近年來，隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入，醫(yī)療管理工作的科學(xué)化、精細(xì)化、信息化程度不斷提升，對(duì)病歷質(zhì)量的要求越來越高。高質(zhì)量的病歷記錄不僅能夠提供更準(zhǔn)確的診斷依據(jù)，降低誤診和漏診的風(fēng)險(xiǎn)，還能夠促進(jìn)減少醫(yī)療糾紛，保護(hù)醫(yī)患雙方的利益。為進(jìn)一步提高病歷質(zhì)量，滿足醫(yī)療管理工作的需要，醫(yī)院需要在做好病歷完整性、及時(shí)性等形式質(zhì)控的基礎(chǔ)上，提升一致性、合理性等內(nèi)涵質(zhì)量。
在此背景下，許多醫(yī)院根據(jù)自身實(shí)際，引入人工智能等新技術(shù)，結(jié)合智能化工具，實(shí)現(xiàn)了病歷內(nèi)涵質(zhì)控的目標(biāo)。CDSreport根據(jù)各家醫(yī)院公開信息，整理了部分有特色的病歷內(nèi)涵質(zhì)控案例，供廣大醫(yī)務(wù)工作者借鑒。
基于AI-CDSS實(shí)現(xiàn)電子病歷質(zhì)量控制
由于傳統(tǒng)病歷質(zhì)量控制主要依靠終末病案檢查的方式進(jìn)行，以人工抽查為主，存在工作量大、效率低下的問題。質(zhì)控人員很多時(shí)候重形式輕內(nèi)涵，僅僅能做到形式上的質(zhì)控，對(duì)最為關(guān)鍵的病案內(nèi)涵質(zhì)量卻無能為力。為此，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院引入了基于人工智能的臨床決策支持系統(tǒng)（AI-CDSS），并從形式審核和內(nèi)涵審核兩方面制定了335條質(zhì)控規(guī)則，實(shí)現(xiàn)了電子病歷的實(shí)時(shí)質(zhì)控。AI-CDSS在臨床數(shù)據(jù)輸入時(shí)即進(jìn)行秒級(jí)實(shí)時(shí)校驗(yàn)與邏輯判斷，全程監(jiān)控醫(yī)生病歷書寫和病案數(shù)據(jù)錄入情況并進(jìn)行質(zhì)控判斷。同時(shí)根據(jù)返回質(zhì)控過程數(shù)據(jù)，對(duì)質(zhì)控指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。通過系統(tǒng)對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)判，可以保證病案的書寫及時(shí)性、準(zhǔn)確性、邏輯一致性、合理性等，解決了傳統(tǒng)病種質(zhì)控錄入復(fù)雜、耗時(shí)長、統(tǒng)計(jì)困難、質(zhì)量無法保證、質(zhì)控同質(zhì)性差等弊端，減輕病案質(zhì)控人員工作負(fù)擔(dān)，減少人力質(zhì)控成本。在上線3個(gè)月后，醫(yī)院病案管理質(zhì)量控制相關(guān)監(jiān)測(cè)指標(biāo)發(fā)生明顯變化，例如乙級(jí)病案率降低43.20%，丙級(jí)病案率降至0.00%，病案評(píng)分提升18.65%。并在上級(jí)管理部門進(jìn)行的住院病案首頁檢查中獲得一等獎(jiǎng)等榮譽(yù)。
用AI迭代質(zhì)控系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)病歷全量管理
溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2014年自主研發(fā)了電子病歷質(zhì)量管理系統(tǒng)，主要采取抽樣檢查的方式對(duì)終末病案進(jìn)行人工檢查、人工評(píng)分，但覆蓋病歷僅占2.4%，且存在人工抽查耗時(shí)、評(píng)分主觀偏差、病歷無法全量覆蓋等問題，質(zhì)控范圍也僅限于完整性和及時(shí)性。為此，醫(yī)院基于自解析電子病歷系統(tǒng)、臨床數(shù)據(jù)中心、病歷質(zhì)量管理流程，圍繞國家電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、DRGs付費(fèi)政策，基于人工智能技術(shù)構(gòu)建了智能病歷質(zhì)控系統(tǒng)和全程病歷質(zhì)控管理體系，通過AI質(zhì)控引擎實(shí)現(xiàn)病歷全量質(zhì)控，并在文書書寫提醒、科室環(huán)節(jié)質(zhì)控、終末質(zhì)控等各環(huán)節(jié)自動(dòng)查找缺陷，通過人工核查、申訴駁回、數(shù)據(jù)分析改進(jìn)完成病歷質(zhì)量全流程閉環(huán)管理。應(yīng)用系統(tǒng)后，醫(yī)院病歷質(zhì)量改善效果明顯，甲級(jí)病歷率兩個(gè)月即提升至100%，病案首頁合格率提升了3.38%，完整率提升15.05%。缺陷病案占比整體呈下降趨勢(shì)，特別是病案首頁手術(shù)名稱與手術(shù)記錄不一致缺陷從12.37%降至0.1%。
針對(duì)關(guān)鍵指標(biāo)建設(shè)個(gè)性化內(nèi)涵質(zhì)控規(guī)則庫
淄博市中心醫(yī)院通過引入基于人工智能技術(shù)的病歷質(zhì)控系統(tǒng)，構(gòu)建了從運(yùn)行病歷到終末病歷，覆蓋醫(yī)生自查、科室質(zhì)管員質(zhì)控、院級(jí)質(zhì)控部門核查的病歷全過程質(zhì)控管理模式。該系統(tǒng)在醫(yī)生書寫病歷時(shí)實(shí)時(shí)定位病歷缺陷，提醒醫(yī)生及時(shí)進(jìn)行修改；輔助質(zhì)控部門對(duì)全量病歷進(jìn)行抽檢，并將疑似有問題的病歷駁回修改；輔助病案管理部門自動(dòng)校驗(yàn)病案首頁編碼問題等。基于AI系統(tǒng)在多個(gè)環(huán)節(jié)多個(gè)場(chǎng)景的應(yīng)用，醫(yī)院的多個(gè)病歷質(zhì)控監(jiān)測(cè)指標(biāo)達(dá)到90%以上，并通過制作病案質(zhì)量月報(bào)和年報(bào)、設(shè)立獎(jiǎng)懲機(jī)制等，在院內(nèi)形成了獨(dú)特的病歷質(zhì)控文化。醫(yī)院憑借高質(zhì)量病歷質(zhì)控經(jīng)驗(yàn)連續(xù)3年獲得中國醫(yī)院管理獎(jiǎng)的區(qū)域優(yōu)秀獎(jiǎng)和全國優(yōu)秀獎(jiǎng)，以及2022年公立醫(yī)院績效考核實(shí)踐案例評(píng)選“醫(yī)療質(zhì)量”單元卓越實(shí)踐獎(jiǎng)等多個(gè)獎(jiǎng)項(xiàng)。
基于AI的病歷質(zhì)控打造質(zhì)量管理閉環(huán)
為解決傳統(tǒng)人工質(zhì)控方式存在的質(zhì)控任務(wù)繁重、質(zhì)控專家緊缺、質(zhì)控滯后性等問題，武漢大學(xué)人民醫(yī)院2023年在全院上線了基于人工智能技術(shù)的病歷病案質(zhì)控系統(tǒng)，將基于人工的院、科兩級(jí)病歷審核工作遷移到線上，審核流程更加流暢、高效。醫(yī)院根據(jù)實(shí)際需求開啟了116條病歷質(zhì)控規(guī)則，包括“病歷書寫即寫即查”“關(guān)鍵診療行為閉環(huán)管理”等維度。在此基礎(chǔ)上，AI系統(tǒng)通過自動(dòng)識(shí)別、事前提醒等方式實(shí)時(shí)提醒臨床及時(shí)發(fā)現(xiàn)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的缺陷，變終末質(zhì)控為事前、事中監(jiān)控。在該系統(tǒng)的協(xié)助下，醫(yī)生對(duì)病歷問題的修正率整體呈上升趨勢(shì)，僅用2個(gè)月，醫(yī)院病歷問題修正率就超過70%，極大提高了病歷質(zhì)控效率。
參考資料：
1. 基于人工智能的CDSS系統(tǒng)實(shí)時(shí)電子病歷質(zhì)量控制,賈茜,李小瑩,劉春玲,等.中國病案》.2022,23(12):12-142. 基于人工智能的全程病歷質(zhì)控系統(tǒng)的構(gòu)建與應(yīng)用,張瑜,吳青松,胡和,等.中國數(shù)字醫(yī)學(xué).2022,17(10):83-873. 基于SOP理念革新病案管理,提前實(shí)現(xiàn)病歷質(zhì)量提升目標(biāo).段聰哲.CDSreport.2023.11.304. 武漢大學(xué)人民醫(yī)院:基于AI的病歷質(zhì)控打造質(zhì)量管理閉環(huán).王惠.CDSreport.2023.11.2
