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作為一種利國(guó)利民的手術(shù)管理模式，日間手術(shù)以其“短、平、快”的特點(diǎn)，被認(rèn)為是提高病床資源使用效率、緩解醫(yī)療資源供需矛盾產(chǎn)生的“看病難”問(wèn)題的解決之道。進(jìn)入中國(guó)20年來(lái)，日間手術(shù)的推廣成果如何？近年來(lái)有哪些創(chuàng)新探索和突破？又面臨怎樣的發(fā)展機(jī)遇和挑戰(zhàn)？
在2023中國(guó)日間手術(shù)創(chuàng)新發(fā)展高峰論壇召開(kāi)之際，《看醫(yī)界》專訪幾位致力于日間手術(shù)理念和模式的專家、學(xué)者，一探日間手術(shù)在中國(guó)的20年發(fā)展歷程、創(chuàng)新探索及挑戰(zhàn)。
快速發(fā)展的中國(guó)日間醫(yī)療
日間手術(shù)在歐美的發(fā)展歷史可以追溯到百年之前。20世紀(jì)初，蘇格蘭兒童醫(yī)院的一位醫(yī)生首次提出日間手術(shù)的概念。20世紀(jì)70～80年代，日間手術(shù)在美國(guó)、加拿大、英國(guó)、澳大利亞等國(guó)獲得了快速發(fā)展，目前，部分國(guó)家的日間手術(shù)比例達(dá)到80%以上。
2001年前后，日間手術(shù)進(jìn)入中國(guó)。上海仁濟(jì)醫(yī)院、武漢兒童醫(yī)院、北京同仁醫(yī)院、四川華西醫(yī)院等機(jī)構(gòu)作為第一批開(kāi)拓者，率先開(kāi)始了日間手術(shù)模式的嘗試探索。
2006年，上海申康醫(yī)院發(fā)展中心在6家市級(jí)醫(yī)院?jiǎn)?dòng)日間手術(shù)試點(diǎn)工作，并給出了日間手術(shù)的“申康定義”：“患者入院、手術(shù)和出院在24～48小時(shí)內(nèi)完成的手術(shù)或操作，不包括急診手術(shù)和門診手術(shù)?！蓖瑫r(shí)明確了日間手術(shù)的病種范圍，例舉了6個(gè)?？?0多個(gè)病種的具體參照術(shù)式。
在6家試點(diǎn)醫(yī)院中，仁濟(jì)醫(yī)院的探索頗具代表性。2005年，仁濟(jì)醫(yī)院開(kāi)始在泌尿外科進(jìn)行試點(diǎn)日間手術(shù)模式，并在初見(jiàn)成效后，于2008年建立了上海首個(gè)獨(dú)立日間手術(shù)病房。2012年，又開(kāi)辟4間專用手術(shù)室，獨(dú)立日間病房床位數(shù)超過(guò)70張，以后逐步擴(kuò)容至120張。2021年，仁濟(jì)醫(yī)院全年日間手術(shù)占擇期手術(shù)比例達(dá)到49.59%。
據(jù)上海申康醫(yī)院發(fā)展中心副主任趙蓉介紹，目前，上海市36家市級(jí)醫(yī)院（除個(gè)別專科類醫(yī)院外）均開(kāi)展日間手術(shù)。2021年，上海市共完成日間手術(shù)30.23萬(wàn)人次，占同期住院擇期手術(shù)量的21.04%，高于全國(guó)水平，而這個(gè)數(shù)據(jù)在六年前還只有12.25%。
有上海等城市的沖鋒在前，2013年開(kāi)始，全國(guó)省份開(kāi)始陸續(xù)推廣日間醫(yī)療。
2017年，國(guó)家層面開(kāi)始對(duì)三級(jí)醫(yī)院日間手術(shù)試點(diǎn)工作進(jìn)行部署；2019年，日間手術(shù)占比成為國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核的考核指標(biāo)；三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中也將日間手術(shù)管理制度、評(píng)估機(jī)制作為重要的考核指標(biāo)體系；2021年，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)》，明確要求提高日間手術(shù)占比。
在2022年9月國(guó)家衛(wèi)健委的新聞發(fā)布會(huì)上，醫(yī)政醫(yī)管局局長(zhǎng)焦雅輝公布了全國(guó)日間手術(shù)的“成績(jī)單”：全國(guó)接近60%的三級(jí)公立醫(yī)院、36%的二級(jí)公立醫(yī)院都開(kāi)展了日間手術(shù)，日間手術(shù)國(guó)家一級(jí)推薦的目錄超過(guò)700項(xiàng)。
“夾心層”公立醫(yī)院的探索：發(fā)展動(dòng)力待提升
從公布的數(shù)據(jù)上看，我國(guó)日間手術(shù)呈肉眼可見(jiàn)的速度發(fā)展，尤其一些先行探索的試點(diǎn)城市更是做到與歐美國(guó)家媲美的亮眼數(shù)據(jù)。但放眼全國(guó)，各地的日間手術(shù)發(fā)展?fàn)顩r依然不均衡，尤其是一些處于“夾心層”的公立醫(yī)院，發(fā)展日間手術(shù)缺乏自主驅(qū)動(dòng)力。
李毅是成都市第三人民醫(yī)院普外日間病房負(fù)責(zé)人，該院于2021年10月成立日間病區(qū)，目前病區(qū)運(yùn)營(yíng)狀況良好，日間完成率、平均住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率等數(shù)據(jù)均優(yōu)于文獻(xiàn)水平，在膽囊單病種的管理上也突破了年齡、合并癥限制，但在建立之初，也遇到了一些困難。
雖然醫(yī)院相關(guān)部門對(duì)日間病區(qū)的開(kāi)展都是支持的，但人手依然不夠。李毅向《看醫(yī)界》表示，作為一個(gè)獨(dú)立的病區(qū)，需要配備獨(dú)立的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，但日間病區(qū)成立之初，只有他和一名住院醫(yī)師、一名護(hù)士長(zhǎng)、六名護(hù)士，有些人員中甚至有的來(lái)自內(nèi)科，在手術(shù)領(lǐng)域基礎(chǔ)薄弱，而他本人作為肝膽胰外科主任醫(yī)師，還需要兼顧肝膽胰外科帶組和日間病區(qū)管理、以及向全院推廣日間手術(shù)的工作。
究其原因，李毅無(wú)奈表示，“日間病區(qū)雖然專業(yè)涵蓋廣泛，但卻被人覺(jué)得專業(yè)深度不夠，很多醫(yī)護(hù)人員對(duì)調(diào)去日間手術(shù)病區(qū)是抵觸的”。無(wú)奈之下，李毅只能邊干活邊招人，帶著住院醫(yī)師從零開(kāi)始培訓(xùn)手術(shù)，從入院出院流程到麻醉管控，事無(wú)巨細(xì)，一直到2022年2月，才形成一位主任，三位住院醫(yī)師的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)。
實(shí)際上，據(jù)了解，這樣的矛盾幾乎是公立醫(yī)院的普遍現(xiàn)象。一方面，國(guó)家為了推廣日間醫(yī)療，將日間手術(shù)管理作為三級(jí)醫(yī)院評(píng)審考核的重要指標(biāo)；但另一方面，公立醫(yī)院內(nèi)部對(duì)于開(kāi)展日間手術(shù)的動(dòng)力依然不足。
李毅用“口是心非”形容了目前一些公立醫(yī)院的日間手術(shù)發(fā)展現(xiàn)狀——醫(yī)院層面口號(hào)喊的多，能夠落地的政策少；學(xué)科層面內(nèi)心支持的多，身體力行的少；醫(yī)生個(gè)人層面不聞不問(wèn)的多，轉(zhuǎn)變觀念的少。
李毅坦言，公立醫(yī)院發(fā)展日間手術(shù)本來(lái)有著天然的優(yōu)勢(shì)：足夠的患者來(lái)源和足夠的技術(shù)實(shí)力。但同時(shí)，公立醫(yī)院向高精尖、大規(guī)模發(fā)展的趨勢(shì)和分級(jí)診療的導(dǎo)向又是矛盾的。
“假設(shè)醫(yī)院績(jī)效考核中有10個(gè)分值是日間手術(shù)率，但站在整個(gè)醫(yī)院發(fā)展角度，還有很多其他分值需要拿”，李毅坦言，作為學(xué)科帶頭人，除非這個(gè)專業(yè)的病房已經(jīng)人滿為患，否則自己都“吃不飽”，也就沒(méi)有發(fā)展日間手術(shù)和提高床位周轉(zhuǎn)率的必要，更不提有些醫(yī)院的精細(xì)化管理還沒(méi)有做到效率指標(biāo)和績(jī)效掛鉤，全成本核算和學(xué)科業(yè)績(jī)掛鉤。
心急吃不了熱豆腐，速度需與質(zhì)量并行
誠(chéng)如李毅的經(jīng)歷所展現(xiàn)的那樣，為日間手術(shù)的發(fā)展設(shè)立“硬指標(biāo)”很重要，但更重要的是相應(yīng)的配套措施要跟上，這其中，質(zhì)量安全是重中之重。
著名血管外科專家，張強(qiáng)醫(yī)生集團(tuán)創(chuàng)始人張強(qiáng)向《看醫(yī)界》表示，日間手術(shù)并不是門診手術(shù)那種在局部麻醉下的小手術(shù)，而是將原本需要住院的手術(shù)通過(guò)高效管理變成日間手術(shù)，因此在醫(yī)療技術(shù)、麻醉、病房管理、感控等諸多方面都有更嚴(yán)格的要求。
實(shí)際上，早在20年前還在公立醫(yī)院任職時(shí)，張強(qiáng)就曾嘗試探索日間手術(shù)模式，但當(dāng)時(shí)醫(yī)院的患者管理水平、術(shù)前檢查等很多配套設(shè)施都不到位，只能作罷，直到后來(lái)出來(lái)創(chuàng)業(yè)，組建自己的手術(shù)團(tuán)隊(duì)，張強(qiáng)才得以將日間手術(shù)的優(yōu)勢(shì)發(fā)揚(yáng)光大。
對(duì)于保障日間手術(shù)的質(zhì)量安全，醫(yī)管和麻醉專家聞大翔教授曾經(jīng)提出一個(gè)非常著名的觀點(diǎn)——“醫(yī)、麻、護(hù)、管”，即在日間手術(shù)中心運(yùn)作過(guò)程中，醫(yī)療、麻醉、護(hù)理、管理每一關(guān)都至關(guān)重要。
隨著日間手術(shù)的逐漸普及，政策制定者也意識(shí)到了這一點(diǎn)。
2018年，上海市率先出臺(tái)《醫(yī)院日間手術(shù)管理規(guī)范》，以期通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的形式固化組織管理模式、日間手術(shù)中心的功能區(qū)域設(shè)置、人員配備、日間手術(shù)適用范圍、服務(wù)流程和質(zhì)量控制指標(biāo)等，來(lái)推動(dòng)日間醫(yī)療的規(guī)范發(fā)展。
2022年11月，國(guó)家衛(wèi)生健康委印發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)日間醫(yī)療質(zhì)量管理暫行規(guī)定》，對(duì)日間醫(yī)療質(zhì)量管理的組織建設(shè)、制度規(guī)范、流程管理等各個(gè)方面提出基本要求，并明確衛(wèi)生健康行政部門的監(jiān)督管理職責(zé)。
“心急吃不了熱豆腐”，日間醫(yī)療服務(wù)應(yīng)逐步拓展，而不是快速冒進(jìn)，‘質(zhì)量安全’四個(gè)字永遠(yuǎn)排在效率之前?！眹?guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)政司醫(yī)療質(zhì)量與評(píng)價(jià)處處長(zhǎng)馬旭東在第二屆全國(guó)日間醫(yī)療質(zhì)量與安全管理高峰論壇上如是表示。
從制約到互利，日間手術(shù)與醫(yī)保的博弈
曾有業(yè)內(nèi)人士表示，日間手術(shù)能走多遠(yuǎn)，關(guān)鍵在于醫(yī)保。實(shí)際上，在國(guó)家推行日間醫(yī)療的初期，確實(shí)一度因?yàn)獒t(yī)保問(wèn)題“卡殼”。
“我們既往的醫(yī)保報(bào)銷方式其實(shí)是鼓勵(lì)住院的”，張強(qiáng)醫(yī)生表示，美國(guó)日間手術(shù)之所以在上世紀(jì)80年代飛速發(fā)展，與當(dāng)時(shí)美國(guó)醫(yī)院的控費(fèi)需求下，保險(xiǎn)支付對(duì)日間手術(shù)的傾斜密不可分。
反觀我國(guó)，由于日間手術(shù)起步較晚，地區(qū)間發(fā)展不均衡，許多地區(qū)的日間手術(shù)支付政策無(wú)法與之匹配，日間手術(shù)術(shù)前檢查、術(shù)后必要隨訪和處置費(fèi)用不能納入醫(yī)保支付，總體報(bào)銷比例比住院手術(shù)低，患者的積極性和接受度不高，很多本可納入日間手術(shù)的病種仍按擇期手術(shù)管理。
冰凍三尺非一日之寒，醫(yī)保不配合其實(shí)也有自己的苦衷。一項(xiàng)對(duì)我國(guó)實(shí)際日間手術(shù)開(kāi)展的病種調(diào)查結(jié)果顯示，各大醫(yī)院實(shí)際開(kāi)展的日間手術(shù)病種與國(guó)家衛(wèi)生健康委推薦的日間手術(shù)術(shù)種存在較大差異，一些傳統(tǒng)意義上認(rèn)為應(yīng)屬于門診手術(shù)的如包皮環(huán)切、流產(chǎn)、體表包塊等術(shù)種，也被部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入日間手術(shù)的填報(bào)，而且部分術(shù)種例數(shù)較多。
因此，醫(yī)保部門有足夠的理由認(rèn)為，不能隨意給日間手術(shù)“開(kāi)口子”，如果像包皮環(huán)切、麥粒腫這樣簡(jiǎn)單的門診手術(shù)都混進(jìn)來(lái)納入日間手術(shù)，不是節(jié)省費(fèi)用，反而是浪費(fèi)醫(yī)保資金。
在隨后的博弈與磨合中，許多地區(qū)陸續(xù)開(kāi)始優(yōu)化日間手術(shù)醫(yī)保支付的政策，日間手術(shù)的病種標(biāo)準(zhǔn)也趨于規(guī)范。與此同時(shí)，隨著DRG付費(fèi)在全國(guó)范圍試點(diǎn)和推廣，也給日間手術(shù)報(bào)銷難題提供了一個(gè)破局的思路。
2019年5月，我國(guó)確定了30個(gè)DRG付費(fèi)試點(diǎn)城市，一批日間手術(shù)病種被視為住院手術(shù)病例，按照DRG進(jìn)行支付，并在國(guó)內(nèi)迅速發(fā)展。
劉和華醫(yī)生創(chuàng)辦的和華醫(yī)生集團(tuán)壽縣醫(yī)院是一家以日間手術(shù)為特色的民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從某種程度上講，他算是日間手術(shù)與DRG/DIP付費(fèi)模式結(jié)合下的受益者。
2020年11月，和華醫(yī)院所在的淮南市被列為DIP國(guó)家級(jí)試點(diǎn)城市，劉和華敏感地意識(shí)到這或許能成為醫(yī)院發(fā)展的一次契機(jī)，于是積極申請(qǐng)成為淮南市第一批DIP付費(fèi)改革試點(diǎn)醫(yī)院。據(jù)介紹，2021-2022年，和華醫(yī)院是淮南市醫(yī)療機(jī)構(gòu)中病種費(fèi)用控制得最好的，得到了市醫(yī)保局的高度認(rèn)可。
錯(cuò)位競(jìng)爭(zhēng)，縣域醫(yī)療的發(fā)展新契機(jī)
實(shí)際上，醫(yī)保的“點(diǎn)贊”只是劉和華創(chuàng)業(yè)路上的意外收獲，在此之前，劉和華就看準(zhǔn)了日間手術(shù)在與公立醫(yī)院錯(cuò)位發(fā)展中的優(yōu)勢(shì)，他認(rèn)為這將是縣域醫(yī)療的一大發(fā)展契機(jī)。
據(jù)悉，自2020年開(kāi)診以來(lái)，和華醫(yī)院每年的業(yè)務(wù)都在翻倍增長(zhǎng)，其主推的6大特色病種（膽結(jié)石、腎結(jié)石、靜脈曲張、胃腸息肉、痔瘡和疝氣）在縣域的服務(wù)量高達(dá)60%以上，且每個(gè)病種的總費(fèi)用和患者自費(fèi)費(fèi)用都比縣域內(nèi)公立醫(yī)院低1/3，住院時(shí)間只有公立醫(yī)院的1/5，藥品只占到總費(fèi)用的10%以上。
劉和華向《看醫(yī)界》表示，日間手術(shù)將原本需要住院好幾天的手術(shù)轉(zhuǎn)為“快進(jìn)快出”的日間模式，可以降低老百姓對(duì)于疾病的恐懼，減少動(dòng)輒去大型三甲醫(yī)院治療的心理，有利于將患者留在縣域，早日實(shí)現(xiàn)國(guó)家“大病不出縣”，將90%的患者留在縣域的目標(biāo)。
此外，劉和華認(rèn)為，如果日間手術(shù)在縣域發(fā)展得好，也能夠?qū)ⅰ翱h、鄉(xiāng)、村”三級(jí)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的效率和功能發(fā)揮出來(lái)。患者在縣域手術(shù)，術(shù)前可以在鄉(xiāng)、村兩級(jí)進(jìn)行檢查、評(píng)估和術(shù)后恢復(fù)，可以發(fā)揮鄉(xiāng)村醫(yī)療資源的作用，促進(jìn)基層醫(yī)療發(fā)展。
發(fā)展獨(dú)立日間手術(shù)中心，社會(huì)辦醫(yī)大有可為
1970年，美國(guó)亞利桑那州鳳凰城的兩位醫(yī)生成立了第一家獨(dú)立日間手術(shù)中心，揭開(kāi)日間手術(shù)蓬勃發(fā)展的新篇章。張強(qiáng)告訴《看醫(yī)界》，美國(guó)日間手術(shù)業(yè)態(tài)發(fā)展與中國(guó)還有一個(gè)顯著區(qū)別——大多是以獨(dú)立的日間手術(shù)中心存在。
調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，2018年，美國(guó)已經(jīng)有超過(guò)5600個(gè)獨(dú)立日間手術(shù)中心，從數(shù)量上看，已逼近同期美國(guó)的醫(yī)院總數(shù)5700多，但在中國(guó)，至今還沒(méi)有獨(dú)立的日間手術(shù)中心營(yíng)業(yè)執(zhí)照。
由上海知名三甲醫(yī)院出身的外科專家宋科瑛創(chuàng)辦的優(yōu)仕美地醫(yī)療也是以日間手術(shù)為核心特色的民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由于國(guó)內(nèi)沒(méi)有單獨(dú)的日間手術(shù)中心牌照，他借鑒了國(guó)外微型醫(yī)院模式，采用綜合門診部及以上的牌照，嘗試中國(guó)本土化落地；建立了全科、內(nèi)、外、婦、兒等各個(gè)門診科室，再加上手術(shù)室、影像、檢驗(yàn)等配套。
宋科瑛坦言，在美國(guó)，三五個(gè)外科醫(yī)生就可以合伙建立日間手術(shù)中心，這些日間手術(shù)中心的手術(shù)量可以占國(guó)外總手術(shù)量的70%左右。但在國(guó)內(nèi)，日間手術(shù)中心設(shè)立難度較大，目前日間手術(shù)中心主要由大醫(yī)院或者政府主導(dǎo)，由外科醫(yī)生群體建立的與國(guó)際主流相匹配的獨(dú)立日間手術(shù)中心模式在國(guó)內(nèi)非常少。
宋科瑛表示，日間手術(shù)最大的優(yōu)勢(shì)是可以紓解傳統(tǒng)醫(yī)院病房的住院壓力，分流一部分常見(jiàn)病、簡(jiǎn)單病、多發(fā)病的輕癥待手術(shù)病人，從而不去擠占有限重癥醫(yī)療資源。病人降低等待時(shí)間的同時(shí)，國(guó)家可以降低醫(yī)療費(fèi)用，從而為國(guó)家有效實(shí)施分級(jí)診療貢獻(xiàn)一份力量。
社會(huì)辦醫(yī)作為公立醫(yī)療的有效補(bǔ)充，具有較好的改善病人就診體驗(yàn)的優(yōu)勢(shì)，積極向公立醫(yī)療日間手術(shù)質(zhì)控管理方面學(xué)習(xí)，確保質(zhì)量安全可控，同時(shí)還可以提供良好的就診體驗(yàn)。將常見(jiàn)病納入社會(huì)辦“獨(dú)立日間手術(shù)中心”，不僅順應(yīng)國(guó)家分級(jí)診療的要求，同時(shí)，社會(huì)辦醫(yī)可以在圍手術(shù)期的醫(yī)療質(zhì)量管理上發(fā)揮差異化特色，在改善就診體驗(yàn)、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量方面做有益探索，為國(guó)家日間醫(yī)療高質(zhì)量發(fā)展提供借鑒意義。
張強(qiáng)醫(yī)生則認(rèn)為，醫(yī)生群體才是推動(dòng)日間手術(shù)業(yè)態(tài)發(fā)展的真正動(dòng)力。“美國(guó)獨(dú)立日間手術(shù)中心的股東大多是醫(yī)生群體，因?yàn)槭掷m(xù)簡(jiǎn)單、更加高效，醫(yī)生在日間手術(shù)中心的執(zhí)業(yè)滿意度和舒適度都超過(guò)醫(yī)院”，但由于中國(guó)醫(yī)生大部分都是單位人，在現(xiàn)有績(jī)效考核無(wú)法調(diào)動(dòng)醫(yī)生積極性的情況下，很難產(chǎn)生發(fā)展日間手術(shù)的內(nèi)在驅(qū)動(dòng)力。“如果真能像國(guó)外那樣，將日間手術(shù)‘下放’給獨(dú)立日間手術(shù)中心，人滿為患的三甲醫(yī)院能空出很多床位?！?/span>
來(lái)自公立醫(yī)院的李毅醫(yī)生對(duì)此也深有感觸，他表示，在醫(yī)院經(jīng)營(yíng)指標(biāo)的壓力和醫(yī)保部門的博弈當(dāng)中，日間手術(shù)是很小一塊蛋糕，靠?jī)?nèi)部的推進(jìn)和自覺(jué)，舉步維艱。身處瓶頸，李毅期待能有外部活水——獨(dú)立日間手術(shù)中心來(lái)打破“僵局”，倒逼公立體系改革，“如果從內(nèi)部沒(méi)有自覺(jué)打破的動(dòng)力，我反而更加期待外部的變革”。
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