身處全國各行各業(yè)向數(shù)字化闊步前進的時代，在全國開展統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺建設和應用的同時，非常有必要對“智慧醫(yī)保”這一“終極目標”的內涵和發(fā)展要求進行的思考和研究，以便從更為宏觀、長遠的視角來規(guī)劃和部署醫(yī)保的信息化、數(shù)字化、智能化、智慧化進程。
什么是智慧醫(yī)保？如何評價其建設內容？回答這些問題，需要定義智慧醫(yī)保和建立可量化的評價指標體系。
醫(yī)療保障信息化建設既是必不可少的基礎性工作，更是推進醫(yī)保治理體系，提升醫(yī)保治理能力的重要手段。2020年6月，國家醫(yī)保局副局長施子海在深化醫(yī)療保障制度改革培訓班上指出，“醫(yī)保數(shù)字化、智能化、智慧化是不可阻擋的趨勢”。 近些年，“智慧城市”“智慧環(huán)?！薄爸腔蹐@區(qū)”等“智慧”的提法有很多，“智慧醫(yī)?！弊鳛橐粋€時代發(fā)展的產(chǎn)物，目前并未有官方或權威渠道給出準確的定義和組成。 筆者認為，“智慧醫(yī)保”首先是建立一個醫(yī)療保障的精準感知網(wǎng)。以基金收支和參保人狀態(tài)為主線，全方位全流程感知、識別、判斷各類業(yè)務節(jié)點的真實運行數(shù)據(jù)。通過節(jié)點業(yè)務的數(shù)據(jù)收集和匯聚，將數(shù)據(jù)清洗加工后，按業(yè)務經(jīng)辦和決策需要智能設計各類“算法”“模型”，形成按規(guī)則運行和主動運行相結合的智慧表達。 “智慧”主要體現(xiàn)在兩個方面：一是“聯(lián)”，系統(tǒng)內部、各業(yè)務協(xié)調單位要實現(xiàn)信息互聯(lián)、感知互聯(lián)、形成內外結合的價值互聯(lián)、全面互聯(lián)。二是“腦”，能夠通過全面互聯(lián)的信息，不斷自我學習，自我思考，為業(yè)務決策和經(jīng)辦提供“智慧大腦”。 為進一步明確智慧醫(yī)保內涵，明晰建設方向，參考百度百科中對智慧醫(yī)療的定義，筆者考慮將智慧醫(yī)保定義如下： 運用人工智能、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)等智能技術和理念，對醫(yī)保公共服務、醫(yī)保經(jīng)辦管理、醫(yī)?；鸨O(jiān)管、藥品耗材招采、“三醫(yī)”共享聯(lián)動、老年照護服務等各個方面，在體制機制、組織架構、方式流程、手段工具等方面實現(xiàn)全方位、系統(tǒng)性、智能化的重塑，實現(xiàn)服務便捷智慧、經(jīng)辦高效協(xié)同、治理智能精準、協(xié)作融合共享、支撐安全可靠的智慧化要求，逐步從以治病為中心向以健康為中心轉變。 根據(jù)其定義，智慧醫(yī)保的內涵主要包含三個方面。 （1）以數(shù)據(jù)為關鍵生產(chǎn)要素 智慧醫(yī)保作為數(shù)字時代發(fā)展的產(chǎn)物，其核心為“數(shù)據(jù)+算力+算法”的智能化決策、智能化運行，將更加依賴于數(shù)據(jù)的獲取和處理。 各省市醫(yī)保信息平臺將依托國家醫(yī)保信息平臺和各省市智慧城市數(shù)據(jù)資源中心，按照全國統(tǒng)一的醫(yī)保數(shù)據(jù)標準，建立國家及各省市醫(yī)保數(shù)據(jù)交互管理機制，構建醫(yī)?；A信息庫和大數(shù)據(jù)庫，形成大數(shù)據(jù)資源層，逐步實現(xiàn)醫(yī)保大數(shù)據(jù)在線采集、統(tǒng)一管理及全域通用。 （2）以云計算為主要生產(chǎn)和服務方式 云平臺是智慧醫(yī)保的基礎設施，它既是為智能技術提供計算、存儲、網(wǎng)絡的支撐，也是智能技術的分發(fā)和獲取的集散地，能更好地支撐智慧醫(yī)保的實時智能化決策與執(zhí)行。 各省市醫(yī)保信息平臺均基于統(tǒng)一的HSAF（Healthcare Security Application Framework）技術框架建設上層應用系統(tǒng)。分別通過業(yè)務中臺和數(shù)據(jù)中臺構建業(yè)務中心和大數(shù)據(jù)治理中心，開展各類醫(yī)保應用。 （3）以滿足人民群眾個性化需求為服務價值的追求方向 高效、便捷、實時是智慧醫(yī)保服務人民群眾個性化醫(yī)保需求必須具備的硬實力。伴隨人類在一定程度上“機器化”，機器在一定程度上“生命化”的交互演替，人機互動的服務方式將在智慧醫(yī)保中越來越普遍。 尤其是以語音和視覺識別技術為代表的人工智能已進入產(chǎn)業(yè)化發(fā)展和大范圍商業(yè)化應用，依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保電子憑證等手段，打造異地業(yè)務電子化、檔案管理與應用數(shù)字化等服務模式，為各類醫(yī)保服務對象提供待遇申請、跨省異地就醫(yī)備案、醫(yī)保信息查詢統(tǒng)計、單位信息維護等個性化、精準化、智能化服務體驗。 “標準化”是細化智慧化發(fā)展目標和方向的主要途徑，是高質量推動智慧醫(yī)保發(fā)展的“關鍵抓手”。很有必要從一個更為宏觀的評估和管控視角，來研究和構建“智慧醫(yī)保的標準化評估體系”。 標準化評估體系的建設是一個較為復雜的系統(tǒng)工程，需要從多層次的評估維度（一級、二級、三級等）進行設置，包括評估指標的設置、評估指標的測算方法、評估實施方法等層面。智慧醫(yī)保建設評價指標體系見表1。 表1 智慧醫(yī)保建設評價指標體系 在現(xiàn)階段，需要針對基礎平臺的建設、數(shù)據(jù)資源的歸集和利用率、服務的在線化、經(jīng)辦的一體化協(xié)同化、智能化監(jiān)管等方面，在評估體系的權重、指標設定方面予以重點考慮。 在指標設定方法層面，需要綜合考慮MECE原則（相互獨立，完全窮盡）、可操作性原則、典型性原則、可量化原則、動態(tài)性原則等要求。 從實踐經(jīng)驗來看，成功的“標準化評估體系”建設需要經(jīng)歷一個“研究—實施—優(yōu)化升級”的動態(tài)過程。 在建設初期，“實施策略”的系統(tǒng)性、可執(zhí)行性等要求，往往比“評估體系”本身的科學性、合理性等要求更為重要。因此，需要對保障機制、宣貫機制、評估模式、評估周期設置、評估方法等進行周密的策劃和布局。 以智慧服務為例，細化分析各指標的參考依據(jù)和評價方法見表2。 表2 智慧服務指標的參考依據(jù)和評價方法
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