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提示：DRG/DIP付費(fèi)了，幾家歡喜幾家愁，醫(yī)院管理者認(rèn)為由于醫(yī)療服務(wù)價格不到位，才導(dǎo)致醫(yī)保結(jié)算率較低和違規(guī)嚴(yán)重，面對醫(yī)保飛檢高壓態(tài)勢，都有數(shù)不完的辛酸淚。最近聽說醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整改革試點(diǎn)，給經(jīng)濟(jì)困難中的醫(yī)院帶來了新的希望，猶如看到了“救命稻草”。分析一下DRG/DIP付費(fèi)醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)影響有多大？提出醫(yī)院期望醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整不如從8個方面“自我調(diào)整”。
最近與醫(yī)院管理者溝通較多的話題是，DRG/DIP及醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整，DRG/DIP付費(fèi)對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)已經(jīng)產(chǎn)生較大的影響，面對打擊欺詐騙保和醫(yī)保飛檢高壓態(tài)勢，醫(yī)院更加關(guān)注合規(guī)下的醫(yī)療服務(wù)價格補(bǔ)償機(jī)制，新一輪的醫(yī)療服務(wù)價格改革已經(jīng)開啟，給經(jīng)濟(jì)困難中的醫(yī)院帶來了新的希望，猶如抓到了“救命稻草”，分析一下DRG/DIP付費(fèi)醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整影響大不大？
一、醫(yī)療服務(wù)價格改革難點(diǎn)和焦點(diǎn)
隨著藥品零加成、集中帶量采購等措施落地見效，公立醫(yī)院藥品和醫(yī)用耗材的收入占比逐年下降，對醫(yī)療服務(wù)收入的依賴程度逐年加深。醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員也越來越關(guān)心醫(yī)療服務(wù)價格漲不漲、漲哪些、漲多少，最擔(dān)心的是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)能不能可持續(xù)運(yùn)行。
就醫(yī)療服務(wù)價格現(xiàn)狀整體而言，醫(yī)療服務(wù)價格項目數(shù)量總量適中，但是普遍開展的服務(wù)均質(zhì)化程度高的醫(yī)療服務(wù)項目，技術(shù)勞務(wù)價值的服務(wù)價格偏低，檢查檢驗和大型設(shè)備治療等物耗醫(yī)療服務(wù)價格偏高，導(dǎo)致嚴(yán)重的倒掛，推動了過度醫(yī)技檢查代償醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格的不足。
中共中央 國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出，完善醫(yī)藥服務(wù)價格形成機(jī)制。建立以市場為主導(dǎo)的藥品、醫(yī)用耗材價格形成機(jī)制，建立全國交易價格信息共享機(jī)制。治理藥品、高值醫(yī)用耗材價格虛高。完善醫(yī)療服務(wù)項目準(zhǔn)入制度，加快審核新增醫(yī)療服務(wù)價格項目，建立價格科學(xué)確定、動態(tài)調(diào)整機(jī)制，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價格結(jié)構(gòu)。
2021年8月，國家醫(yī)保局等八部門印發(fā)《關(guān)于印發(fā)《深化醫(yī)療服務(wù)價格改革試點(diǎn)方案》的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕41號）明確提出，通過3至5年的試點(diǎn)，探索形成可復(fù)制可推廣的醫(yī)療服務(wù)價格改革經(jīng)驗。到2025年，深化醫(yī)療服務(wù)價格改革試點(diǎn)經(jīng)驗向全國推廣，分類管理、醫(yī)院參與、科學(xué)確定、動態(tài)調(diào)整的醫(yī)療服務(wù)價格機(jī)制成熟定型，價格杠桿功能得到充分發(fā)揮。
2024年3月，最高人民法院 最高人民檢察院 公安部《關(guān)于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問題的指導(dǎo)意見》（法發(fā)〔2024〕6號）明確規(guī)定，重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項目收費(fèi)，以詐騙罪定罪處罰。
近期國家醫(yī)保局會同有關(guān)部門組織遴選深化醫(yī)療服務(wù)價格改革試點(diǎn)省份決定在內(nèi)蒙古、浙江、四川等3省開展全省試點(diǎn)，擬在更大范圍、更高層級、更深層面開展改革試點(diǎn)。
醫(yī)療服務(wù)價格改革難點(diǎn)和焦點(diǎn)，第一，如何在醫(yī)院漲價呼聲提高的訴求下，確保醫(yī)?；鸢踩康诙?，如何在患者經(jīng)濟(jì)可承受下負(fù)擔(dān)不增加的前提下，確保醫(yī)院經(jīng)濟(jì)可持續(xù)？第三，醫(yī)保DRG/DIP支付方式改革下，與醫(yī)療服務(wù)價格改革聯(lián)動。
二、DRG/DIP付費(fèi)下醫(yī)療服務(wù)價格改革影響程度有多大？
醫(yī)療服務(wù)價格改革的前提是“騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接”，目前的現(xiàn)狀是“空間騰的差不多了”，“結(jié)構(gòu)調(diào)整基本到位”，就差醫(yī)療服務(wù)價格與DRG/DIP支付方式改革如何“銜接”？
DRG/DIP付費(fèi)下基于病種歷史費(fèi)用的標(biāo)化形成權(quán)重/分值，基于區(qū)域住院醫(yī)保預(yù)算測算費(fèi)率/點(diǎn)值，按照醫(yī)院總權(quán)重/總分值進(jìn)行結(jié)算。DRG/DIP權(quán)重/分值，本身就含有虛高藥品價格和虛高耗材價格水分，經(jīng)過治理整頓，藥占比及耗占比大幅縮水，“空間”已經(jīng)騰出來，收入“結(jié)構(gòu)”也得到了較大的調(diào)整，醫(yī)院也在期待醫(yī)療服務(wù)價格改革加快。
從醫(yī)保角度來說，基于醫(yī)保基金安全性考慮，藥耗占比大幅下降，隨著DRG/DIP付費(fèi)，藥品另加成和集采的改革紅利患者和醫(yī)保占了大頭，由于基于區(qū)域總額預(yù)算管理機(jī)制，醫(yī)院分享的紅利并不多，反而陷入越控費(fèi)虧損越多的“螺旋陷阱”的漩渦之中，直接影響到醫(yī)院的積極性，醫(yī)院對醫(yī)療服務(wù)價格改革的呼聲日益提升。
就是醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整了，如果DRG/DIP支付方式不改革，其實(shí)對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收入影響也不大，分析一下就知道。
DRG/DIP付費(fèi)下，就是醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整，如果DRG/DIP權(quán)重/分值不調(diào)整，醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整的紅利醫(yī)院分享不了。
DRG/DIP付費(fèi)下，就算醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整了，DRG/DIP權(quán)重/分值就算也調(diào)整了，由于是基于區(qū)域住院醫(yī)保總額預(yù)算機(jī)制，在預(yù)算總額一定的條件下，DRG/DIP費(fèi)率/點(diǎn)值就會出現(xiàn)“縮水貶值”，對各家醫(yī)院醫(yī)保盈虧就會不同。
DRG/DIP付費(fèi)下，面對全民醫(yī)保的患者群體，其余的就是非醫(yī)保患者，或者異地直報患者，這些患者不執(zhí)行DRG/DIP，醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整才有用。
最后落腳點(diǎn)到門診，如果您醫(yī)院從前關(guān)注的住院報銷政策，管理傾斜到擴(kuò)大病床規(guī)模收治醫(yī)保住院患者，門診收入占比較低，就算醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整了，醫(yī)院獲益才會有多少？醫(yī)院想到的醫(yī)保部門也早就開始門診APG付費(fèi)改革，猶如DRG/DIP一樣的預(yù)付制，醫(yī)院的“錢途”在哪里？
三、DRG/DIP付費(fèi)下期望醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整不如從8個方面“自我調(diào)整”
從以上分析可以看出，DRG/DIP付費(fèi)下醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整影響程度不大，期望醫(yī)保部門的醫(yī)療收費(fèi)價格調(diào)整，由于涉及到民生的大工程，受制因素太多，醫(yī)院也不可控，不如從8個方面“自我調(diào)整”。
第一，物價合規(guī)調(diào)整。醫(yī)保飛檢年年檢，稍微不慎就犯罪。醫(yī)院要切
實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療收費(fèi)價格規(guī)范管理，牢記“重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項目收費(fèi)”高壓紅線，提高物價收費(fèi)合規(guī)性，自我調(diào)整做到合理收費(fèi)、不亂收費(fèi)、多收費(fèi)，也不違規(guī)收費(fèi)，還要應(yīng)收不漏。否則辛辛苦苦千方百計多收費(fèi)，面對醫(yī)保監(jiān)管從嚴(yán)和飛檢，罰款處罰一下回到“解放前”，更要關(guān)注是否涉嫌“違法犯罪”。
第二，收入結(jié)構(gòu)調(diào)整。面對DRG/DIP預(yù)付費(fèi)，不是等靠要醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)
整，就是價格調(diào)整，“肉都在”DRG/DIP這個鍋里，醫(yī)院當(dāng)務(wù)之急是收入結(jié)構(gòu)調(diào)整，降低藥占比、降低耗占比，使用性價比較高的集采和基藥降低藥占比，提高國采耗材使用，降低耗材采購價格降低耗占比，通過藥耗占比的降低，提高醫(yī)療服務(wù)收入占比，醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)調(diào)整，不是在藥品耗材絕對值不降低的前提下，通過過度檢查和果果治療提高醫(yī)務(wù)性收入，二降低的占比。
第三，病種結(jié)構(gòu)調(diào)整。收入結(jié)構(gòu)調(diào)整目前都調(diào)整的差不多了，藥占比到了
很低了，有的占百分十幾，有的耗占比低到百分之幾，我一直在懷疑是不是有些偏離過度了。其實(shí)整整的收入結(jié)構(gòu)調(diào)整，是基于病種結(jié)構(gòu)調(diào)整，不能把評價指標(biāo)作為管理考核指標(biāo)，只有病種結(jié)構(gòu)調(diào)整到位了，收入結(jié)構(gòu)自然就好調(diào)整了，輕微低門檻病種占比較高，如何提高醫(yī)療服務(wù)占比？
第四，增量擴(kuò)容調(diào)整。沒有基礎(chǔ)量，就是醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整了，您醫(yī)院又
能分享多少改革紅利？所以，DRG/DIP付費(fèi)下，“搶工分”提高效率，依然是醫(yī)院需要重視的工作的重中之重，想法設(shè)法，改善就醫(yī)服務(wù)環(huán)境，增強(qiáng)患者就醫(yī)體驗感和獲得感，提高醫(yī)院競爭力，才是工作效率提升的核心所在。
第五，控費(fèi)降本調(diào)整。DRG/DIP預(yù)付費(fèi)下，在病種醫(yī)保資金預(yù)算有效的情
況下，控費(fèi)降本就顯得更加重要，從前項目付費(fèi)下，藥品耗材有差價，現(xiàn)在成為成本，特別是防御性檢查大量存在，醫(yī)技檢查項目作為醫(yī)院的重要收入來源，DRG/DIP預(yù)付下，多做檢查成本多增加，醫(yī)院虧損增加。所以，控費(fèi)降本就成為醫(yī)院自我調(diào)整，實(shí)現(xiàn)提質(zhì)增效的關(guān)鍵。
第六，績效方案調(diào)整。項目付費(fèi)下，醫(yī)院績效激勵“收入成長”的粗放式
發(fā)展模式，面對DRG/DIP付費(fèi)，績效方案要調(diào)整“提質(zhì)增效”的內(nèi)涵式高質(zhì)量發(fā)展模式，績效方案要與DRG/DIP“價值醫(yī)?！睉?zhàn)略購買相契合，采取譽(yù)方醫(yī)管“多維價值驅(qū)動”績效模式，激勵醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。
第七，成本管控調(diào)整。項目付費(fèi)下對醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整期望值更好，面對
DRG/DIP預(yù)付制，醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整更多的是結(jié)構(gòu)調(diào)整，提高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格，降低物耗為主的醫(yī)技檢查項目價格，成本就成了醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整的重要參考，因此，醫(yī)院需要加強(qiáng)成本核算，算清科室成本核算賬，算清診次/床日成本賬，算清醫(yī)療項目成本賬，算清病種/DIP/DRG成本核算賬，算清賬為管用。
第八，信息建設(shè)調(diào)整。DRG/DIP付費(fèi)也好，醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整也好，都是
基于大數(shù)據(jù)支持，加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，加快與之相適應(yīng)的信息化配套建設(shè)，提高醫(yī)院管理的效率，為醫(yī)院的精益管理提供數(shù)據(jù)支持。
總之，醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整敏感度高，是涉及到民生的大事情，涉及到社會的和諧穩(wěn)定，在經(jīng)濟(jì)大環(huán)境下行的當(dāng)下，大幅度調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格不是好時機(jī)，醫(yī)院不能等靠要，一切還是要靠自己奮斗努力。
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