2023年伊始，各公立醫(yī)院陸續(xù)公布了本年度收入預(yù)算情況。
中國公立醫(yī)院走過狂飆突進(jìn)的20年，百億級規(guī)模的超級醫(yī)院已不罕見，公立醫(yī)院“百億俱樂部”初具規(guī)模。
八點(diǎn)健聞梳理各公立醫(yī)院最新預(yù)算發(fā)現(xiàn)，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，包括鄭大一附院在內(nèi)，目前全國至少已有10家公立醫(yī)院，在近三年預(yù)算收入超過了100億。
△2021~2023年，“百億級”公立醫(yī)院預(yù)算收入變化
*注：部分醫(yī)院未公布2023年預(yù)算，故數(shù)據(jù)為零
制圖：李琳，下同
這10家醫(yī)院幾乎包攬了中國最大、最好的公立醫(yī)院，一定程度代表著中國醫(yī)療的最高水平。
其中，有霸居公立醫(yī)院“國考”前列的四川大學(xué)華西醫(yī)院、上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院等一眾老牌名醫(yī)；也不乏在優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源聚集的城市中，具有特殊“獨(dú)角獸”氣質(zhì)，喜歡“劍走偏鋒”的浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院；
還有擅長疑難雜癥、床均業(yè)務(wù)預(yù)算收入一騎絕塵的上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院；以及盤踞在東三省，常年是東北地區(qū)龍頭的吉林大學(xué)第一醫(yī)院。
此外，北京協(xié)和醫(yī)院因其特殊地位，2022年預(yù)算收入雖然“僅為”92億，是第11家“準(zhǔn)百億俱樂部”成員。
今年是繼2021年國務(wù)院辦公廳下發(fā)《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》后，公立醫(yī)院們第三次將各自的“萬貫家產(chǎn)”擺上臺面，受公眾監(jiān)督。
作為醫(yī)療行業(yè)的觀察者，我們與公眾同樣好奇：這些公立醫(yī)院的分布有何特點(diǎn)？在一個(gè)地區(qū)內(nèi)，百億規(guī)模的醫(yī)院輻射范圍有多大？一家百億超級醫(yī)院，當(dāng)?shù)胤劫Y源、財(cái)政撥款、醫(yī)保資金高度向其傾斜時(shí)，它會不會成為一個(gè)地區(qū)內(nèi)的“寡頭”，并且趨勢難以扭轉(zhuǎn)？
對于普通人而言，好奇的問題無疑是：公立醫(yī)院的馬太效應(yīng)與“寡頭”趨勢，將如何影響和重塑我們每一個(gè)人的就醫(yī)體驗(yàn)？
中國的超級醫(yī)院正在逐步從千萬級，邁入了百億級。羽翼已豐的“巨無霸”，其保持的發(fā)展慣性將帶領(lǐng)中國醫(yī)療行業(yè)走向什么方向，這些都是接下來的議題。
百億俱樂部里的“巨無霸”
綜合2022年、2023年公立醫(yī)院預(yù)算收入來看，被戲稱“宇宙最大”的鄭大一附院以219.8億元位居榜首，四川大學(xué)華西醫(yī)院、華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院排名第二、三。
從10家“百億醫(yī)院”的分布來看，呈現(xiàn)出集中在中部省份與長三角地區(qū)的趨勢。
而北京無一家百億規(guī)模的醫(yī)院，最接近百億規(guī)模的也只有北京協(xié)和醫(yī)院一家，2022年的預(yù)算收入有92.5億。
△ 2023年，預(yù)算收入“百億級”公立醫(yī)院地域分布
不同地域的“百億俱樂部”成員們之間，關(guān)系和競爭也各不相同。
以人口大省河南為例，省內(nèi)的兩家百億醫(yī)院——鄭大一附院無論從預(yù)算收入數(shù)據(jù)、床位規(guī)模、還是診療人次占比上來說，都表現(xiàn)出寡頭的優(yōu)勢地位；其各項(xiàng)目數(shù)據(jù)均比河南省人民醫(yī)院高兩倍，床位數(shù)更是達(dá)到了三倍。
2008年之前，鄭大一附院還并非省內(nèi)龍頭地位，躋身河南省人民醫(yī)院之后，位居第二。但似乎沒有哪家中國公立醫(yī)院，曾經(jīng)如此明確地展露它對于“擴(kuò)張”的巨大欲望。從2012年6月起，鄭大一附院不斷建設(shè)大樓、購買設(shè)備、招攬人才、一躍成為了河南省的“排頭兵”。
從數(shù)據(jù)上看，河南省的主要資源基本都放在了鄭大一附院上。
資深醫(yī)院績效咨詢師、醫(yī)院績效咨詢新知運(yùn)營朱兆軍表示，2023年預(yù)算收入中，鄭大一附院的財(cái)政撥款收入為6873萬元，接近河南省人民醫(yī)院的兩倍。
從外部來看，中國社科院公共政策研究中心特約研究員賀濱認(rèn)為，鄭大一附院巨大的規(guī)模也吸引了除了鄭州和河南省外許多周邊地區(qū)的患者，導(dǎo)致其患者構(gòu)成與鄭州其他三甲醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)可能有所不同。
在毗鄰河南的湖北，武漢市里的兩家百億“巨無霸”，則是一副“二分天下”的局面。
華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院（以下簡稱“武漢同濟(jì)醫(yī)院”）和華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院（以下簡稱“武漢協(xié)和醫(yī)院”）預(yù)算收入差別不到10億，但都比當(dāng)?shù)匚涣械谌暮笔∪嗣襻t(yī)院的67.4億收入高了近一倍。
而從2021年的診療人次占比上看，兩家醫(yī)院或許處于一種“共生競爭”的關(guān)系：差別不大、優(yōu)勢不明顯，但加起來龐大。
“競爭優(yōu)勢分為兩種，一種叫‘絕對競爭優(yōu)勢’，表現(xiàn)為‘一家獨(dú)大’，比如華西醫(yī)院在四川省的地位。而另一種叫‘相對競爭優(yōu)勢’?！?廣州艾力彼醫(yī)院管理中心主任莊一強(qiáng)博士說。
武漢同濟(jì)醫(yī)院的診療人次占當(dāng)?shù)亻T急診診療人次比為1.97%，武漢協(xié)和為2.08%，這表明武漢同濟(jì)醫(yī)院和武漢協(xié)和醫(yī)院在當(dāng)?shù)夭⒎悄骋患要?dú)大或擁有“絕對競爭優(yōu)勢”，而是兩家都擁有對其他公立醫(yī)院的“相對競爭優(yōu)勢”。
預(yù)算收入到底意味著什么？
簡單來講，預(yù)算收入是一家醫(yī)院在當(dāng)年計(jì)劃收入的款項(xiàng)。醫(yī)院的預(yù)算收入報(bào)表中，將總預(yù)算收入分為財(cái)政撥款預(yù)算、事業(yè)收入預(yù)算、其他收入預(yù)算和上年結(jié)余。
在醫(yī)院預(yù)算中，絕大部分都是“事業(yè)收入預(yù)算”。在百億醫(yī)院更是如此，大部分醫(yī)院“事業(yè)收入預(yù)算”占總預(yù)算收入超過90%，鄭大一附院更是高達(dá)99%。但總預(yù)算收入排第二的四川大學(xué)華西醫(yī)院，事業(yè)收入預(yù)算占比僅為86%，排名倒數(shù)第二。
△ 2023年，“百億級”公立醫(yī)院預(yù)算收入來源
有的地區(qū)限制公立醫(yī)院次均費(fèi)用增長，因此醫(yī)院預(yù)算報(bào)告中的數(shù)字，往往會參考醫(yī)院前一年的營收、既往增量、地區(qū)考核浮動等。
一位公立醫(yī)院總會計(jì)師王磊（化名）告訴八點(diǎn)健聞，當(dāng)年發(fā)布的預(yù)算，其實(shí)是前一年的底稿草案，“每年的預(yù)算和實(shí)際情況會有一些變化，但大數(shù)比較接近?！?/span>
因此，一家醫(yī)院的預(yù)算收入，更像醫(yī)院對接下來一年的計(jì)劃和預(yù)期。
從另一個(gè)視角看，賀濱認(rèn)為，公立醫(yī)院作為準(zhǔn)行政機(jī)構(gòu)，在某種程度上，預(yù)算報(bào)告也可能成為醫(yī)院調(diào)節(jié)上級管理機(jī)構(gòu)的預(yù)期，對上級領(lǐng)導(dǎo)的“向上管理”、并在其間尋求平衡的一種工具。
2023年，華西醫(yī)院財(cái)政撥款收入預(yù)算占總預(yù)算比為14.08%，為“百億俱樂部”里最高。“財(cái)政撥款成分很復(fù)雜，有的包含基建和設(shè)備，還有重點(diǎn)學(xué)科之類的?！敝煺总娬f。
“國考優(yōu)等生”北京協(xié)和醫(yī)院，也在預(yù)算數(shù)據(jù)中展現(xiàn)了其身處“帝都”，作為老牌大醫(yī)院的強(qiáng)勢。在2022年預(yù)算數(shù)據(jù)中，北京協(xié)和醫(yī)院的財(cái)政撥款占比為8.84%，僅次于華西醫(yī)院。
一些人發(fā)現(xiàn)，自己去協(xié)和醫(yī)院看病，醫(yī)生的處方、藥物使用似乎也更規(guī)范一些?！皡f(xié)和不太追求在每個(gè)病人身上賺多少錢，因?yàn)樗赡苓€有很多國家項(xiàng)目等各種研究科研的收入。而那些沒有這種條件的醫(yī)院，或許就只能努力從醫(yī)?；鸷突颊呱砩蠏赍X了，”賀濱說。
東北、華東、浙江……
百億醫(yī)院風(fēng)格大不同
這些“百億俱樂部”成員們，細(xì)分來看，風(fēng)格不一，各有所長。
有北京協(xié)和醫(yī)院、四川大學(xué)華西醫(yī)院、上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院等一眾包攬當(dāng)?shù)刭Y源的名院；也有增速明顯，在細(xì)分領(lǐng)域各顯神通的“新貴”。
一些交叉分析的指標(biāo)，突出展現(xiàn)了各醫(yī)院的特色：
吉林大學(xué)第一醫(yī)院（下稱“吉大一院”），在一項(xiàng)指標(biāo)中穩(wěn)居第一——2021年診療人次占當(dāng)?shù)卦\療人次（門急診）比重為6.24%，高于其他“百億級”醫(yī)院水平。
6.24%的當(dāng)?shù)卦\療人次占比，是武漢協(xié)和醫(yī)院的三倍。對比上海強(qiáng)強(qiáng)競爭、各龍頭醫(yī)院診療人次占比不超過2%、相互間差距不大的情況，吉大一院可謂是當(dāng)?shù)亟^對的龍頭。
簡而言之，當(dāng)?shù)貛缀鯖]有其他醫(yī)院可以威脅到吉林大學(xué)第一醫(yī)院。
△ 2021年“百億級”公立醫(yī)院診療人次與當(dāng)?shù)卦\療人次占比，吉大一院占比最高，體現(xiàn)出其當(dāng)?shù)氐凝堫^地位
即使面臨著東北地區(qū)人才和人口流失的困境，吉大一院將其“一家獨(dú)大”的狀態(tài)展現(xiàn)得淋漓盡致。
相比吉林大學(xué)第一醫(yī)院近水樓臺的“躺贏”，包郵區(qū)的競爭則顯得近乎白熱化。
作為浙江地區(qū)的“龍一”與“龍二”，浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院（以下簡稱“浙一”）與浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院（以下簡稱“浙二”） 在收入預(yù)算與診療人次上都咬得很緊，前者相差15%左右，后者相差9%，但浙一的床位數(shù)與員工數(shù)，卻近乎為浙二的一倍。
浙二的2021~2022年預(yù)算收入增長率高達(dá)40%，為所有醫(yī)院最高，其彎道超車的獨(dú)角獸氣質(zhì)也彰顯無疑，對于許多行業(yè)人士來說，浙二是一家“另類”的醫(yī)院——為打破浙一籠罩的陰影，試圖另辟蹊徑、出其不意。
△“百億級”公立醫(yī)院2021-2022預(yù)算收入增長率
浙大二院最高為40.49%，華西醫(yī)院最低為2.31%
賀濱回憶，多年以來，浙二一直是醫(yī)院管理改革的“先鋒”。浙二在DRG改革上的試點(diǎn)成效顯著，據(jù)八點(diǎn)健聞此前報(bào)道，DRG實(shí)行兩周年，浙大二院的四級手術(shù)總量、疾病難度系數(shù)（CMI值）穩(wěn)居全省第一，平均住院日下降至5天內(nèi)。
雖然DRG改革會讓單患者收入下降，但醫(yī)院為了應(yīng)對這種情況，會提升床位周轉(zhuǎn)率。周轉(zhuǎn)率的提升，又反哺在單床收入上。
單從床均業(yè)務(wù)預(yù)算收入上來看，浙二“用3000張床贏過5000張床”的口號似乎也“實(shí)現(xiàn)”了：據(jù)統(tǒng)計(jì)，2023年，浙二的床均業(yè)務(wù)預(yù)算收入為319.22萬，遠(yuǎn)超擁有5000張床位的浙一，后者床均業(yè)務(wù)預(yù)算收入220.8萬元。
但DRG改革歸根結(jié)底是“控費(fèi)”改革，賀濱認(rèn)為，實(shí)行改革的醫(yī)院為了應(yīng)對DRG的控費(fèi)壓力，不斷提高自己的床位周轉(zhuǎn)率，再從這個(gè)角度去盡量避免損失，并盡可能提高收入，“浙二無論在臨床還是醫(yī)院管理方面， 未必是其他醫(yī)院可以效仿的?！辟R濱說。
一張病床
床均預(yù)算收入最高458萬，平均272萬
床均業(yè)務(wù)收入，是衡量一家醫(yī)院運(yùn)行效率、技術(shù)水平、管理能力的重要指標(biāo)之一。
一般來講，我國一家縣醫(yī)院的床均業(yè)務(wù)收入是50萬/年，地市級醫(yī)院大概80萬/年，國家級醫(yī)院也就150萬~200萬/年，而且多是?？漆t(yī)院。
而在“百億醫(yī)院”中，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院（下稱“上海瑞金醫(yī)院”）床均業(yè)務(wù)預(yù)算收入達(dá)到458萬元，穩(wěn)居榜首，幾乎代表了國內(nèi)公立醫(yī)院的最高水平。
△ “百億級”公立醫(yī)院床位數(shù)與床均業(yè)務(wù)預(yù)算收入比
資深業(yè)內(nèi)人士向八點(diǎn)健聞表示，這個(gè)數(shù)字與實(shí)際相比略大，但瑞金醫(yī)院床均業(yè)務(wù)收入高確是事實(shí)。
“上海三甲醫(yī)院的特點(diǎn)是自費(fèi)病人多。門診人次來看，基本上本地人和外地人對半開。住院病人則更明顯，本地人僅占三分之一左右，”上述業(yè)內(nèi)人士進(jìn)一步解釋，病人來上海看病，許多都是無法在當(dāng)?shù)亟鉀Q的疑難雜癥，因此治療要求、用藥都是比其他病人更高的，手術(shù)也更復(fù)雜。
此外，他還表示，上海輻射長三角地區(qū)，經(jīng)濟(jì)相對發(fā)達(dá)，患者更愿意在醫(yī)療支出上投入更多資源，也推動了上海醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)產(chǎn)出。
一位醫(yī)院政策研究專家向八點(diǎn)健聞表示，上海瑞金醫(yī)院作為綜合型醫(yī)院，床均業(yè)務(wù)收入高達(dá)458萬，是非常高的。他說，即使按粗糙算法，在預(yù)算上砍掉一半，假設(shè)決算的床均業(yè)務(wù)收入是200多萬，也相當(dāng)于每床/每天的收入接近1萬。“假設(shè)按照平均住院為7天，出院患者次均費(fèi)用也在6~7萬。”
△ “百億級”公立醫(yī)院床位數(shù)對比
相較之下，鄭大一附院的床均業(yè)務(wù)預(yù)算收入僅為174萬元，雖然比基層公立醫(yī)院高出許多，但仍然為“百億醫(yī)院”中的倒數(shù)第一。
在10家“百億醫(yī)院”中，鄭大一附院墊底的床均業(yè)務(wù)預(yù)算收入與其排名第一的事業(yè)預(yù)算總收入，形成鮮明對比，讓人不得不聯(lián)想到多年前被詬病的“最大的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院”之稱。
賀濱指出，鄭大一附院的影響因素有很多，管理水平可能存在問題，畢竟機(jī)構(gòu)規(guī)模大，長期粗放式管理的轉(zhuǎn)型難度可能比較高。此外，2021年接管河南省省立醫(yī)院，也會在一兩年之內(nèi)讓管理方面出現(xiàn)一些磨合問題，產(chǎn)生負(fù)面影響。
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