2010年2月，原衛(wèi)生部等五部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，選定16個(gè)城市作為國(guó)家聯(lián)系指導(dǎo)的公立醫(yī)院改革試點(diǎn)地區(qū)，洛陽(yáng)成為河南省唯一一個(gè)國(guó)家級(jí)試點(diǎn)城市。
自2011年1月開(kāi)始，洛陽(yáng)市中心醫(yī)院、洛陽(yáng)市婦女兒童醫(yī)療保健中心等14家市屬公立醫(yī)院先后啟動(dòng)產(chǎn)權(quán)制度改革，由政府辦公立醫(yī)院改為民辦非營(yíng)利性醫(yī)院，洛陽(yáng)市成為公立醫(yī)院市場(chǎng)化改革的一員「猛將」。
然而，6年后，洛陽(yáng)市于2017年吹響了再度回歸公立醫(yī)院屬性的號(hào)角，洛陽(yáng)市立醫(yī)院、洛陽(yáng)市婦女兒童醫(yī)療保健中心、洛陽(yáng)市第三人民醫(yī)院（原鐵路醫(yī)院）、洛陽(yáng)市中心醫(yī)院先后恢復(fù)公立醫(yī)院身份、回歸公益屬性。如今，洛陽(yáng)市已經(jīng)恢復(fù)了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)主導(dǎo)醫(yī)療市場(chǎng)的格局。
公立醫(yī)院改革的外在動(dòng)力
回望2010年，當(dāng)時(shí)國(guó)內(nèi)的醫(yī)療產(chǎn)業(yè)普遍存在優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不足、分布相對(duì)不均的問(wèn)題，「看病難」「看病貴」等屢屢成為輿論焦點(diǎn)。
一方面，是醫(yī)療資源過(guò)度集中，部分公立醫(yī)院負(fù)擔(dān)過(guò)重。另一方面，則是由于城鄉(xiāng)資源配置不平衡，城鄉(xiāng)居民人均收入差距偏大，城鄉(xiāng)居民公共服務(wù)水平差距懸殊，因病致貧或返貧，成了讓人痛心的農(nóng)村民生現(xiàn)狀。
一份由國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心與世界衛(wèi)生組織合作撰寫(xiě)的研究報(bào)告《中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革》，于2005年激起軒然大波。報(bào)告宣告中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制的市場(chǎng)化改革失敗，導(dǎo)致了普遍意義上的看病難、看病貴問(wèn)題，并建議以強(qiáng)化政府責(zé)任的思路來(lái)進(jìn)行醫(yī)改。另一方面，政府相繼出臺(tái)一系列鼓勵(lì)社會(huì)力量參與公立醫(yī)院改革的政策。
政策上的鼓勵(lì)與支持，排除了一些改革進(jìn)程中非市場(chǎng)性因素的障礙，使得公立醫(yī)院在當(dāng)時(shí)備受社會(huì)資本追捧。盡管參與改制過(guò)程中頗多溝溝坎坎，但面對(duì)14億人的醫(yī)療需求，社會(huì)資本都明白，這是個(gè)決不能錯(cuò)過(guò)的「商機(jī)」。
公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)制度改革具有誘致性特征。誘致性改革，即在尋求由制度不均衡創(chuàng)造的利益時(shí)所進(jìn)行的自發(fā)變遷，根本原因就在于「制度不均衡」。
結(jié)合國(guó)情分析，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)架構(gòu)下建立的公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度安排也出現(xiàn)了「制度不均衡」：公立醫(yī)院的低效率、醫(yī)療行業(yè)的高利潤(rùn)。
民間資本敏銳地嗅到了制度不均衡所帶來(lái)的潛在利益，各種資本蜂擁而至，或是投資建醫(yī)院，或是參與公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革。
公立醫(yī)院改革的內(nèi)驅(qū)力
縱觀我國(guó)公立醫(yī)院的建立、發(fā)展和改革，其演變歷程與相關(guān)制度政策的出臺(tái)、完善與演變過(guò)程密切相關(guān)。
作為控制與管理公立醫(yī)院的核心手段，政府財(cái)政補(bǔ)償，能補(bǔ)償由于政策性低價(jià)所導(dǎo)致的醫(yī)院虧損。然而，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，攀升的醫(yī)療服務(wù)需求使得政府難以承擔(dān)相應(yīng)補(bǔ)償責(zé)任，造成政府對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)償占比漸漸下降。
從政府全面保障階段（1949-1984年）到自主化辦醫(yī)階段（1985-1991年），再到市場(chǎng)化改革階段（1992年-2008年），政府逐步明確了將醫(yī)療衛(wèi)生體制引入市場(chǎng)機(jī)制的改革方向，逐步放松對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給的管制，占據(jù)壟斷地位的公立醫(yī)院也在政府「松綁」和財(cái)政補(bǔ)償減少中，不得不面對(duì)自負(fù)盈虧的考驗(yàn)。
正是由于醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本顯著上升，「追逐經(jīng)濟(jì)效益」成為當(dāng)時(shí)部分公立醫(yī)院的選擇。因此，開(kāi)展新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革「破除公立醫(yī)院逐利機(jī)制，落實(shí)政府領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、保障責(zé)任、管理責(zé)任、監(jiān)督責(zé)任」，充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，將社會(huì)力量引入公立醫(yī)院改革，建立新的可持續(xù)發(fā)展機(jī)制，促進(jìn)公立醫(yī)院營(yíng)利行為轉(zhuǎn)變，成為當(dāng)時(shí)的當(dāng)務(wù)之急。
洛陽(yáng)公立醫(yī)院為什么回歸「政府懷抱」？
政府作為公立醫(yī)院的主辦者，理應(yīng)承擔(dān)領(lǐng)導(dǎo)、管理、保障和監(jiān)督的責(zé)任。然而，在實(shí)踐中，這四項(xiàng)責(zé)任卻難以全面落實(shí)。
因此，雖然當(dāng)時(shí)部分公立醫(yī)院表面姓「公」，但實(shí)際上卻是營(yíng)利性醫(yī)院的情況不在少數(shù)，很多醫(yī)院的主要部門(mén)被外包出去，甚至變成營(yíng)利性質(zhì)。
雖然公立醫(yī)院改革充分調(diào)動(dòng)了職工積極性，提高了患者對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的綜合滿意度，但公立醫(yī)院改革仍存在諸多問(wèn)題，如醫(yī)院陷入勞動(dòng)爭(zhēng)議、套用不符實(shí)際的改革模式等。
同理，洛陽(yáng)公立醫(yī)院回歸并不是由于先前的改革失敗，但不可否認(rèn)的是社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在一些問(wèn)題，政府為解決由改革引起的問(wèn)題再次收回改制的醫(yī)院，正是政府承擔(dān)管理責(zé)任的表現(xiàn)。
以「公共籌資」為特征的醫(yī)療衛(wèi)生體制，能夠「集中力量辦大事」，在短期內(nèi)解決民眾最基本的醫(yī)療需求問(wèn)題，的確曾被視為一種制度優(yōu)越性，并取得了良好的社會(huì)效益。
但也由此帶來(lái)了嚴(yán)重的負(fù)面影響，例如醫(yī)療資源過(guò)度集中、公共醫(yī)療資源配置低下、共有產(chǎn)權(quán)異化等。
當(dāng)時(shí)，河南省衛(wèi)生健康委召開(kāi)的全省衛(wèi)生健康工作會(huì)指出：2019年公立醫(yī)院改革步伐要加快，但不是改制，各地市以及縣級(jí)公立醫(yī)院已改制的要收回，無(wú)法收回的要新建。
一方面，政府采取的上述舉措表明，隨著公立醫(yī)院改革經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，政府對(duì)改革的方向和含義更加清晰，公立醫(yī)院改革不是將醫(yī)院一賣(mài)了之，即醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性不能變；另一方面，政府對(duì)公立醫(yī)院深化醫(yī)改的財(cái)政支出也在增加，為民營(yíng)非營(yíng)利性醫(yī)院「回歸」公立醫(yī)院創(chuàng)造了有利的社會(huì)環(huán)境。
而我國(guó)公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革受阻的部分原因，還在于缺乏成熟的制度環(huán)境和市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制。當(dāng)時(shí)，由于政府的宏觀調(diào)控政策沒(méi)有跟上，公立醫(yī)院所采取的放權(quán)讓利「搞活」、減少財(cái)政補(bǔ)助、鼓勵(lì)競(jìng)爭(zhēng)的步伐，導(dǎo)致原有的分級(jí)分工醫(yī)療制度受到?jīng)_擊，公立醫(yī)院轉(zhuǎn)而以擴(kuò)大市場(chǎng)為核心，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間指導(dǎo)、互補(bǔ)、協(xié)作關(guān)系日益淡化，造成醫(yī)療市場(chǎng)化進(jìn)展的復(fù)雜性與艱巨性。
「一改就靈」的現(xiàn)實(shí)碰壁
改革需要「因材施教」，不是所有的醫(yī)院都要進(jìn)行、適合進(jìn)行產(chǎn)權(quán)制度調(diào)整。此外，產(chǎn)權(quán)制度改革只能在一定程度上強(qiáng)化醫(yī)院管理，促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展，不能取代醫(yī)院管理等基礎(chǔ)性工作。
「一改就靈」的天真想法，早已在現(xiàn)實(shí)中碰壁。以許昌市第二人民醫(yī)院改制為例，2016年，該院改制后，從公立醫(yī)院轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)今的民營(yíng)醫(yī)療集團(tuán)，但性質(zhì)的轉(zhuǎn)變并沒(méi)有達(dá)到最初的設(shè)想，由于在市場(chǎng)上缺乏競(jìng)爭(zhēng)力，導(dǎo)致該院舉債過(guò)重、擔(dān)保過(guò)多、擴(kuò)張過(guò)度。
2020年暴發(fā)的新冠疫情，更是成了許昌市立醫(yī)院集團(tuán)發(fā)展史上的分水嶺，醫(yī)院收入驟然下降，貸款利息無(wú)法歸還，資金鏈斷裂，各種買(mǎi)賣(mài)合同、融資租賃、借款合同糾紛不斷。
此外，在分析洛陽(yáng)公立醫(yī)院回歸原因時(shí)，不可忽略社會(huì)各子系統(tǒng)的限制。以就業(yè)壓力增大為例，由于逐利性資本參與改制，為了提高勞動(dòng)生產(chǎn)率，部分改制后的醫(yī)院往往選擇削減冗員、外包藥房、壓榨一線醫(yī)護(hù)人員等方式，導(dǎo)致隱性失業(yè)人口顯性化，造成醫(yī)務(wù)人員流失、就業(yè)壓力增大等問(wèn)題。
仍而，與民營(yíng)醫(yī)院相比，公立醫(yī)院最大的優(yōu)勢(shì)就在于人才資源的開(kāi)發(fā)與利用。改制后，政府需要發(fā)揮社會(huì)資本所不具備的能力，與醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有效溝通，及時(shí)緩解和疏導(dǎo)由改革所帶來(lái)的壓力，積極解決醫(yī)院管理經(jīng)營(yíng)中人事制度瓶頸（養(yǎng)老保險(xiǎn)、職稱評(píng)定等），維護(hù)職工合法權(quán)益。
最后一點(diǎn)，不可忽視的是，受限于自身的專業(yè)性、公益性等獨(dú)特屬性，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)難以調(diào)和與資本尋求利益的矛盾。
由于我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域公共運(yùn)營(yíng)機(jī)制尚未完善，盡管公立醫(yī)院本質(zhì)上是為公，其宗旨是保障居民健康職責(zé)，但實(shí)際上，公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)仍需考慮盈利能力。
因此，在社會(huì)資本參與公立醫(yī)院改革后，占據(jù)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)壟斷地位的公立醫(yī)院的規(guī)模之龐大，與有限的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、財(cái)政承受能力之間的矛盾更加尖銳。
由于財(cái)政投入低，當(dāng)時(shí)相當(dāng)一部分的公立醫(yī)院僅僅保留著「公立」的外殼，內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制趨于失靈，公立醫(yī)院的公益性質(zhì)不斷淡化。
洛陽(yáng)公立醫(yī)院「回歸」面臨的困境
值得一提的是，盡管洛陽(yáng)公立醫(yī)院在回歸后似乎收獲不少，通過(guò)恢復(fù)部分改制醫(yī)院的公益屬性，建立了一種新的運(yùn)行機(jī)制以維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)發(fā)展……但實(shí)際上，改革后的「贖身」之路并不如預(yù)料之中的平坦。
其一，政府更多投入的設(shè)想受挫。
改制后的公立醫(yī)院回歸公益屬性，并不意味著政府將完全承擔(dān)醫(yī)院在向患者提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中所消耗的資源（成本）。據(jù)分析，我國(guó)公立醫(yī)院實(shí)施的是差額撥款，財(cái)政撥款占到醫(yī)院收入的比例大約為10%，醫(yī)院的企業(yè)化運(yùn)營(yíng)成為主旋律，需要在市場(chǎng)上競(jìng)爭(zhēng)。
公益性并不等同于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)缺乏競(jìng)爭(zhēng)可能造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平無(wú)法得到提升，效力和質(zhì)量無(wú)法得到保障。
擁有醫(yī)院的社會(huì)資本方意愿，也存在變數(shù)。盡管政府希望收回改制后的公立醫(yī)院，加快推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革，但在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下，作為獨(dú)立法人的醫(yī)院自身意愿也得聽(tīng)——在「回歸」過(guò)程中，持有醫(yī)院的資方是否愿意賣(mài)、多少錢(qián)賣(mài)？
不可不察的，還有遺留的改革問(wèn)題和政策的約束問(wèn)題。以曾改制，后又回歸公立屬性的洛陽(yáng)市中心醫(yī)院為例。據(jù)中國(guó)裁判文書(shū)網(wǎng)公布的《陳海泉、洛陽(yáng)市立醫(yī)院合同糾紛二審民事判決書(shū)》，20年的「合作辦醫(yī)項(xiàng)目」背后，存在不少遺留問(wèn)題。
2001年，洛陽(yáng)市中心醫(yī)院與陳海泉簽訂《合作協(xié)議》，協(xié)議約定陳海泉向洛陽(yáng)市中心醫(yī)院投資420萬(wàn)，30年內(nèi)醫(yī)院則依照約定比例從床位費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、手術(shù)室藥費(fèi)等提成給陳海泉。
而后十幾年期間，雙方不斷簽訂新的協(xié)議書(shū)，改變支付方式，因?yàn)樯婕奥尻?yáng)市中心醫(yī)院的兩次「身份轉(zhuǎn)變」，以及《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》的出臺(tái)實(shí)施。
2011年，洛陽(yáng)市中心醫(yī)院擬從公立醫(yī)院改制為民營(yíng)股份制醫(yī)院，意圖終止和陳海泉之間的投資合作關(guān)系，并將其投資納入改制后的固定資產(chǎn)。
2017年，洛陽(yáng)市中心醫(yī)院又恢復(fù)公益屬性。
2020年，洛陽(yáng)市委第五巡察組對(duì)洛陽(yáng)市中心醫(yī)院黨委進(jìn)行延伸巡查，指出違規(guī)合作辦醫(yī)項(xiàng)目整改不到位，醫(yī)院違反《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》向出資人分配利益。
顯然，這一糾紛屬于遺留的改制問(wèn)題：一方面，需要保障股東根據(jù)原先訂立的投資合同取得的合法利益，解決合同糾紛問(wèn)題；另一方面，需要明確醫(yī)院的性質(zhì)，確保具有「公益性」。
醫(yī)院名稱不規(guī)范也是爭(zhēng)議點(diǎn)。在傳統(tǒng)語(yǔ)境下，「人民醫(yī)院」「中心醫(yī)院」等字樣，往往代表著公立非營(yíng)利性質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。然而，在河南省許昌市，許昌市第五人民醫(yī)院等多家「人民醫(yī)院」是私立醫(yī)院，「人民」二字卻讓大眾誤以為是公立醫(yī)院。
因此，2020年9月，國(guó)家衛(wèi)生健康委和國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于開(kāi)展「民營(yíng)醫(yī)院管理年」活動(dòng)的通知》，要求規(guī)范使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱并標(biāo)注《醫(yī)療廣告審查證明》文號(hào)，洛陽(yáng)市啟動(dòng)非公立醫(yī)院禁止采用「人民」醫(yī)院命名工作。
公立醫(yī)院改革的7大原則
公立醫(yī)院進(jìn)行改革的理論假設(shè)是，希望通過(guò)引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)性激勵(lì)機(jī)制對(duì)醫(yī)院良好的績(jī)效做出獎(jiǎng)賞，增加績(jī)效不良醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)成本，通過(guò)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制優(yōu)勝劣汰，進(jìn)而促進(jìn)公立醫(yī)院效率與質(zhì)量的提高。
然而囿于不成熟的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制和其他社會(huì)子系統(tǒng)的影響，產(chǎn)權(quán)制度改革舉步維艱。
以洛陽(yáng)市公立醫(yī)院改革與回歸為代表的改革經(jīng)驗(yàn)，正以實(shí)踐證明以公立醫(yī)院為主體的國(guó)家醫(yī)療服務(wù)制度是保障公益性、質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療體制，由得得出七項(xiàng)原則：
一、堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性原則
二、堅(jiān)持漸進(jìn)式分類(lèi)改革
社會(huì)主義國(guó)家與公立醫(yī)院之間存在著一種特殊的長(zhǎng)期關(guān)系——隱合約關(guān)系，這表現(xiàn)為一系列的承諾。例如，國(guó)家用就業(yè)保障和持續(xù)性投入交換醫(yī)院效率、醫(yī)院對(duì)國(guó)有資產(chǎn)和居民健康的關(guān)注程度不低于自我勞動(dòng)和自己資產(chǎn)的水平的承諾。
盡管由于國(guó)家對(duì)醫(yī)院缺乏有效監(jiān)督或其他有效懲罰性對(duì)策，如允許醫(yī)院破產(chǎn)倒閉等，導(dǎo)致公立醫(yī)院效率低下。但是，國(guó)家傾向于回避因維持與公立醫(yī)院的原有關(guān)系所造成的長(zhǎng)期利益損失而考慮立即「退出」的后果，不愿對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行遽然改制。
另一方面，公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革也不是一蹴而就的，仍然得遵循「摸著石頭過(guò)河」的改革模式。
因而，漸進(jìn)式改革是最佳選擇。此外，應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持分類(lèi)改革的原則。
三、減少交易成本 強(qiáng)化制度安排與制度環(huán)境的耦合性
四、完善政府辦醫(yī)責(zé)任制度
誘致性和強(qiáng)制性相結(jié)合。從制度變遷動(dòng)力學(xué)的角度看，制度變遷可分為誘致型和強(qiáng)制型。雖然政府是強(qiáng)制性變革的重要?jiǎng)恿?lái)源，但是政府仍能采取措施糾正誘致性變革中制度供給不足的問(wèn)題。
醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)由于市場(chǎng)機(jī)制不成熟所導(dǎo)致的「市場(chǎng)失靈」和誘致性變革的外部性不足，必須借助政府的強(qiáng)制力進(jìn)行產(chǎn)權(quán)制度改革加以矯正。
由于一系列的待遇差異，如醫(yī)療保險(xiǎn)制度、人事制度等，使得社會(huì)資本參與醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革的進(jìn)程舉步維艱。因此，目前醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革仍需政府結(jié)合誘致性和強(qiáng)制性兩股變革力量加以實(shí)施。
政府必須清晰地認(rèn)識(shí)到，醫(yī)療醫(yī)藥領(lǐng)域是一個(gè)市場(chǎng)機(jī)制不成熟、市場(chǎng)規(guī)律失靈、特殊的民生領(lǐng)域，具有很強(qiáng)的專業(yè)性、隱蔽性和壟斷性。政府需要承擔(dān)建設(shè)責(zé)任、管理責(zé)任、監(jiān)督責(zé)任。
五、公立醫(yī)院改革的目標(biāo)是探索建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度
六、人事制度進(jìn)一步完善
七、社會(huì)資本理性參與改革
與其他行業(yè)相比，以公立醫(yī)院為代表的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)具有資本需求大、人才要求高、品牌樹(shù)立難度大、回報(bào)周期長(zhǎng)等特點(diǎn)，這些特點(diǎn)偏離了社會(huì)資本對(duì)短期利潤(rùn)的追求。因此，資方應(yīng)把握公立醫(yī)院發(fā)展規(guī)律，樹(shù)立商業(yè)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。
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