(jiān)測應(yīng)遵循WS 392 的要求。
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