自2020年初至2022年6月，不到三年的時(shí)間里，全國(guó)建立了約1500家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)+互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的模式下，促進(jìn)了醫(yī)療資源的相對(duì)增量及加強(qiáng)了全科與?？品诸惙旨?jí)協(xié)作機(jī)制，或?qū)⒊蔀槲覈?guó)建立分級(jí)診療制度的最佳選擇。
本文通過(guò)文獻(xiàn)研究、數(shù)據(jù)分析和案例研究的方法，試著分析建立實(shí)體醫(yī)院與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療線下線上相結(jié)合的整合型分級(jí)診療模式的可行性。在文末點(diǎn)擊“閱讀原文”，可向診鎖界合作伙伴咨詢 如何申辦互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院牌照。
來(lái)源：灣區(qū)互聯(lián)網(wǎng)數(shù)字醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)研究院
作者： 東海團(tuán)隊(duì)
01｜互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療與分級(jí)診療
互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療是互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)與醫(yī)療行業(yè)融合形成的一種新的業(yè)態(tài)，其標(biāo)志為2014年10月正式上線的我國(guó)第一家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院：廣東省網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院。我國(guó)醫(yī)生數(shù)量特別是全科醫(yī)師數(shù)量不足這一現(xiàn)實(shí)是催生互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在中國(guó)的廣泛運(yùn)用的重要原因[12]。
1、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療藥診店模式案例分析
廣東省網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院是公立三甲醫(yī)院與民營(yíng)互聯(lián)網(wǎng)公司的結(jié)合體，其提供兩種服務(wù)模式：其一是醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療模式，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)將省級(jí)醫(yī)院與其所屬的醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相連接，形成省、縣、鎮(zhèn)、村四級(jí)縱向聯(lián)網(wǎng)的結(jié)構(gòu)，將原有的線下醫(yī)療與線上醫(yī)療結(jié)合起來(lái)；第二種模式是基于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)的藥診店醫(yī)療服務(wù)模式（以下簡(jiǎn)稱“藥診店模式”），也是本文作為案例研究的對(duì)象。
該模式是在零售藥店內(nèi)設(shè)置接診終端接入互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)，使零售藥店成為可提供專業(yè)醫(yī)療服務(wù)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線下接診點(diǎn)。 在藥診店店員的協(xié)助下，患者通過(guò)接診終端與平臺(tái)坐診醫(yī)師通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)視頻問(wèn)診，在獲得電子處方并付費(fèi)后直接在該藥店取藥完成常見(jiàn)、多發(fā)、慢性病復(fù)診（見(jiàn)圖4）。這一模式的特殊性表現(xiàn)在：藥店沒(méi)有線下醫(yī)生也可提供診療服務(wù)。
圖4 基于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)的藥診店醫(yī)療服務(wù)模式
統(tǒng)計(jì)該模式自2014年10月正式上線至2019年12月共計(jì)五年多的運(yùn)營(yíng)情況，可得出如下兩個(gè)結(jié)論：第一，可提供大規(guī)模醫(yī)療服務(wù)。從線下接診點(diǎn)數(shù)、在線醫(yī)生數(shù)和診療人次三個(gè)方面看，其線下接點(diǎn)數(shù)量逐年增加，由2014年的156個(gè)增加至2020年的78769個(gè)，擴(kuò)大了270倍；線下接診點(diǎn)覆蓋區(qū)域由廣東省擴(kuò)大至中國(guó)大陸除青海省、西藏自治區(qū)以外的29個(gè)省級(jí)行政區(qū)。
醫(yī)生數(shù)總體呈上升趨勢(shì)，其醫(yī)師團(tuán)隊(duì)由醫(yī)院自有醫(yī)師和多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師組成，2019年平臺(tái)醫(yī)師數(shù)量首次突破1000人，達(dá)到1054人（表6）；年診療人次超千萬(wàn)（圖5），2018年診療量首次突破千萬(wàn)人次，至2020年更達(dá)到7023.89萬(wàn)人次，日均診療人次從2014年22人次增長(zhǎng)至2020年19.19萬(wàn)人次。醫(yī)生人日均服務(wù)人次呈逐年上升趨勢(shì)，從2014年日均服務(wù)0.46人次上升至2020年114.85人次。
分析也發(fā)現(xiàn)，該院每日接診高峰期在12-14時(shí)以及18-22時(shí)，周六、周日接診次數(shù)普遍多于工作日。
表6 某互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線下接診點(diǎn)數(shù)、醫(yī)生數(shù)、日均問(wèn)診量
圖5 某互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院年診療人次
第二，就診者多為患常見(jiàn)、多發(fā)病復(fù)診的成年人。圖6為2014-2019年五年的接診患者年齡統(tǒng)計(jì)，可見(jiàn)該模式接診患者以青、壯、老年為主，集中于28歲以上人群，其中50歲以上患者占36.34%；28-50歲患者占52.13%，超過(guò)半數(shù)。
從接診患者疾病種類看，該院上線至今，主要接診常見(jiàn)、多性、慢性病等等，其中以呼吸道、消化道等方面的疾病為主（表7）。對(duì)藥診店模式的效益進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，其可為居民提供高效、便捷、安全的醫(yī)療服務(wù)，有效滿足居民的需求[13]。
圖6 某互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院接診患者年齡情況
表7 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院接診患者疾病種類前十位
2、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的兩個(gè)特性
互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療具有跨越時(shí)空和減少重復(fù)勞動(dòng)提高工作效率的基本特征，從該案例還可觀察到其另外兩個(gè)明顯的特性。
（1）形成醫(yī)療資源的相對(duì)增量
第一，形成醫(yī)師資源的相對(duì)增量
首先，提高單位時(shí)間工作效率。借助互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)可實(shí)現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)信息化、醫(yī)療服務(wù)流程化，簡(jiǎn)化大量重復(fù)性工作；其次，提高單位時(shí)間內(nèi)工作飽和度。
互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)使醫(yī)療服務(wù)不受地理空間限制，可減少醫(yī)師空置時(shí)間，使其單位時(shí)間工作飽和度增高；第三，增加醫(yī)生額外的執(zhí)業(yè)時(shí)間，醫(yī)師可充分利用業(yè)余時(shí)間通過(guò)在平臺(tái)上開(kāi)展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)服務(wù)線上患者，從而形成執(zhí)業(yè)時(shí)間增量。
第二，形成醫(yī)療機(jī)構(gòu)物理空間的相對(duì)增量
復(fù)診患者其病情相對(duì)穩(wěn)定、治療方案明確，非常適用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療方式。實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)平臺(tái)的線上虛擬空間換取了線下物理空間，最終在不增加線下門診空間的情況下，提升門診服務(wù)效率，從而獲得物理空間的相對(duì)增量。
第三，形成醫(yī)療資源的倍增效應(yīng)
互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療跨時(shí)空連接的特性，加上以上兩點(diǎn)，便可開(kāi)展大規(guī)模的醫(yī)療服務(wù)，形成資源的放大和倍增。從這個(gè)案例我們可看到，相比2018年我國(guó)醫(yī)院醫(yī)師日均診療為7.0人次[4]，藥診店服務(wù)模式醫(yī)師日均接診達(dá)114.85人次，日均服務(wù)患者總量超過(guò)19萬(wàn)人次，全年累計(jì)為基層提供超過(guò)7000萬(wàn)人次的診療服務(wù)，大規(guī)模地增加了基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給。
（2）形成全科與?？品诸惙旨?jí)協(xié)作機(jī)制
藥診店線上坐診醫(yī)師主要為常見(jiàn)、多發(fā)、慢性病患者提供復(fù)診服務(wù)，對(duì)需要專科診治的患者，醫(yī)師可及時(shí)將其轉(zhuǎn)診至與平臺(tái)合作的線下實(shí)體醫(yī)院診治；而需在線下實(shí)體醫(yī)院中進(jìn)行康復(fù)的患者亦可轉(zhuǎn)至互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)進(jìn)行復(fù)診和健康管理，這樣就形成了全科與專科分類分級(jí)分工協(xié)作機(jī)制。
02｜互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的優(yōu)勢(shì)在疫情期間更加突顯
“新冠”疫情突發(fā)以來(lái)，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的需求激增，常見(jiàn)、多發(fā)、慢性病復(fù)診患者通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療方式就診，在客觀上形成了分級(jí)診療格局。
由廣東省衛(wèi)生健康委和廣東支援湖北荊州醫(yī)療隊(duì)前方指揮部聯(lián)合組建的荊州廣東互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院自2020年2月29日上線后的18天內(nèi)，總訪問(wèn)量達(dá)到10.16萬(wàn)人次，平均每日服務(wù)人數(shù)逾2000人次，共為約4萬(wàn)名患者提供互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)[14]。
廣東省某互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院自2020年2月至4月的三個(gè)月內(nèi)日均接診量均超過(guò)10萬(wàn)人次。其他互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)的服務(wù)量也在“疫情”期間快速增長(zhǎng)，“平安好醫(yī)生”日新增用戶數(shù)是“疫情”前的10倍[15]，最高日接診超過(guò)28萬(wàn)人次[16]。
相比之下，實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療人次下降明顯，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，2020年1月-3月，某市各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)日均診療人次均大幅下降（圖7）；醫(yī)療機(jī)構(gòu)總診療人次下降超過(guò)四成（圖9），其中醫(yī)院下降達(dá)39.32%。
圖7 某市醫(yī)療機(jī)構(gòu)日均擔(dān)負(fù)診療人次（2016-2020年）
圖8 某市醫(yī)療機(jī)構(gòu)總診療人次增長(zhǎng)率（2016-2020年）
客觀上形成分級(jí)診療格局的原因主要有三：
第一，實(shí)施居家隔離政策。
在“疫情”初期，大部分患者就醫(yī)仍選擇直接前往醫(yī)院和實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)，存在著交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。之后，出于預(yù)防感染和病源隔離的硬性要求，實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)縮減或關(guān)閉了門診服務(wù)，傳統(tǒng)線下就醫(yī)渠道變窄。分析某市數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，不僅醫(yī)院診療人次下降，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療人次下降幅度達(dá)47.2%（圖8）。
第二，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療需求增加。
為緩解就醫(yī)剛需，實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)紛紛啟動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療方式為患者提供醫(yī)療服務(wù)，而患者的就醫(yī)觀念和就醫(yī)習(xí)慣也因疫情發(fā)生重大變化，逐漸接受互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療方式，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的需求大幅度增加。
第三，部分地區(qū)將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?/strong>
北京市、武漢市等地區(qū)為緩解醫(yī)院診療壓力,降低復(fù)診患者線下就醫(yī)、購(gòu)藥交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)，將部分互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療項(xiàng)目納入醫(yī)保支付范圍，從一個(gè)方面支撐了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療方式，增強(qiáng)了其對(duì)患者的引流效應(yīng)。 實(shí)際上，借助“新冠”疫情，我國(guó)就互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療能否形成分級(jí)診療格局進(jìn)行的一次“社會(huì)實(shí)驗(yàn)”，其結(jié)果證實(shí)了此方式有助于分級(jí)診療格局的形成。
03｜政策建議
作為有著14億人口的世界第一人口大國(guó)，要建立一個(gè)在服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)可及性和醫(yī)療資源投入三方面形成最佳匹配的醫(yī)療服務(wù)體系，實(shí)施分級(jí)診療制度無(wú)疑是最佳選擇。
從醫(yī)改的實(shí)踐來(lái)看，要將分級(jí)診療落到實(shí)處，在國(guó)家從經(jīng)濟(jì)上進(jìn)一步加大投入的基礎(chǔ)上，要在宏觀政策上建立“四醫(yī)”聯(lián)動(dòng)的機(jī)制，醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療改革和醫(yī)學(xué)教育等四個(gè)方面的舉措要相互協(xié)調(diào)支撐，形成綜合效應(yīng)。
建立實(shí)體醫(yī)院與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療線上線下相結(jié)合的整合型分級(jí)診療模式針對(duì)地域廣闊且醫(yī)療資源相對(duì)短缺的現(xiàn)實(shí)，建立實(shí)體醫(yī)院與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療線下線上相結(jié)合的整合型分級(jí)診療模式，可能是后疫情時(shí)代我國(guó)建立分級(jí)診療制度的最佳選擇（圖9）。
該模式將分級(jí)診療路徑分為實(shí)體醫(yī)院和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療兩種方式。實(shí)體醫(yī)院方式是指基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、二級(jí)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院等線下實(shí)體機(jī)構(gòu)之間形成的線下分級(jí)診療路徑；互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療方式則是基于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)與設(shè)置在基層的線下接診點(diǎn)和移動(dòng)端，將醫(yī)生和患者連接起來(lái)，兩個(gè)路徑有機(jī)結(jié)合，互為補(bǔ)充，形成線上線下（“雙線”）相結(jié)合的整合型分級(jí)診療模式。
互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的加持不僅形成醫(yī)療資源的增量，提高服務(wù)可及性，其規(guī)模效應(yīng)大大降低整個(gè)系統(tǒng)的運(yùn)作成本。
圖9 實(shí)體醫(yī)院與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療線下線上相結(jié)合的整合型分級(jí)診療模式
1、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療納入醫(yī)保并開(kāi)放首診
受制于以下兩個(gè)政策“痛點(diǎn)”，目前的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療覆蓋面比較窄，主要是在患常見(jiàn)、多發(fā)、慢性病的非醫(yī)保人群復(fù)診時(shí)使用。
第一，尚未納入醫(yī)保支付范圍，患者線上就醫(yī)不能使用醫(yī)保，醫(yī)保復(fù)診患者仍首選實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)；第二，尚未開(kāi)放線上首診，患者需先到實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診。
建議，在視頻問(wèn)診和醫(yī)藥、醫(yī)保和處方監(jiān)管平臺(tái)接入的條件下開(kāi)放常見(jiàn)、多發(fā)病在線首診并納入醫(yī)保，在門特醫(yī)保支付試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，將慢性病復(fù)診完全納入醫(yī)保支付范圍，充分釋放互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的特點(diǎn)和能量。
2、實(shí)行“首診在全科”的政策
首診依賴于醫(yī)保經(jīng)濟(jì)杠桿的調(diào)節(jié)是分級(jí)診療制度難以落地的主要問(wèn)題。要將“首診在全科”作為分級(jí)診療的第一要求，并制定相應(yīng)法規(guī)支撐，將彈性選擇轉(zhuǎn)為剛性約束。要將醫(yī)療服務(wù)的分類和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的層級(jí)協(xié)調(diào)起來(lái)，形成“先全科后?？啤?，由初級(jí)到高級(jí)的就醫(yī)秩序。
3、解決好全科醫(yī)師培養(yǎng)和使用相脫節(jié)的問(wèn)題
目前全科醫(yī)師是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的主要提供者。經(jīng)過(guò)規(guī)范化培養(yǎng)的合格全科醫(yī)師是建立全科醫(yī)師制度和強(qiáng)基層的關(guān)鍵[17]，也是實(shí)現(xiàn)“首診在全科”的前提。
加大全科醫(yī)師的培養(yǎng)力度，從體制的規(guī)定性和機(jī)制的保障性與激勵(lì)性兩方面解決全科醫(yī)師培養(yǎng)和使用相脫節(jié)的問(wèn)題，如建立有人數(shù)限定的招生制度和有針對(duì)性的培養(yǎng)體系、制定適合全科醫(yī)師的職稱評(píng)審政策、從制度的角度保障全科醫(yī)師對(duì)更好生活的追求[17]。
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