自國務(wù)院將“數(shù)據(jù)”列為第五大生產(chǎn)要素已有三年時間。爾后《“十四五”大數(shù)據(jù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展規(guī)劃》的發(fā)布，“數(shù)據(jù)二十條”的出臺，國家數(shù)據(jù)局的建立，都在推動數(shù)據(jù)走向市場化，甚至成為一種資產(chǎn)。
然而，數(shù)據(jù)在價值創(chuàng)造和財富生產(chǎn)中的作用至今仍處于低位，醫(yī)療方面發(fā)展尤為緩慢。數(shù)年的互聯(lián)互通工作中，上層建立了全民健康平臺，下層打破了科室間的孤島效應(yīng)，但醫(yī)院與醫(yī)院之間仍然獨立，科學(xué)研究、百姓看病還是跳不出單個醫(yī)院范疇。
在實現(xiàn)商業(yè)化之前，首先需要越過“共享”。幾日前的兩會上，全國政協(xié)委員，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院肝膽外科副主任趙宏將醫(yī)療數(shù)據(jù)中健康數(shù)據(jù)面臨的種種問題進行了歸結(jié)，濃縮起來也就八個字：
“不敢共享、不愿共享”。
要破除“不敢”與“不愿”并不簡單，橫在機構(gòu)（包括藥企、商保等非醫(yī)療機構(gòu)）與機構(gòu)之間的，是頂層設(shè)計、基建建設(shè)、價值計算、分配機制等等難關(guān)。過程之中牽扯的每一個環(huán)節(jié)，都是醫(yī)療數(shù)據(jù)共享難以邁過的坎。
健康數(shù)據(jù)、臨床數(shù)據(jù)共享，難在哪里？
院內(nèi)的醫(yī)療數(shù)據(jù)大致可分為運營、臨床、健康、生物、其他四個方面，DRG的推行與國家級基因庫的建立已經(jīng)有效推動了運行、生物數(shù)據(jù)的應(yīng)用、共享乃至商業(yè)化，部分實現(xiàn)了一定程度的“資產(chǎn)化”。但是健康數(shù)據(jù)、臨床數(shù)據(jù)仍處于“共享”模式的探索間階段。
追其根本，臨床數(shù)據(jù)與健康數(shù)據(jù)涉及患者個體，且數(shù)據(jù)本身結(jié)構(gòu)復(fù)雜，難以標(biāo)準(zhǔn)化。因而，目前家健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)中心（北方中心）已經(jīng)建設(shè)完畢，全國100%的省份、85%的市、69%的縣已經(jīng)建立了區(qū)域全民健康信息平臺，各家醫(yī)院也擁有海量且持續(xù)更新的臨床數(shù)據(jù)，但囿于信息化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)不健全，數(shù)據(jù)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一等因素，兩類數(shù)據(jù)的應(yīng)用及共享程度仍然有待提升。
大家熟知的“健康碼”“傳染病監(jiān)督”是當(dāng)下健康數(shù)據(jù)較為成熟的應(yīng)用，但這類應(yīng)用的邏輯仍停留在“統(tǒng)計”層面，沒有對健康數(shù)據(jù)進行深度挖掘。
臨床數(shù)據(jù)局相較健康數(shù)據(jù)更為聚焦，共享也更為困難?？玑t(yī)院的臨床數(shù)據(jù)共享可以有效推動藥械企業(yè)研發(fā)進程；為患者建立覆蓋全生命周期的檔案；減少患者重復(fù)檢查帶來的醫(yī)療資源、醫(yī)療保險浪費。但要實現(xiàn)價值所在，第一步要做到院內(nèi)共享，第二步才是院與院的共享。
先談院內(nèi)共享。臨床醫(yī)療數(shù)據(jù)從產(chǎn)生到抵達可共享的初始態(tài)，通常需要經(jīng)歷一個復(fù)雜的轉(zhuǎn)化過程：首先，醫(yī)院需將終端生成（如CT、MR、病理）、手動錄入（如既往病史、患者主訴）等渠道產(chǎn)生的數(shù)據(jù)整理歸入各個數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)（如PACS、HIS、PIMS），統(tǒng)一存儲至機房或云端，再經(jīng)由人力或大數(shù)據(jù)中心進行加工治理，形成具備一定標(biāo)準(zhǔn)程度的數(shù)據(jù)。
在這一過程之中，由于各終端生產(chǎn)的數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)不盡相同、各醫(yī)生手動錄入的數(shù)據(jù)描述各式各樣、各數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)提供的數(shù)據(jù)維度有粗有細，最終沉淀于機房的數(shù)據(jù)往往五花八門。表面上可在各系統(tǒng)之間正常交互，但在使用時，不是部分數(shù)據(jù)缺少幾個維度，就是同一病癥表述存在差異，難以精準(zhǔn)歸類。目前，集成平臺、大數(shù)據(jù)中心平臺的介入一定程度解決了數(shù)據(jù)的交互問題，但要統(tǒng)一HIS、PACS等管理系統(tǒng)接口，大量信息化廠商及科室的利益將被牽扯其中。
同樣的問題放在醫(yī)院與醫(yī)院層面將被進一步放大，要共享，還要突破一些額外的限制。
首先是缺乏頂層設(shè)計。一方面，過去的信息化系統(tǒng)建設(shè)沒有統(tǒng)一的指引，各家醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)不一樣，支撐業(yè)務(wù)數(shù)字化的數(shù)據(jù)庫結(jié)構(gòu)不一樣，數(shù)據(jù)采集能力也存在差異。因此，即便是在同一個區(qū)域，三級醫(yī)院、二級醫(yī)院和基層醫(yī)院所提交的數(shù)據(jù)質(zhì)量差異非常大。以至于當(dāng)實施方想要采集特定數(shù)據(jù)時，常會發(fā)現(xiàn)生成這些數(shù)據(jù)的系統(tǒng)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)與庫表結(jié)構(gòu)各自不同，即便按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)采集起來，解讀和清洗也非常困難。
另一方面，各醫(yī)院采集模式也存在不一致。比如三級醫(yī)院和大部分二級醫(yī)院是通過直接連通數(shù)據(jù)庫的方式獲取數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)質(zhì)量相對有保障。但很多基層醫(yī)療機構(gòu)受限于信息化能力不足，常采用手工填報的方式?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)的醫(yī)生本就不足，數(shù)據(jù)上報工作只能委托護士或者非醫(yī)療行業(yè)的人完成。這些群體填寫的數(shù)據(jù)就會參差不齊，這就會導(dǎo)致同一個主體采集的數(shù)據(jù)質(zhì)量差異極大，根據(jù)‘木桶效應(yīng)’——質(zhì)量差的數(shù)據(jù)入庫就會將整體的數(shù)據(jù)質(zhì)量拉低，變得難以利用。
因此，盡管向公眾開放居民健康檔案數(shù)據(jù)的呼聲很高，但現(xiàn)階段推進節(jié)奏較慢的一個重要原因就是醫(yī)療數(shù)據(jù)的質(zhì)量不高，假如不投入高昂成本做治理與加工，居民獲取回流的健康檔案數(shù)據(jù)很容易出現(xiàn)偏差。
其次是產(chǎn)權(quán)與分配問題。目前的法律體系尚不能很好解釋和界定健康醫(yī)療數(shù)據(jù)的權(quán)屬問題，特別是醫(yī)療數(shù)據(jù)的所有權(quán)。國家健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)（東部）中心總經(jīng)理王冰告訴動脈網(wǎng)：醫(yī)療數(shù)據(jù)難以得到較好利用的首要原因是數(shù)據(jù)零散分布在各個主體機構(gòu)。政府、醫(yī)療機構(gòu)、科研院校及部分健康醫(yī)療企業(yè)等機構(gòu)組織在長期的業(yè)務(wù)中都有相應(yīng)的健康醫(yī)療數(shù)據(jù)資源的積累，使其成為各類健康醫(yī)療數(shù)據(jù)的實際擁有者和控制者。這直接導(dǎo)致了數(shù)據(jù)權(quán)屬很難定義。隨著對原始數(shù)據(jù)的不斷處理，醫(yī)療數(shù)據(jù)的權(quán)屬變得進一步模糊，比如，我們?nèi)メt(yī)院做CT檢查，原始的影像數(shù)據(jù)是一個數(shù)據(jù)集，在影像數(shù)據(jù)集一旦添加了醫(yī)生診斷的內(nèi)容，就生成了新的數(shù)據(jù)集。
目前有觀點認為，醫(yī)療大數(shù)據(jù)反映的是個人的健康狀況，理應(yīng)屬于患者個人；亦有觀點認為，醫(yī)療大數(shù)據(jù)是由醫(yī)院采集、錄入才能產(chǎn)生的，存儲和保存也在醫(yī)療機構(gòu)，理應(yīng)屬于醫(yī)療機構(gòu)；還有觀點認為，醫(yī)療數(shù)據(jù)的所有權(quán)在于患者個人、控制權(quán)在于醫(yī)院、管理權(quán)在于政府，第三方機構(gòu)需借助政府支持和醫(yī)院配合方能對其進行商業(yè)化開發(fā)和利用。雖然各方爭論不休，但在實際中，醫(yī)療大數(shù)據(jù)的權(quán)屬基本在醫(yī)院方。醫(yī)療數(shù)據(jù)權(quán)屬的模糊性，一方面掣肘著健康醫(yī)療數(shù)據(jù)的授權(quán)使用，另一方面也給患者的個人信息權(quán)保護提出難題并埋下了隱患。
在分配方面，數(shù)據(jù)與傳統(tǒng)生產(chǎn)要素的差異在于其經(jīng)濟性的計算方式。王冰認為：數(shù)據(jù)價值確認很難按經(jīng)濟性的路徑設(shè)計。結(jié)合前面的采集難和質(zhì)量差異大的現(xiàn)狀，管理者在計算醫(yī)療數(shù)據(jù)經(jīng)濟性時無法精準(zhǔn)測量與精細化控制前端（采、存、治）成本，市場主體去做數(shù)據(jù)半成品的加工工作的投入很大程度無法形成可以銷售、獲取足夠用戶市場的產(chǎn)品?！熬秃孟裨谏衬锾越鸱?，所有人都知道金粉值錢，但當(dāng)淘金粉、加工金制品的投入、產(chǎn)品質(zhì)量與市場預(yù)期都難以測算的時候，企業(yè)就沒有投入意愿了，金粉就沉睡在沙漠中了?！?/span>
最后需要注意的是數(shù)據(jù)的隱私與安全。數(shù)據(jù)的安全問題因其涉及所有行業(yè)，因而相關(guān)解決方案比較成熟，加之《等級保護2.0》對于醫(yī)院數(shù)據(jù)安全建設(shè)的推動作用，大量醫(yī)院已經(jīng)擁有了一定水平的安保措施。但要談及數(shù)據(jù)共享，則需要醫(yī)院尋求新的安全共享策略。
再談數(shù)據(jù)隱私。在具體的患者診療檔案中，常常都會以該患者的姓名、證件號碼等基本信息作為唯一標(biāo)識，然而，這些信息同樣也歸屬于應(yīng)被保護的內(nèi)容。所以，準(zhǔn)確的做法應(yīng)該是在不影響信息正確性的前提下，對信息進行匿名保護。
需要注意的是，不同的信息，在隱私保護中的價值并不一樣。所以，如果對所有醫(yī)療信息一概而論，都選取高級別的保護手段，則會對實際應(yīng)用的效率產(chǎn)生影響，還會造成資源的浪費。所以，醫(yī)院應(yīng)構(gòu)建對照完善的數(shù)據(jù)分級制度，對于不同類別的個人信息和數(shù)據(jù)選取不同的保護措施。
健康臨床數(shù)據(jù)共享，
至少需要4個跨步
盡管臨床數(shù)據(jù)、健康數(shù)據(jù)的共享存在很多壁壘，但要設(shè)計解決方案，已有充足經(jīng)驗可供借鑒參考。
對比運營、生物兩類數(shù)據(jù)，之所以兩者能夠在敏感的醫(yī)療數(shù)據(jù)中迅速實現(xiàn)共享，是因為政策在數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化中起了主導(dǎo)作用，給予了確定的數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)，下放了數(shù)據(jù)上交的時間期限，并給予完成任務(wù)的機構(gòu)足值獎勵。
因此，要讓臨床、健康數(shù)據(jù)在更大的維度實現(xiàn)統(tǒng)一，一定需要上層進行精妙的數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)設(shè)計、傳導(dǎo)機制設(shè)計、激勵方案設(shè)計。正如趙宏主任在兩會期間所言：應(yīng)盡快出臺相關(guān)實施細則、制定健康醫(yī)療數(shù)據(jù)共享利益分配原則、從政策上鼓勵多元主體參與健康醫(yī)療數(shù)據(jù)共享應(yīng)用。
一、基于“數(shù)據(jù)二十條”，建議國家衛(wèi)健委在數(shù)據(jù)質(zhì)量上明確地方數(shù)據(jù)治理的投資模式和考核標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一數(shù)據(jù)的格式和術(shù)語等，對患者的診療記錄進行串聯(lián)，便于分析，確保數(shù)據(jù)質(zhì)量能夠滿足研究者的需求。
二、在數(shù)據(jù)共享上制定數(shù)據(jù)共享應(yīng)用的全流程管理辦法，為地方實施提供依據(jù)；在數(shù)據(jù)審核上制定健康醫(yī)療數(shù)據(jù)分類分級標(biāo)準(zhǔn)，綜合數(shù)據(jù)等級、使用用途等要素，制定公開、客觀的評價標(biāo)準(zhǔn)。
三、在使用方式上要及時評估合理利用數(shù)據(jù)的安全技術(shù)，探索“數(shù)據(jù)可用不可見”的遠程數(shù)據(jù)共享，提升研究者的工作效率；在數(shù)據(jù)跨境等法律法規(guī)持續(xù)完善的同時，也需及時發(fā)布指導(dǎo)意見，支撐科研成果跨境交流等活動開展。
四、建議國家衛(wèi)健委會同國家發(fā)改委，明確健康醫(yī)療領(lǐng)域數(shù)據(jù)研究成果轉(zhuǎn)化收益分配的原則，指引數(shù)據(jù)平臺監(jiān)管方、運營方、使用方等多方參與者在規(guī)定范圍內(nèi)探索建立數(shù)據(jù)共享的收費標(biāo)準(zhǔn)、應(yīng)用成果轉(zhuǎn)化的收益分配方式等。
臨床數(shù)據(jù)的規(guī)范與共享同樣可依照上述思路執(zhí)行。不同的是，臨床數(shù)據(jù)可能還需要將藥械公司兩個主體——臨床數(shù)據(jù)的重要應(yīng)用方——納入體系。一方面，真實世界研究需要引導(dǎo)更多患者共享數(shù)據(jù)，另一方面，面對缺乏透明性的臨床試驗，患者也可借助共享體系為藥械企業(yè)帶來非官方渠道的監(jiān)督。
從共享到資產(chǎn)化，
醫(yī)療數(shù)據(jù)還有多遠？
總的來說。完善機制下的醫(yī)療數(shù)據(jù)共享可以有效提升醫(yī)療體系運轉(zhuǎn)效率，加速醫(yī)藥醫(yī)械研發(fā)創(chuàng)新，但距離理想的基礎(chǔ)措施，我們?nèi)杂邢喈?dāng)長、相當(dāng)艱辛的路要走。
縱觀國內(nèi)各個大數(shù)據(jù)交易所，其中不少已為“醫(yī)療衛(wèi)生”數(shù)據(jù)納入交易品類，但僅貴州大數(shù)據(jù)交易所上架了一款“兒童構(gòu)音障礙早篩語音數(shù)據(jù)”的產(chǎn)品，售價25萬元，已交易兩筆。
貴州大數(shù)據(jù)交易所上架的“兒童構(gòu)音障礙早篩語音數(shù)據(jù)”產(chǎn)品
因此，要尋求更為廣泛的數(shù)據(jù)交易，醫(yī)療數(shù)據(jù)的資產(chǎn)化還需謹慎探索，待其他領(lǐng)域數(shù)據(jù)的資產(chǎn)化先行一步，在前人的實踐上去粗取精。
但也無需過多擔(dān)心，國家對于數(shù)據(jù)這一生產(chǎn)要素的政策傾斜已經(jīng)幫助數(shù)據(jù)產(chǎn)業(yè)在近年來實現(xiàn)突飛猛進的發(fā)展，國家數(shù)據(jù)局的建立也將推動數(shù)據(jù)相關(guān)監(jiān)管機制的建立，保障數(shù)據(jù)交易更加透明，更為公正。假以時日，一個更完善、更全面的醫(yī)療數(shù)據(jù)共享時代抵達之后，醫(yī)療健康數(shù)據(jù)的資產(chǎn)化或?qū)⒏鼜V泛地實現(xiàn)，帶領(lǐng)數(shù)字醫(yī)療加速前行。
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